HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

Docente

Leonel Revilla Cruz

Curso:

Métodos y técnicas psicoterapéuticas

Integrante:

Rosado Choque Yetulio Rodolfo

Arequipa - Perú

Año 2023
 EXAMEN MENTAL

Datos personales:

● DATOS DE FILIACIÓN.

● Nombre y Apellido : B.C.R.B

● Fecha de entrevista : 11/09/2023
● Lugar de nacimiento : Arequipa
● Fecha : 04/04/1996
● Edad : 27 años
● Sexo : Maculino
● Lugar de procedencia : Arequipa
● Dirección actual : Av. Viña del mar 187
● Lugar que ocupa en la familia : Hijo mayor, 1 hermano menor
● Estado Civil : Comprometido
● Grado de instrucción : Técnico superior
● Ocupación : Supervisor, instrumentista
● Religión : católico
● Con quién vive : con tu pareja
Motivo de consulta

Paciente B.C.R.B acude a consulta refiriendo” estoy consumiendo alcohol, cigarrillos

casi en exceso y no puedo parar, lo cual ha afectado mi vida, y en mi trabajo temo
que en algún momento pueda haber un examen médico aleatorio”.

I. PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD

El paciente con iniciales B.C.R.B, de 27 años, de contextura algo gruesa, tez trigueña,
ojos marrones oscuros, cabello lacio negro, se observa bien aseado, presenta una
actitud inquieta y ansiosa.

Con respecto a su atuendo, se presenta con un pantalón jean azul oscuro, una
sudadera de color gris y un gorro, no muestra desaliño en su apariencia, el paciente
se muestró angustiado y preocupado durante la consulta, expresando frustración y
ansiedad, se mostró dispuesto a participar en el examen, sin embargo el paciente
muestra cierta resistencia al abordar ciertos temas relacionados con su consumo de
alcohol.

Mantiene las manos inquietas durante la consulta, así mismo se le dificulta mantener
la mirada en un solo lugar, mueve continuamente el pie derecho durante la consulta.
II. CONCIENCIA Y ATENCIÓN

El paciente se encuentra correctamente orientado en cuanto al tiempo y espacio

durante la consulta, así mismo responde con coherencia las preguntas que se le
realiza, mantiene conciencia de la fecha, el día de la semana, la hora y la secuencia
temporal de los eventos que narra, repite en varias ocasiones el estrés que presenta
y cómo afecta su atención en diversas situaciones. Así mismo la orientación del
paciente se mantiene ya que tiene conciencia del entorno físico y sabe dónde se
encuentra. El paciente mantiene la orientación en tiempo y espacio siendo un
indicador de un estado de conciencia adecuado y de una función cognitiva normal.
Sin embargo, la orientación puede fluctuar en diferentes momentos o situaciones, y
es solo una parte de la evaluación de la función cognitiva global.

III. CURSO DE LENGUAJE (PENSAMIENTO

El paciente habla de manera rápida y fluida, mostrando una alta productividad

verbal, mantiene una relación coherente entre su discurso y los temas abordados en
la consulta. Así mismo muestra asociaciones verbales adecuadas y coherentes en su
discurso, adicional a ello no presenta dificultad para mantener una línea lógica en
su discurso comprensivo, el paciente muestra una habilidad notable para hablar de
manera rápida y fluida, demostrando una alta productividad verbal. Además,
mantiene una coherencia adecuada entre su discurso y los temas abordados
durante la consulta. Asimismo, se observan asociaciones verbales apropiadas y
coherentes en su discurso, sin presentar dificultades para mantener una línea lógica
en su comprensión.La capacidad del paciente para mantener la coherencia de sus
ideas, ajustándose de manera precisa a las preguntas planteadas, revela un dominio
lingüístico y una comprensión profunda de los temas discutidos. Su habilidad para
expresarse de forma clara y fluida sienta las bases para una comunicación efectiva
durante la consulta. Durante la evaluación se hizo notoria la ausencia de bloqueos o
interrupciones en su habla, así como la falta de perseveración en su discurso,
refuerzan aún más la fluidez y la facilidad con la que se expresa, no existen
dificultades significativas en su capacidad para comunicarse verbalmente.

IV. ESTADO – MISCELANEA

Durante la evaluación, se pudo observar que el estado de ánimo del paciente era
predominantemente apático, manifestando síntomas de decaimiento, ansiedad y
estrés. Además, mencionó tener dificultades para conciliar el sueño, experimentando
agotamiento incluso después de descansar adecuadamente, y episodios de
irritabilidad. El paciente reveló que desconoce sus propios estados de ánimo debido
al constante estrés al que está sometido, encontrando calma en el consumo de
tabaco, pero sintiendo culpa cuando intenta dejarlo, ya que no encuentra otra
forma de mantenerse activo y tranquilo en la mayoría de ocasiones.

El paciente se muestra durante la evaluación decaído, ansioso y estresado expresa

que presenta problemas del sueño, como el insomnio menciona que mantiene
dificultad para conciliar el sueño, manifiesta agotamiento frecuente después de
haber descansado adecuadamente, menciona que tiene episodios de irritabilidad,
menciona que siente calma cuando llega a fumar, así mismo agrega que cuando
deja de hacerlo tiene sentimientos de culpa, así mismo agrega que no encuentra en
la mayoría de ocasiones otra manera de mantenerse activo y en calma.

V. CONTENIDO: TEMAS DE PREOCUPACIÓN, TENDENCIAS Y ACTITUDES

DOMINANTES

El paciente expresa preocupación por su consumo problemático de alcohol,

cigarrillos y marihuana, y cómo esto ha afectado su vida cotidiana y su desempeño
laboral, menciona asimismo que siente ansiedad, en algunas ocasiones agrega que
puede relacionarse con su consumo de sustancias, agrega que el estrés que
presenta le genera dolencias físicas y problemas de sueño, adiciona que en su
trabajo actual le genera algunas preocupaciones. En cuanto a las tendencias
pesimistas, el paciente tiende a tener una visión negativa del futuro, anticipando
consecuencias negativas relacionadas con su adicción. Por otro lado, el paciente se
culpa a sí mismo por su consumo de drogas y muestra una baja autoestima, hacia su
persona mencionando que no se importa a sí mismo en determinadas circunstancias.
Dentro de las tendencia nihilista, se observa que el paciente muestra una actitud
nihilista, cuestionando el sentido de su vida, en determinados momentos en los cuales
se muestra pesimista y piensa que la vida carece de sentido o el propósito de su
vida no se encuentra tan guiado como lo consideraba hasta antes de consumir
desmesuradamente marihuana, debido a las dificultades derivadas de su adicción,
el paciente presenta pensamientos relacionados con el temor de ser despedido
debido a los exámenes médicos en su trabajo, en donde teme a que salgan positivos
los resultados y sea despedido. ideas como: “si pierdo mi trabajo será por mi culpa y
no quisiera darle esas decepciones a mis padres”.

VI. MEMORIA, CAPACIDAD INTELECTUAL

En cuanto al aspecto de su memoria remota - reciente. El paciente muestra una

capacidad acorde a la realidad así mismo, para recordar eventos pasados de su
vida de manera precisa, además con relación al cálculo, el paciente es capaz de
realizar operaciones matemáticas básicas y complejas por el entorno de desarrollo y
actividades que realiza, así mismo no presenta alteraciones en el procesamiento de
la información, viéndose poder aplicar conceptos matemáticos. Con respecto a la
desorganización y confusión se observa que no hay interferencia al momento de
comprender de los conceptos matemáticos, el seguimiento de pasos y reglas
específicas ni generar errores en los cálculos.

VII. PERCEPCIÓN

El paciente no refiere alteraciones en la forma en que percibe los estímulos

sensoriales. No menciona experiencias de alucinaciones o ilusiones, describe su
entorno de manera acorde a la realidad y no presenta cambios o distorsiones
significativas en la forma en que percibe el mundo que le rodea, porque muestra una
percepción realista de su propia imagen y características, sin experimentar cambios
perceptuales o distorsiones en su identidad personal.
VIII. COMPRENSIÓN DE LA CONFORMIDAD O PROSPECCIÓN, GRADO DE
INCAPACIDAD

El paciente muestra comprensión de las instrucciones proporcionadas y coopera

adecuadamente durante el examen. Para la evaluación de la perspectiva y la
conciencia de la propia situación, el paciente es consciente de la gravedad de sus
problemas y de la necesidad de tratamiento. Es capaz de evaluar con precisión las
consecuencias negativas de su consumo problemático de drogas en su vida
cotidiana y su desempeño laboral.

IX CONCLUSIÓN - RESUMEN

Durante la evaluación, se observó que el paciente presentaba una actitud decaída

y ansiosa, manifestando preocupación por las consecuencias que su adicción podría
tener en su vida y en su desempeño laboral, ya que temía dar positivo en los
exámenes médicos y ser despedido. Con respecto a su apariencia física, el paciente
mostraba una contextura delgada, tez trigueña, ojos marrones oscuros y cabello
lacio negro, presentándose adecuadamente aseado. Durante la consulta, se
percibió su angustia y preocupación, expresando frustración y ansiedad. Aunque
demostró disposición para participar en el examen, se observó cierta resistencia al
abordar temas relacionados con su consumo de drogas.

En relación a su atención y conciencia, el paciente se encontraba correctamente

orientado en tiempo, espacio y persona, respondiendo de manera coherente a las
preguntas formuladas. Mantuvo conciencia de la fecha, el día de la semana, la hora
y la secuencia temporal de los eventos que narró. También demostró orientación en
su entorno físico y conocimiento de su ubicación durante la consulta, a si mismo su
lenguaje y pensamiento, el paciente mostró una habilidad notable para hablar de
manera rápida y fluida, con una alta productividad verbal. Su discurso fue coherente
y adecuado a los temas abordados en la consulta, sin dificultades para mantener
una línea lógica en su comprensión. Además, no se observaron bloqueos,
interrupciones o perseveraciones en su habla.

En cuanto a su estado emocional, el paciente manifestó un estado de ánimo

predominantemente apático, evidenciando síntomas de decaimiento, ansiedad y
estrés. Además, mencionó dificultades para conciliar el sueño, experimentando
agotamiento incluso después de haber descansado adecuadamente, y episodios
de irritabilidad. El paciente admitió no tener pleno conocimiento de sus estados de
ánimo debido al estrés constante al que está sometido, encontrando calma en el
consumo de tabaco, aunque sintiendo sentimientos de culpa cuando intenta
dejarlo.

En base a la evaluación realizada, se observan problemas significativos en el

consumo de alcohol, cigarrillos y marihuana, los cuales han afectado la vida
cotidiana, el desempeño laboral y las relaciones personales del paciente. Además,
se presentan síntomas de ansiedad, estrés, dolencias físicas y problemas de sueño,
que podrían estar relacionados con su consumo de sustancias. Se observa un estado
de ánimo predominante afectado por estas circunstancias. Asimismo, se han
identificado tendencias de preocupación, autodepreciación y despersonalización.
La memoria y la capacidad intelectual requerirían una evaluación más detallada. La
evaluación de la percepción debe realizarse para detectar posibles alteraciones
sensoriales. La comprensión de la necesidad de tratamiento y el grado de
conciencia de la situación son aspectos que también deben ser considerados.

HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

I.DATOS PERSONALES

● DATOS DE FILIACIÓN.

● Nombre y Apellido : B.C.R.B

● Fecha de entrevista : 11/09/2023
● Lugar de nacimiento : Arequipa
● Fecha : 04/04/1996
● Edad : 24 años
● Sexo : Maculino
● Lugar de procedencia : Arequipa
● Dirección actual : Av. Viña del mar 187
● Lugar que ocupa en la familia : Hijo mayor, 1 hermano menor
● Estado Civil : Comprometido
● Grado de instrucción : Técnico superior
● Ocupación : Supervisor
● Religión : Católico
● Con quién vive : Con Su pareja
 ANAMNESIS

II. Motivo de la consulta:

Paciente B.C.R.B, acude a consulta refiriendo” estoy consumiendo

alcohol, cigarrillos en exceso y no puedo parar, lo cual ha afectado mi
vida, y en mi trabajo están aleatoriamente sacando a compañeros del
trabajo para realizarles el respectivo examen médico y eso me tiene
ansioso e intranquilo”.

De esta manera el examinado debido al consumo alcohol y cigarrillos,

está afectando su vida cotidiana y su desempeño laboral, refiere
ansiedad, estrés, dolencias físicas y problemas de sueño, que pueden
estar relacionados con su consumo de sustancias, indica que su
consumo problemático inicia aproximadamente hace 2 años,
comenzó a consumir desmesuradamente el alcohol y cigarrillos, a raíz
de haber asistido a su centro laboral ebrio, donde fue despedido a raíz
de ello fue pensando en las posibles consecuencias que tendría tanto
como el hecho de perder el derecho de haber estudiado en un instituto
x, y siendo sancionado sin poder obtener su título profesional como
técnico durante 2 años y medio, también menciona que en ese
entonces también decidió terminar su relación que era de alrededor
de 3 años, sumado a ello la pérdida de su abuela por parte de su madre
quien era uno de los pilares del paciente, aquí es donde se elevó el
consumo descontrolado de las sustancias a mencionar, bebidas
alcohólicas y cigarrillos estas se incrementaron, luego empezó a
consumir marihuana en bajas dosis la cual también se elevó. Sin
embargo, su consumo se incrementó también por las personas con las
cuales estaba relacionado, para ello, mencionó que estuvo con varias
parejas con las cuales siempre solía tener problemas por el hecho del
consumo desmesurado de los elementos psicoactivos mencionados
hasta hace unos años, pero ahora durante su trabajo como
programador y supervisor, como una forma de lidiar con su estrés y
ansiedad laboral. Suele utilizar marihuana para mejorar su estado de
ánimo. Pero recientemente, ha notado que su consumo de drogas ha
afectado su desempeño laboral y ha causado problemas en sus
relaciones personales a nivel social, personal y laboral.

III. Historia

1. SITUACIONES PRESENTES:

El examinado menciona que para él un día rutinario es despertar

alrededor de las 4:30 am y tomar una ducha rápida antes de tomar su
desayuno, generalmente consiste en un café y un par de panes.
Comenta que luego se dirige al trabajo donde actualmente tiene el
cargo de supervisor, por lo cual suele pasar la mayor parte del día
sentado frente a una computadora. El examinado relata que, durante
el almuerzo, suele ir a un restaurante cercano o llevar su almuerzo
preparado de casa y que después de trabajar, se dirige directamente
a su casa, donde se dispone a comer la cena y pasando así la mayor
parte de la noche consumiendo bebidas alcohólicas o fumando
diversas sustancias. Expresa que a menudo se acuesta tarde, alrededor
de la medianoche o dos de la madrugada. Durante los fines de
semana, comenta que tiende a dormir hasta tarde, a menudo hasta el
mediodía manifiesta: “estoy muy cansado y no tengo fuerzas” comenta
que luego pasa el día realizando actividades de ocio, como salir con
amigos a reuniones. Las cuales actualmente no disfruta. Expresa solo
disfrutar de estar bajo efectos de algún elemento psicoactivo en
determinados momentos.

En cuanto a la relación familiar que mantiene el paciente comenta que

pasa poco tiempo con su familia desde que le ascendieron el puesto y
se volvió supervisor, se mantiene en constante contacto con su madre
en diversas ocasiones por su estado mental, expresa que con su padre
la relación es fría y distante, lo mismo con su hermano, al cual no le
dirige mucho la palabra agrega: “solo se la pasa criticándome”. El
examinado manifiesta sentirse a veces desesperanzado sobre la
relación de su familia con él, así mismo comenta: “me gustaría llevarme
mejor con mi hermano”, expresa que la situación con su familia ha
estado afectando con más frecuencia su día a día, así mismo agrega:
“la relación con mi novia es estable pero siento que no le doy toda mi
atención”, menciona que últimamente ha notado una disminución en
su rendimiento laboral en las últimas semanas debido los pensamientos
constantes de que no podrá mejorar su relación con su familia y su novia
agrega que esto le genera problemas de sueño y dolencias físicas.
Relata que ha estado faltando a algunos días de trabajo debido a su
ansiedad y estrés laboral, comenta que “me siento incompetente con
el puesto que me dieron”, el paciente manifiesta pensamientos
repetitivos de no lograr lo que se propone. El examinado se percató de
que ha pasado más tiempo sin sus amigos en los últimos meses debido
al consumo de drogas y acompañado de inmiscuido en distracciones
aisladas en su hogar como mirar series, programas etc.

El paciente menciona que durante el tratamiento que ha recibido,

experimentó varios cambios en su vida cotidiana, informa que tomó
una licencia temporal debido a su problema de abuso de sustancias,
así mismo el paciente informa que está decisión ha afectado su
situación financiera y ha tenido que hacer ajustes en su estilo de vida,
expresa que pudo manejarlo establemente con su novia, comenta que
 en consecuencia, ha reducido drásticamente su consumo de drogas y
ha buscado actividades más saludables para ocupar su tiempo libre,
como el ejercicio y la meditación. Manifiesta el paciente que intentará
reconectar con amigos y familiares que había descuidado en el
pasado debido al consumo excesivo el examinado expresa: “quiero
intentarlo otra vez, empezando por mi hermano…”, agrega: “siento que
tengo cosas en común con él”.

2. AMBIENTE (Orientación familiar)

El usuario menciona que su familia consiste en ambos padres y un

hermano mayor, actualmente solo convive con ambos padres. El padre
del paciente también ha tenido problemas de consumo de drogas en
el pasado lo cual no fue tratado, tiene 62 años, refiere: “antes tenía
muchos problemas, pero ha bajado…” agrega: “ya lo veo mejor”. En
cuanto a la madre el paciente expresa que ha experimentado
depresión en el pasado, debido a la pérdida de su madre, siendo
tratada con terapia, actualmente tiene 59 años, el paciente menciona
que: “siempre he sido muy pegado a ella desde niño…” y menciona
que “me afecta mucho que esté triste”.

Se le preguntó al paciente sobre el matrimonio de sus padres, menciona

que llevan casados 35 años, la relación que mantienen en la actualidad
es conflictiva, siendo así en repetidas ocasiones, no hay antecedentes
de agresión física, expresa: “siempre fue así desde niño”. Manifiesta que
le tenía mucho miedo a su padre, que a veces se ponía “muy
exacerbado”. Con respecto al hermano del paciente, refiere que no
tiene antecedentes de problemas de salud mental o adicciones, tiene
27 años, mantiene una relación distante con su hermano mayor,
presenta una personalidad contraria a la de su hermano mayor, siendo
jovial y animoso.

Con respecto al ambiente familiar se considera al paciente se le

considera como conflictivo, siendo notorio a lo largo de los años en el
paciente que ha estado presentando problemas de ansiedad y siendo
notorio al momento de abstinencia, menciona el paciente que el dejar
de consumir por la exigencia de su trabajo fue complicado, expresa a
mismo que su conducta que vuelve impulsiva, manifiesta que en
ocasiones se mantiene absorto, extremadamente ansioso y en sus
pensamientos la necesidad de consumir alcohol, cigarrillos, marihuana.

El paciente comenta que las fricciones en su familia se mostraron en la

adolescencia más que todo con su hermano mayor, expresa que
 siempre trató de cuidarlo en cuanto a sus juntas las cual no consideraba
buena para él, releva el paciente que lo hacía sentir como de poca
confianza, expresa “me sentía débil, yo podía cuidarme solo…”,
expresa el paciente que en cuanto a las parejas del paciente, comenzó
cuando se separó de su primera pareja, agrega el paciente que: “mis
padres decían que ella era buena, les caía bien y era de buena
familia”, agrega: “terminamos porque yo sentía que no podía darle lo
que ella merecía, duramos 2 años…”, expresa: “mis padres siempre la
recuerdan cada que pueden, hasta hace un tiempo”. El paciente
expresa que su actual novia no sabe de los comentarios de sus padres
de su anterior relación, pero mantiene una relación cordial con ellos.

3. PRIMEROS RECUERDOS

El paciente refiere que el primer recuerdo importante que tiene fue

cuando se perdió en un centro comercial durante un corto período de
tiempo. Relata que se encontraba con su madre haciendo compras en
el centro de la ciudad, comenta: “me sentía distraído, recuerdo haber
visto niños jugando, y me acerqué a ellos”, en un momento de
distracción, se alejó de su madre, agrega: “recuerdo que después fui a
ver entre los pasillos de un centro comercial donde había varias joyas”,
comenta que recuerda ya no estar con su madre y sentir mucho temor
y angustia. En ese momento, comenta el examinado que sintió una
mezcla de miedo y temor, ya que era consciente de que estaba solo,
pero también estaba “curioso” por todo lo que lo rodeaba. El
examinado indica que finalmente, fue encontrado por un guardia de
seguridad y se reunió con su madre, recuerda que su madre estaba
angustiada y aliviada al mismo tiempo. Explica el paciente que desde
entonces, ha sentido una gran conexión con su madre y trataba de no
separarse de ella en lugares públicos. Expresa que el evento también le
dejó una impresión de la emoción y la adrenalina de estar solo y
explorar, aunque en una situación peligrosa.

4. NACIMIENTO Y DESARROLLO

El paciente refiere que no presentó ningún tipo de condición adversa o

situación de riesgo al momento de ser gestado por su madre, comenta
que fue concebido por mediante nacimiento natural, menciona que
tuvo un desarrollo normal, refiere que dio sus primeros pasos a los 14
meses de vida, comenta que tuvo algunos problemas de alimentación,
menciona que recuerda que para su madre era difícil hacerlo comer
ciertos alimentos, seguido de ello no tuvo más problemas alimenticios.
El examinado expresa que tuvo la costumbre de comerse las uñas y
chuparse los dedos, expresa: “recuerdo que lo hacía cuando me ponía
ansioso, mis padres discutían y yo no sabía que hacer… recuerdo que
lo hacía también en mi jardín y colegio, fue hasta la secundaria”. El
 paciente expresa que siempre tuvo heridas en las manos, así mismo
recuerda que sufrió de terrores nocturnos a una edad temprana, lo que
preocupaba a sus padres. Expresa que, con el tiempo, estos problemas
fueron disminuyendo, pero la ansiedad y nerviosismo parecían estar
siempre presentes, y estos se elevan cuando se encuentra frente a una
situación que demanda bastante atención o estar bajo presión en
momentos determinados como los de hablar frente al público o
cuando lo observan realizando una acción.

En cuanto a sus relaciones sociales el paciente, comenta que en su niñez

era muy tímido y retraído en la escuela primaria, prefiriendo pasar
tiempo en solitario o con unos pocos amigos cercanos. Sin embargo,
comenta que en la adolescencia se volvió más expansivo y sociable,
refiere aun sentía algo introvertido en ciertas situaciones. El examinado
expresa que no tenía tendencias a la pereza, robo, crueldad o engaño,
y en general, se refirió que se consideraba como un joven amable y
honesto. Sin embargo, comenta que a veces tendía a exagerar sus
historias o a contar mentiras blancas para llamar la atención.

5. SALUD

El paciente refiere que en cuanto a las enfermedades que presentó

durante su vida cotidiana refiere que no fueron de relevancia ya que
fueron gripes. tos, varicela en aspectos leves, comenta que ha sufrido
hepatitis B a los 16 años y ha experimentado varias dolencias físicas en
los últimos años, incluyendo una lesión en la columna vertebral durante
un accidente automovilístico, que le causa molestias al momento de
caminar o de andar sentado mucho tiempo, así mismo el paciente
reporta no haber experimentado otras enfermedades relevantes, el
paciente menciona que presenta temblores en las extremidades y la
fatiga muscular, así como los síntomas físicos después del consumo de
drogas, expresa: “es muy agotado sentir esto”.

El paciente informa que presenta debilidades físicas como los temblores

y la fatiga muscular, que han afectado su capacidad para realizar
actividades físicas que disfrutaba antes. Sin embargo, también ha
mencionado una mejoría en su salud mental después de buscar
tratamiento para el consumo de drogas, expresa: “a pesar de lo
cansado de mi cuerpo, me siento optimista en ocasiones”.

En cuanto a antecedentes de salud en la familia el paciente explica

que su padre ha tenido problemas de adicción en el pasado y
actualmente no ha llevado ningún tipo de tratamiento , expresa: “me
 preocupa mi padre, siento que él no tiene solución, no quiero ser como
él”, en cuanto a la madre, comenta que ha experimentado depresión
en el pasado y ha sido tratada con terapia, menciona: ”mi madre me
preocupo mucho, pero sé que ahora se siente mejor…había muchos
problemas en casa por su estado mental” agrega: “ recuerdo que me
aleje de ella por un tiempo fue cuando conocí a una chica, se volvió
mi enamorada de colegio pero terminamos a los 4 meses, recuerdo que
me sentía muy pegado a ella, me chocó que ya no estuviéramos juntos,
pero lo superé con mis amigos y probando marihuana en ese
entonces”.

El paciente comenta en cuanto a su hermano que no presentó

antecedentes de salud mental y de adicciones. En cuanto a otras
enfermedades adicionales comenta no tener conocimiento alguno.

6. EDUCACIÓN Y ENTRENAMIENTO

El paciente refiere que en el colegio en cual llevó a cabo su educación

fue un colegio de solo varones “Muñoz najar”, expresa que solía ocupar
los puestos intermedios, ni muy bajos ni muy altos comenta:” en el
colegio me fue bien no tuve problemas para aprender se me hacía
fácil”, dentro de lo normal en cuanto a su desarrollo. El paciente
expresa que sobresalía más en las materias de razonamiento verbal,
razonamiento matemático, comunicación y arte, comenta: “ recuerdo
que en la secundaria, dejé de enfocarme normalmente prefería pasar
tiempo con mis amigos, y hablar con las chicas de los salones..”, refiere
que mantuvo dificultades para mantenerse enfocado y motivado en el
colegio, así mismo agrega: “ una chica llamó mi atención, recuerdo
que intente impresionarla, … recuerdo que después me afectó mucho
que no se diera una buena relación”, el paciente menciona que le
afectó no haber logrado lo que se propuso en su primera relación, sin
embargo, agrega que a pesar de eso se lleva un buen recuerdo.

El paciente comenta que actualmente está dispuesto a recibir ayuda,

apoyarse más en las terapias y grupos de apoyo, así mismo expresa que
está muy interesado en aprender a poner en prácticas las técnicas de
manejo del estrés, ansiedad así mismo muestra un mayor interés en
conocer en más terapias alternativas. El paciente menciona: “siento
que he mejorado en la actualidad, a pesar de las recaídas que tengo
y el estrés que manejo, mi pareja me apoya bastante”, así mismo
agrega: “actualmente mi aprendizaje ha ido decayendo en varias
ocasiones, supongo que debe ser el estrés”, comenta que hace
ejercicios mentales en la actualidad para mejorar su memoria y
atención. El paciente agrega que no ha realizado entrenamientos en
mucho tiempo, comenta que el colegio tenía muchas actividades
físicas, pero las dejó de lado con el pasar del tiempo, agrega que está
 interesado en hacer más actividades para mejorar la salud de su
cuerpo.

7. RECORD DE TRABAJO

En cuanto al ámbito laboral el paciente refiere que inició realizando

prácticas para una contratista la cual trabajaba para la entidad de
Cerro Verde, comenta que buscaba ganar experiencia en el área que
se desarrolla, así mismo expresa que se quedó al pasar el tiempo con el
puesto, agrega que se le fueron incrementando las responsabilidades y
por consecuencia los niveles de estrés aumentaron así mismo no había
comunicación con su pareja y esto incrementa los problemas y estrés,
el paciente comenta: “ recuerdo que pude aprender muchas cosas,
pero me sentía explotado”, expresa que ha cambiado de trabajo en
varias ocasiones debido a diversos motivos.

Comenta el paciente que, en algunos casos, ha buscado mejores

oportunidades de empleo y salarios más altos, asimismo, agrega que,
en otros, ha renunciado debido a conflictos con sus jefes o compañeros
de trabajo, menciona que algunas veces era por sentirse insatisfecho
con las condiciones laborales. El paciente menciona, que, en una
empresa de construcción, renunció debido a que no se sentía valorado
por su trabajo, comenta: “me esforzaba demasiado, recuerdo que
hacía algunas veces horas extras, pero no me pagaban a tiempo, sentí
que no reconocían mi trabajo”, agrega: “he tomado todas mis
responsabilidades en serio, pero tambien se cuando alejarme cuando
no me valoraban”.

El paciente agrega que se enfocó en ahorrar parte de los ingresos que

tuvo, para poder lograr aprender nuevas habilidades y tener un mejor
desempeño laboral, menciona que sin embargo, en algunos trabajos
ha experimentado altos niveles de estrés y presión, menciona el
paciente que está situación ha contribuido a su consumo de drogas y
a la búsqueda de escape en ellas, menciona: “no pude manejarlo bien,
y generó más conflictos en mis relaciones y en mí mismo”, menciona
asimismo que no quiere que se repita lo mismo en su actual puesto de
trabajo, menciona que está vez quiere mantenerse estable puesto ya
que le permitirá en un futuro ascender a otros puestos de más cargo y
con más sueldo.
8. INTERESES Y RECREACIÓN

En cuanto a sus actividades recreativas el paciente indica que ha

participado en actividades humanitarias y de ayuda hacia los animales
abandonados, lo que sugiere una preocupación por el bienestar de los
demás y un deseo de contribuir positivamente a la sociedad, comenta
el paciente: “siento que puedo ayudar a los animales de la calle, siento
que puedo contribuir con los animales”. El paciente agrega que también
ha realizado donaciones para apoyar en circunstancias específicas,
siendo esto un indicador para una capacidad para ser generoso y
empático.

A sí mismo el paciente ha expresado interés en la lectura participando en

talleres de escritura y oratoria para con el fin de poder mejorar sus
habilidades de comunicación y expresión personal, el paciente
menciona: “tengo una disposición a la reflexión y quiero autoconocerme
más, aveces siento que no se quien soy”. A si mismo, explica que ha
participado en actividades de ayuda humanitaria, en donde realiza
donaciones para apoyar determinadas circunstancias,

Con respecto a los intereses del paciente, explica que le pertenece a

grupos de actividad física, comenta que le interesa mucho el jugar fútbol
de vez en cuando, suele correr pero no continuamente, así mismo
agrega que pertenecía a un grupo de autos que solamente eran de la
marca y el modelo volkswagen, así mismo expresa interés y gusto por el
golf. Expresa que tiene nuevos intereses como el mejorar sus habilidades
de comunicación y expresión personal, y participar en talleres de
escritura y oratoria. Expresa que también ha asistido a terapia para
trabajar en su autoestima y confianza en sí mismo, así como en su
capacidad para establecer relaciones saludables y significativas. Siendo
en todo caso el paciente demostrando el gran interés en su crecimiento
personal y su bienestar emocional.

9. DESARROLLO SEXUAL

En cuanto al área sexual el paciente expresa que la primera información

que recibió acerca de la sexualidad fue a través de revistas
pornográficas y videos a su vez, comenta que, con el tiempo, el paciente
desarrolló intereses sexuales variados y fantasías que iban desde
situaciones románticas hasta más atrevidas y explícitas. Asimismo,
comenta que descubrió que disfrutaba de diferentes tipos de
estimulación sexual, agrega que comenzó a experimentar con diferentes
personas prácticas en sus relaciones íntimas, el paciente menciona: “la
experiencia que obtuve me ayudó en mis relaciones y me gusto
experimentar de varias maneras” ..., el paciente menciona que ha
 experimentado la masturbación desde una edad temprana y la
considera una parte natural y saludable de su vida sexual.

En cuanto a las experiencias sexuales en el pasado, el paciente expresa

que su orientación sexual es heterosexual, así mismo menciona que ha
aprendido a comunicar sus necesidades y deseos a sus parejas en donde
siempre ha practicado relaciones sexuales seguras y responsables,
menciona: “al principio no mantenía relaciones sexuales seguras, ya con
el tiempo y por mediante información de internet he aprendido de
diversas formas de evitar algún embarazo no deseado o enfermedad”,
agrega que no tenía problemas de enfermedades sexuales, así mismo
afirma que se siente cómodo y seguro con su sexualidad y está abierto a
seguir explorando y experimentando. Sin embargo, el paciente agrega
que cuando estaba intoxicado por las drogas, no encontraba placer,
menciona que su rendimiento sexual se vio afectado varias veces,
generando en él sentimientos de impotencia e inconformidad.

10. DATOS MATERIALES Y FAMILIARES

La autoimagen que tiene el paciente de sí mismo es describiéndose

como una persona tranquila y reflexiva agrega que disfruta de la soledad
y de pasar tiempo en su propia compañía, menciona que a menudo se
siente incomprendido por los demás, lo que le lleva a retraerse y a evitar
situaciones sociales. Sin embargo, agrega que es muy leal a sus amigos
y familiares cercanos, así mismo menciona que está dispuesto a
ayudarles en cualquier momento. En cuanto a la relación con su actual
pareja, se le preguntó al paciente sobre la intención de tener hijos con
su pareja, menciona que no han hablado de tener hijos en la actualidad
o en un futuro cercano. El paciente así mismo explica que ha
experimentado algunos eventos importantes durante la relación con su
pareja, cómo la convivencia juntos, los cambios en su trabajo y algunos
problemas financieros, menciona: “los problemas económicos me
causan estrés y ansiedad, y la relación con mi novia a veces se torna
conflictiva … a veces voy a fumar porque siento que eso me relaja”.

El paciente comenta que la interacción familiar es principalmente entre

su pareja y sus amigos cercanos, la dinámica con su pareja es tomar las
decisiones de compra juntos y comenta que a veces hay problemas de
comunicación sobre las necesidades y deseos, pero que suelen
solucionarlo la mayoría de veces. A sí mismo agrega que su pareja suele
tomar un papel más activo en la toma de decisiones financieras.
Comenta que a veces reflexiona sobre cómo sería su vida si hubiera
tomado decisiones diferentes en su juventud, menciona: ”esto lo
conversé con mi pareja, ella ha sido comprensiva conmigo y me ayuda,
pero temo que este problema con las drogas haga que termine con
 ella”, menciona que generalmente está satisfecho con su relación
actual. El paciente menciona que tiene una relación cercana con su
novia y su familia así mismo menciona que no hay problemas familiares
importantes que se presenten actualmente. Sin embargo, a veces se
siente estresado por las presiones financieras y las expectativas de su
novia que le generan conflictos internos.

11. AUTO DESCRIPCIÓN

El paciente se describe como una persona tranquila y reflexiva. Disfruta

de la soledad y de pasar tiempo en su propia compañía. Menciona que
la mayoría de veces se siente incomprendido por los demás, agrega que
esto lo lleva a retraerse y a evitar situaciones sociales. El paciente se
autodescribe así mismo como muy leal a sus amigos y familiares cercanos
y está dispuesto a ayudarles en cualquier momento. A sí mismo el
paciente se considera una persona creativa y con una mente curiosa
menciona que le gusta aprender cosas nuevas y experimentar en
diferentes áreas de su vida. A si mismo el paciente adiciona que se
considera muy inteligente y tiene una mente analítica, agrega: ”soy
capaz de pensar críticamente y resolver problemas complejos, pero
también tiendo a sobreanalizar y preocuparme en exceso, esto me
causa a menudo ansiedad y estrés”. Menciona que se siente limitado por
su falta de confianza en sí mismo y por su tendencia a dudar de sus
habilidades y decisiones.

Con respecto a su salud mental el paciente menciona preocupación por

su salud mental y por el impacto de los problemas que puedan surgir en
sus relaciones personales y su carrera. Comenta que a menudo
experimenta dudas y ansiedad sobre sus decisiones y acciones pasadas,
menciona: “ a veces siento culpa por lo que dije, y recuerdo mucho el
pasado, cuando ya no puedo relajarme a veces me voy a salir a fumar,
trato de evitarlo pero me relaja más de lo normal”. A sí mismo el paciente
tiene preocupación por su consumo de drogas y por cómo esto afecta
su vida personal y laboral, así mismo menciona que se preocupa por su
futuro y por su capacidad para superar sus problemas actuales.

El paciente menciona que está trabajando en dejar sus hábitos de

consumo de drogas así mismo se encuentra buscando terapia para
mejorar el apoyo en este proceso. Menciona que está tratando de
hacer cambios en su estilo de vida para reducir su estrés y mejorar su
bienestar emocional, agrega que quiere superar su falta de confianza en
sí mismo y aprender a tomar decisiones de manera más segura y
efectiva, se le preguntó al paciente cómo sería su percepción si no
tuviese problemas y comenta que le gustaría viajar y explorar el mundo.
Menciona asimismo que le gustaría encontrar una carrera que le
 apasione y que le permita hacer una contribución significativa a la
sociedad, se le preguntó al paciente cuales son las personas admira
siendo a su madre por su fuerza y determinación así mismo admira a un
amigo cercano por su inteligencia y perspicacia. En cuanto a las
personas que le disgustan, al paciente no le gusta la gente que es
arrogante y egocéntrica, y que trata a los demás con desprecio y falta
de respeto.

12. ELECCIONES Y MOMENTOS DECISIVOS EN SU VIDA

Se le preguntó al paciente la elección de su carrera universitaria,

menciona que se debatió entre seguir su pasión por la electricidad o
seguir una carrera más práctica y estable. Finalmente, menciona que
decidió estudiar ingeniería para tener más oportunidades de trabajo, así
mismo comenta que tiene más oportunidades de tener una mejor carga
salarial. Menciona el paciente que cuando aceptaron su cv para la
empresa en la que trabajó por primera vez, fue un suceso que no se
esperaba por el hecho de que se requería personal con experiencia pero
lo aceptaron por su desempeño. A sí mismo menciona que un momento
decisivo en su trabajo, el paciente tuvo que decidir si seguir trabajando
en un ambiente tóxico y poco saludable para él o buscar otras opciones,
menciona que decidió renunciar a su trabajo y buscar algo más en línea
con sus valores y necesidades personales.

El paciente menciona así mismo un éxito importante en la vida del

paciente fue cuando decidió buscar ayuda profesional para tratar su
consumo de drogas y trabajó arduamente para superarla, así mismo
agrega que un fracaso significativo fue cuando se negó a buscar ayuda
en un momento anterior al consumo de drogas, lo que resultó en
problemas más graves, el paciente menciona que os mayores recursos
de ayuda y apoyo del paciente en momentos de crisis han sido su familia
y amigos cercanos, así como grupos de apoyo para personas que luchan
contra la adicción. También ha encontrado útil la terapia individual y
grupal para abordar sus problemas y tomar decisiones importantes.

IV. RESUMEN

Paciente B.C.R.B acude a consulta refiriendo “estoy consumiendo alcohol,

cigarrillos en exceso y no puedo parar, lo cual ha afectado mi vida, y en mi
trabajo están escogiendo personas aleatoriamente y realizándoles el respectivo
examen médico y tengo miedo a que me elijan y me despidan del trabajo”,
debido al consumo de drogas, que está afectando su vida cotidiana y su
desempeño laboral. También refiere ansiedad, estrés, dolencias físicas y
problemas de sueño, que pueden estar relacionados con su consumo de
sustancias.
 De esta manera el examinado, indica que su consumo problemático inicia
aproximadamente hace 2 años comenzó a consumir elementos psicoactivos a
raíz de haber asistido a su centro laboral ebrio, donde fue despedido a raíz de
ello fue pensando en las posibles consecuencias que tendría tanto como el
hecho de perder el derecho de haber estudiado en un instituto x y siendo
sancionado sin poder obtener su título profesional como técnico durante 2 años
y medio, también menciona que en ese entonces también decidió terminar su
relación que era de alrededor de 3 años sumado a ello la pérdida de su abuela
por parte de su madre quien era uno de los pilares del paciente aquí es donde
se elevó el consumo descontrolado de las sustancias a mencionar, bebidas
alcohólicas y cigarrillos estas se incrementaron, luego empezó a consumir
marihuana en bajas dosis la cual también se elevó. Sin embargo, su consumo se
incrementó también por las personas con las cuales estaba relacionado, para
ello, mencionó que estuvo con varias parejas con las cuales siempre solía tener
problemas por el hecho del consumo desmesurado de los elementos
psicoactivos mencionados hasta hace unos años, pero ahora durante su trabajo
como programador y supervisor, como una forma de lidiar con su estrés y
ansiedad laboral. Suele utilizar marihuana para mejorar su estado de ánimo. Pero
recientemente, ha notado que su consumo de drogas ha afectado su
desempeño laboral y ha causado problemas en sus relaciones personales a nivel
social, personal y laboral.

INFORME PSICOMÉTRICO

1. DATOS DE FILIACIÓN.

● Nombre y Apellido : B.C.R.B

● Fecha de entrevista : 14/05/2023
● Lugar de nacimiento : Arequipa
● Fecha : 04/04/1996
● Edad : 27 años
● Sexo : Maculino
● Lugar de procedencia : Arequipa
● Dirección actual : Av. Viña del mar 187
● Lugar que ocupa en la familia : Hijo mayor, 1 hermano menor
● Estado Civil : Comprometido
● Grado de instrucción : Técnico superior
● Ocupación : Supervisor
● Religión : Católico
● Con quién vive : Con sus padres
2. MOTIVO DE LA CONSULTA.

Paciente B.C.R.B acude a consulta refiriendo” yo estoy consumiendo alcohol,

cigarrillos en exceso y no puedo parar, lo cual ha afectado mi vida, y en mi trabajo
están eligiendo a compañeros aleatoriamente a quienes les hacen el respectivo
examen médico y temo salir positivo y que me despidan otra vez.

3. PRUEBA PSICOMÉTRICO UTILIZADOS.

● Observación Psicológica
● Entrevista Psicológica
● Pruebas psicometricas
○ Escala autoaplicada de Depresión Zung
○ Escala autoaplicada de Ansiedad Zung
○ Escala de Estrés Laboral OIT – OMS
○ Inventario Clínico Multiaxial de Millon III
○ Test de la figura humana de Karen Machover

4. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE CADA UNO DE LAS

PRUEBAS APLICADAS.

1. Escala autoaplicada de Depresión Zung

PUNTAJE ÍNDICE
TOTAL EAMD DIAGNÓSTICO EAMD

50 63 Depresión Situacional

El puntaje de 50 en la Escala de Depresión Situacional sugiere la presencia de

una depresión situacional moderada en el paciente. Esto indica que ha
experimentado una serie de eventos estresantes o situaciones difíciles en su vida
que han contribuido a su estado depresivo actual.

2. Escala autoaplicada de Ansiedad Zung

PUNTAJE ÍNDICE
TOTAL EAA DIAGNÓSTICO EAA

43 54 Ansiedad Marcada

El puntaje de 43 en la Escala de Ansiedad Marcada de Zung en el informe

psicométrico indica la presencia de una ansiedad marcada en el individuo
evaluado. Este resultado sugiere que la persona experimenta niveles
significativos de ansiedad, lo cual puede tener un impacto negativo en su
bienestar emocional y funcionamiento diario.
 3. Escala de Estrés Laboral OIT – OMS

Escala Área Puntaje

C Clima organizacional 22

E Estructura organizacional 20

O Territorio organizacional 12

T Tecnología 13

I Influencia del líder 14

F Falta de cohesión 21

R Respaldo del grupo 14

116

El puntaje de 116 indica que el individuo presenta un nivel intermedio de estrés

laboral, lo cual puede tener un impacto negativo en su bienestar emocional y físico.
Es importante abordar y gestionar adecuadamente el estrés laboral para prevenir
posibles consecuencias negativas para la salud, tanto física como mental.

4. Inventario Clínico Multiaxial de Millon III

Patrones clínicos de personalidad Bruto BR

1 Esquizoide 4 34
2A Evitativo 3 23
2B Depresivo 0 0
3 Dependiente 1 6
4 Histriónico 7 32
5 Narcisita 7 36
6A Antisocial 9 67
6B Agresivo-sádico 9 61
7 Compulsivo 9 33
8A Negativista (pasivo-agresivo) 4 22
 Patrones clínicos de personalidad Bruto BR

1 Esquizoide 4 34
2A Evitativo 3 23
2B Depresivo 0 0
3 Dependiente 1 6
8B Autodestructiva 0 0
Patología severa de personalidad Bruto BR

S Esquizotípica 1 12
C Límite 4 27
P Paranoide 3 36
Síndromes clínicos Bruto BR

Trastornos de Ansiedad 2 17
H Trastorno Somatoformo 1 9
N Trastorno Bipolar 6 60
D Trastorno Distímico 2 15
B Dependencia del alcohol 7 72
T Dependencia de sustancias 9 71
R Trastorno estrés postraumático 0 0
Síndromes clínicos graves Bruto BR

SS Desorden del pensamiento 2 13

CC Depresión mayor 2 15
PP Desorden delusional 2 63
Escalas Modificadores Bruto BR

X Sinceridad 51 51
Y Deseabilidad Social 8 40
Z Devaluación 4 35
V Validez 0 0

Se observan patrones clínicos en cuanto a la patología severa de personalidad, se

observan puntajes altos en Dependencia del alcohol, Estos resultados indican la
presencia de dificultades significativas en la regulación emocional, así como
comportamientos impulsivos y problemas en la percepción de las intenciones de los
demás. Estos patrones pueden contribuir a conflictos interpersonales, inestabilidad
emocional y dificultades en la toma de decisiones.

Dependencia de sustancias señalan la presencia de trastornos relacionados con

fluctuaciones extremas del estado de ánimo y el uso problemático de sustancias.
Estos resultados sugieren la necesidad de una evaluación más profunda para
determinar el grado de interferencia funcional y el impacto en la vida diaria del
paciente.

Además, el puntaje alto en el síndrome clínico grave Desorden delusional indica la

presencia de creencias delirantes o ideas falsas persistentes. Esto puede afectar la
percepción de la realidad del paciente y su capacidad para interactuar con el
entorno de manera adaptativa.
6. Test de la figura humana de Karen Machover

El paciente está consciente del proceso de evaluación y lúcido en tiempo, espacio.

Presenta buena adaptación social e interés en las demás personas, aunque puede
mostrarse impaciente, tiene buena orientación y ubicación, pero muestra poca
capacidad de orientación y discriminación en algunos casos, así mismo, existe
ansiedad moderada, inseguridad, vaguedad y pasividad en su comportamiento.
Muestra flexibilidad y buena adaptación hacia el medio ambiente, pero también
inseguridad, timidez y sentimientos de incapacidad. Busca aprobación y afecto de
manera inapropiada en ocasiones. Tiene deseos de comunicación activa y un
impulso hacia los demás y hacia la ejecución, pero también puede tener un
contacto social inadecuado y mostrar poco interés en el mundo exterior, hay una
preocupación por las apariencias y guardar las formas sociales, así como un
predominio de la intelectualidad e imaginación, existe seguridad persistente, buena
valoración y energía interna, pero también vanidad y pedantería, posiblemente
acompañadas de cefaleas de tensión. Hay una búsqueda de madurez intelectual y
una lucha interior por ser más fuerte y enérgico socialmente, aunque en realidad no
se logre.

5. CONCLUSIÓN – RESUMEN.

El paciente muestra una serie de características y rasgos en su personalidad y

comportamiento. Por un lado, se observa que el paciente presenta buena
adaptación social e interés en las demás personas. Sin embargo, también se
manifiesta impaciencia en ocasiones y una capacidad limitada para orientarse y
discriminar en ciertos casos, así mismo en términos emocionales, el paciente muestra
ansiedad moderada, inseguridad, vaguedad y pasividad en su comportamiento.
Estos rasgos pueden indicar una dificultad para lidiar con situaciones estresantes y
una menor confianza en sí mismo. Asimismo, se observa una combinación de
flexibilidad y buena adaptación al entorno, pero también inseguridad, timidez y
sentimientos de incapacidad de lidiar con el consumo de sustancias. Esto puede
reflejar una falta de confianza en las propias habilidades y una tendencia a dudar
de sí mismo, por otro lado en cuanto a las relaciones interpersonales, el paciente
busca aprobación y afecto de manera inapropiada en ocasiones, lo que puede
indicar una necesidad excesiva de validación externa. También se muestra un deseo
de comunicación activa y un impulso hacia los demás y hacia la ejecución. Sin
embargo, al mismo tiempo, puede haber un contacto social inadecuado y un interés
limitado en el mundo exterior, con respecto al puntaje alto en el test de estrés laboral,
se observa que el paciente presenta un nivel intermedio de estrés relacionado con
su trabajo. Este nivel de estrés puede tener un impacto negativo tanto en su bienestar
emocional como físico. El estrés laboral puede estar relacionado con una carga de
trabajo excesiva, presión para cumplir metas, falta de control sobre las tareas y
conflictos en el entorno laboral.

Adicional a ello en términos de la autoimagen y el sentido de identidad, se observa

una preocupación por las apariencias y por mantener las formas sociales. Siendo
indicador de una necesidad de ser aceptado y de encajar en las normas sociales
establecidas. Además, se evidencia un predominio de la intelectualidad e
imaginación, lo que sugiere una mente creativa y curiosa. Sin embargo, se observan
algunos episodios de cefaleas de tensión, causadas por el estrés laboral, tensión por
el trabajo, así mismo esfuerzo físico. En términos generales el paciente muestra una
búsqueda de madurez intelectual y una lucha interior por ser más fuerte y enérgico
socialmente. Sin embargo, es posible que esta lucha interna no se refleje de manera
efectiva en su comportamiento por el exceso de consumo de diversas sustancias
psicoactivas.

INFORME PSICOLÓGICO

I. DATOS DE FILIACIÓN.

Nombre y Apellido : B.C.R.B

Fecha de entrevista : 11/09/2023

Lugar de nacimiento : Arequipa

Fecha : 04/09/1996

Edad : 27 años

Sexo : Maculino

Lugar de procedencia : Arequipa

Dirección actual : Av. Viña del mar 187

Lugar que ocupa en la familia : Hijo menor, 1 hermano mayor

Estado Civil : Comprometido

Grado de instrucción : Técnico superior

Ocupación : Supervisor

Religión : Católico

Con quién vive : Con su pareja

II. MOTIVO DE LA CONSULTA.

Paciente B.C.R.B, acude a consulta refiriendo” estoy consumiendo alcohol, cigarrillos

en exceso y no puedo parar, lo cual ha afectado mi vida, y en mi trabajo están
eligiendo a compañeros aleatoriamente para realizarles el examen médico y tengo
miedo que me elijan a mí y me despidan”.

III. HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN MENTAL

Paciente B.C.R.B acude a consulta refiriendo” yo estoy consumiendo alcohol,

cigarrillos exceso y no puedo parar, lo cual ha afectado mi vida, y en mi trabajo están
eligiendo a compañeros aleatoriamente para realizarles el examen médico y tengo
miedo que me elijan a mí y me despidan”, debido al consumo de drogas, que está
afectando su vida cotidiana y su desempeño laboral. También refiere ansiedad,
estrés, dolencias físicas y problemas de sueño, que pueden estar relacionados con
su consumo de sustancias.

De esta manera el examinado, indica que su consumo problemático inicia

aproximadamente hace 2 años comenzó a consumir elementos psicoactivos a raíz
de haber asistido a su centro laboral ebrio, donde fue despedido a raíz de ello fue
pensando en las posibles consecuencias que tendría tanto como el hecho de perder
el derecho de haber estudiado en un instituto x y siendo sancionado sin poder
obtener su título profesional como técnico durante 2 años y medio, también
menciona que en ese entonces también decidió terminar su relación que era de
alrededor de 3 años sumado a ello la pérdida de su abuela por parte de su madre
quien era uno de los pilares del paciente aquí es donde se elevó el consumo
descontrolado de las sustancias a mencionar, bebidas alcohólicas y cigarrillos estas
se incrementaron, luego empezó a consumir marihuana en bajas dosis la cual
también se elevó. Sin embargo, su consumo se incrementó también por las personas
con las cuales estaba relacionado, para ello, mencionó que estuvo con varias
parejas con las cuales siempre solía tener problemas por el hecho del consumo
desmesurado de los elementos psicoactivos mencionados hasta hace unos años,
pero ahora durante su trabajo como programador y supervisor, como una forma de
lidiar con su estrés y ansiedad laboral. Suele utilizar marihuana para mejorar su estado
de ánimo. Pero recientemente, ha notado que su consumo de drogas ha afectado
su desempeño laboral y ha causado problemas en sus relaciones personales a nivel
social, personal y laboral.

En base a la evaluación realizada, se observan problemas significativos en el

consumo de alcohol, cigarrillos y marihuana, los cuales han afectado la vida
cotidiana, el desempeño laboral y las relaciones personales del paciente. Además,
se presentan síntomas de ansiedad, estrés, dolencias físicas y problemas de sueño,
que podrían estar relacionados con su consumo de sustancias. Se observa un estado
de ánimo predominante afectado por estas circunstancias. Asimismo, se han
identificado tendencias de preocupación, auto depreciación y despersonalización.
La memoria y la capacidad intelectual requerirían una evaluación más detallada. La
evaluación de la percepción debe realizarse para detectar posibles alteraciones
sensoriales. La comprensión de la necesidad de tratamiento y el grado de
conciencia de la situación son aspectos que también deben ser considerados.

IV. RESULTADO DE LAS PRUEBAS APLICADAS.

El paciente muestra una serie de características y rasgos en su personalidad y

comportamiento. Por un lado, se observa que el paciente presenta buena
adaptación social e interés en las demás personas. Sin embargo, también se
manifiesta impaciencia en ocasiones y una capacidad limitada para orientarse y
discriminar en ciertos casos, así mismo en términos emocionales, el paciente muestra
ansiedad moderada, inseguridad, vaguedad y pasividad en su comportamiento.
Estos rasgos pueden indicar una dificultad para lidiar con situaciones estresantes y
una menor confianza en sí mismo. Asimismo, se observa una combinación de
flexibilidad y buena adaptación al entorno, pero también inseguridad, timidez y
sentimientos de incapacidad de lidiar con el consumo de sustancias. Esto puede
reflejar una falta de confianza en las propias habilidades y una tendencia a dudar
de sí mismo, por otro lado, en cuanto a las relaciones interpersonales, el paciente
busca aprobación y afecto de manera inapropiada en ocasiones, lo que puede
indicar una necesidad excesiva de validación externa. También se muestra un deseo
de comunicación activa y un impulso hacia los demás y hacia la ejecución. Sin
embargo, al mismo tiempo, puede haber un contacto social inadecuado y un interés
limitado en el mundo exterior, con respecto al puntaje alto en el test de estrés laboral,
se observa que el paciente presenta un nivel intermedio de estrés relacionado con
su trabajo. Este nivel de estrés puede tener un impacto negativo tanto en su bienestar
emocional como físico. El estrés laboral puede estar relacionado con una carga de
trabajo excesiva, presión para cumplir metas, falta de control sobre las tareas y
conflictos en el entorno laboral.

El paciente presenta características de adaptación social, pero también

impaciencia y dificultad para orientarse. A nivel emocional, muestra ansiedad
moderada, inseguridad y pasividad. Se observa una combinación de flexibilidad y
adaptación al entorno, pero también inseguridad y timidez relacionadas con el
consumo de sustancias. En las relaciones interpersonales, busca aprobación y afecto
de manera inapropiada. Presenta niveles intermedios de estrés laboral y
preocupación por las apariencias sociales. Se evidencia una mente creativa y
curiosa, pero también episodios de cefaleas de tensión. En general, el paciente lucha
por alcanzar la madurez intelectual y una mayor fortaleza social, pero el consumo
excesivo de sustancias puede estar obstaculizando este proceso.

Adicional a ello en términos de la autoimagen y el sentido de identidad, se observa

una preocupación por las apariencias y por mantener las formas sociales. Siendo
indicador de una necesidad de ser aceptado y de encajar en las normas sociales
establecidas. Además, se evidencia un predominio de la intelectualidad e
imaginación, lo que sugiere una mente creativa y curiosa. Sin embargo, se observan
algunos episodios de cefaleas de tensión, causadas por el estrés laboral, tensión por
el trabajo, así mismo esfuerzo físico, el paciente muestra una búsqueda de madurez
intelectual y una lucha interior por ser más fuerte y enérgico socialmente. Sin
embargo, es posible que esta lucha interna no se refleje de manera efectiva en su
comportamiento por el exceso de consumo de diversas sustancias psicoactivas.

V. DIAGNÓSTICO PSICOLÓGICO:

El diagnóstico para el paciente se establece de acuerdo a los resultados de la historia

personal y así mismo de pruebas psicométricas y proyectivas aplicadas en donde se
identificó un patrón problemático de consumo de sustancias psicoactivas que causa
dificultades significativas en la vida del evaluado. Esto indica que el paciente
presenta un patrón problemático de consumo de sustancias por lo tanto el paciente
es diagnosticado con:

Trastorno por consumo de sustancias (DSM-5: F11.9 / CIE-10: F 19.9)

Trastorno de ansiedad inducido por sustancias (DSM-5: F10.982 / CIE-10: F10.2)
Factor contextual - Historia personal de abuso de sustancias psicoactivas Z864

VI. PSICOTERAPIA

Terapia de aceptación y compromiso (ACT)

Terapia aplicada Trec - Terapia racional emotivo conductual

VII. SUGERENCIA

Participar en terapia individual: La terapia psicoterapéutica, como la terapia

cognitivo-conductual, puede ser beneficiosa para abordar los problemas de
consumo de sustancias, la ansiedad, la depresión y los desafíos emocionales.

Considerar un programa de rehabilitación: Dependiendo del nivel de adicción y su

impacto en la vida diaria, puede ser útil considerar un programa de rehabilitación o
apoyo en el tratamiento de las adicciones.

Establecer rutinas saludables: Promover un estilo de vida equilibrado, incluyendo una

alimentación saludable, ejercicio regular, descanso adecuado y técnicas de manejo
del estrés, puede ser beneficioso para el bienestar general.

VIII. PRONÓSTICO

De acuerdo a las pruebas realizadas y al análisis del estudio del caso, el paciente
cuenta con el apoyo de la familia siendo a nivel emocional y económico, así mismo
posee conciencia de su situación acerca del consumo a sustancias que presenta, y
la disposición positiva para adherirse a un tratamiento psicológico, por lo cual su
pronóstico el pronóstico puede ser reservado. Con el tiempo, el individuo puede
lograr la abstinencia y mantener una vida libre de sustancias. Sin embargo, es
importante tener en cuenta que la recuperación puede ser un proceso largo y
desafiante, con posibles recaídas en el camino.

DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO

Dicho esto, el paciente presenta una serie de síntomas y problemas que sugieren
varios posibles diagnósticos nosológicos, que podrían incluir:

Trastorno por uso de sustancias:

El paciente claramente tiene un patrón de consumo problemático de alcohol,

cigarrillos y marihuana, lo que podría indicar un trastorno por uso de sustancias. Esto
está afectando negativamente su vida cotidiana y su desempeño laboral.

Trastorno de ansiedad:

El paciente informa de ansiedad y estrés significativos, así como problemas de sueño.

Esto podría ser indicativo de un trastorno de ansiedad, como el trastorno de ansiedad
generalizada.

Trastorno del estado de ánimo:

Se menciona un estado de ánimo predominantemente afectado por las

circunstancias, lo que podría sugerir la posibilidad de un trastorno del estado de
ánimo, como la depresión.

Trastorno de adaptación:

El paciente ha experimentado múltiples eventos estresantes en su vida reciente,

como la pérdida de empleo, la ruptura de una relación y la pérdida de un ser
querido. Esto podría estar contribuyendo a su consumo problemático de sustancias
y otros síntomas emocionales.

Trastorno de estrés postraumático (TEPT):

El paciente menciona haber sido despedido de su trabajo debido a su

comportamiento bajo la influencia del alcohol, lo que podría haber sido traumático
para él. Esto podría contribuir a sus problemas actuales.
DIAGNÓSTICO PERSONOLOGICO

Impulsividad:

El paciente muestra un patrón de consumo problemático de sustancias (alcohol,

cigarrillos) que ha afectado negativamente su vida cotidiana y su desempeño
laboral. Su consumo inicial de alcohol, en particular, ocurrió en una situación
impulsiva durante su trabajo.

Dificultades en la toma de decisiones:

El paciente menciona que ha tomado decisiones impulsivas en el pasado, como

terminar una relación de varios años y asistir al trabajo ebrio, lo que indica dificultades
en la toma de decisiones racionales.

Estrés y laboral:

El paciente recurre al consumo de marihuana como una forma de lidiar con el estrés
y la ansiedad laboral, lo que sugiere una falta de habilidades de afrontamiento
adecuadas.

Auto-depreciación:

El paciente menciona tendencias de auto-depreciación, posiblemente relacionadas

con las consecuencias negativas de su consumo de sustancias y otros eventos
estresantes en su vida.

Problemas en las relaciones interpersonales:

El paciente ha tenido dificultades en sus relaciones personales, particularmente con

parejas anteriores, debido a su consumo de sustancias.

Despersonalización:

Se menciona que el paciente ha experimentado momentos de despersonalización,

lo que puede ser un síntoma de estrés y ansiedad significativos.
 PLAN PSICOTERAPÉUTICO

1. Datos generales
Nombre y Apellido : B.C.R.B
Fecha de entrevista : 11/09/2023
Lugar de nacimiento : Arequipa
Fecha : 04/04/1996
Edad : 247años
Sexo : Maculino
Lugar de procedencia : Arequipa
Dirección actual : Av. Viña del mar 123
Lugar que ocupa en la familia : Hijo menor, 1 hermano mayor
Estado Civil : Comprometido
Grado de instrucción : Técnico superior
Ocupación : Supervisor, instrumentista
Religión : católico
Con quién vive : Con su pareja

2. Diagnóstico
Trastorno por consumo de sustancias (DSM-5: F11.9 / CIE-10: F 19.9)
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias (DSM-5: F10.982 / CIE-10: F10.2)
Factor contextual - Historia personal de abuso de sustancias psicoactivas
Z864
3. Objetivos generales
● disminuir el consumo problemático de sustancias.
● Manejar y reducir los síntomas de ansiedad inducidos por sustancias.
● Mejorar las habilidades de afrontamiento y manejo del estrés.
● Identificar y abordar los factores subyacentes que contribuyen al
consumo de sustancias y la ansiedad inducida por sustancias.
● Promover cambios positivos en las relaciones personales y sociales.
● Establecer rutinas saludables y mejorar el bienestar físico.
4. Objetivos específicos
● Lograr la abstinencia y reducir el consumo problemático de
sustancias.
● Identificar los desencadenantes y situaciones de riesgo relacionados
con el consumo de sustancias y desarrollar estrategias para evitarlos o
afrontarlos de manera saludable.
● Aprender técnicas de manejo del estrés y ansiedad para reducir los
síntomas de ansiedad inducidos por sustancias.
● Explorar y abordar los factores subyacentes que contribuyen al
consumo de sustancias y ansiedad inducida por sustancias, como
traumas pasados, problemas emocionales o conflictos interpersonales.
● Mejorar las habilidades de afrontamiento y manejo del estrés para
hacer frente a los desafíos diarios sin recurrir al consumo de sustancias.
● Establecer rutinas saludables que incluyan una alimentación
equilibrada, ejercicio regular, descanso adecuado y actividades de
bienestar que promuevan la salud física y mental.
 5. Actividades psicoterapéuticas

N° Técnica Objetivo Descripción Tiempo

1 Terapia de Presentar al paciente Explicar los 60 minutos

Aceptación y los principios conceptos básicos
Compromiso (ACT) fundamentales de la de la ACT, como la
Terapia de aceptación, la
Aceptación y defusión cognitiva
Compromiso (ACT). y la claridad de
Ayudar al paciente a valores.
comprender la Realizar ejercicios
importancia de prácticos para
aceptar sus fomentar la
pensamientos y observación y
emociones sin luchar aceptación de los
contra ellos. pensamientos y
Introducir la idea de emociones del
comprometerse con paciente.
acciones que estén Identificar los
alineadas con sus valores personales
valores y metas del paciente y
personales. discutir cómo
pueden guiar sus
decisiones y
acciones.

2 Definición de Ayudar al paciente a Realizar una lista de 60 minutos

Valores identificar y definir los valores
sus valores personales del
personales. paciente.
Explorar cómo los Discutir cada valor
valores pueden guiar y su significado
las acciones y para el paciente.
decisiones del Explorar cómo los
paciente. valores pueden
influir en la toma de
decisiones y en la
búsqueda de una
vida significativa.

3 Defusión cognitiva Ayudar al paciente a Explicar el 60 minutos

 reconocer y concepto de
desidentificarse de defusión cognitiva
los pensamientos y cómo puede
negativos o ayudar al paciente
limitantes. a manejar los
Promover la pensamientos
flexibilidad cognitiva difíciles.
y reducir la influencia Realizar ejercicios
de los pensamientos prácticos de
automáticos. defusión, como
etiquetar los
pensamientos y
visualizarlos como
nubes pasando por
el cielo.
Identificar
pensamientos
automáticos
negativos y
explorar
alternativas más
realistas y útiles.

4 Compromiso y Ayudar al paciente a Comprometerse a 45 minutos

acción valiosa identificar acciones realizar una acción
concretas que estén valiosa que esté en
alineadas con sus línea con sus
valores y metas valores y metas
personales. personales.
Fomentar el Reflexionar sobre
compromiso con los obstáculos que
esas acciones y puedan surgir y
superar los buscar formas de
obstáculos que superarlos.
puedan surgir.

5 Mindfulness Introducir al paciente Explicar los 60 minutos

en prácticas de fundamentos del
atención plena para mindfulness y su
aumentar la relación con la
conciencia del aceptación y la
momento presente. claridad de valores.
Ayudar al paciente a Guiar al paciente
cultivar la en prácticas de
capacidad de atención plena,
aceptación y reducir como la
la reactividad meditación y la
emocional. focalización en los
 sentidos.
Fomentar la
observación sin
juicio de los
pensamientos y
emociones.

6 Consolidación y Revisar los avances y Repasar los 45 minutos

revisión de aprendizajes del conceptos clave
avances paciente a lo largo de la Terapia de
del proceso Aceptación y
terapéutico. Compromiso y su
Consolidar los aplicación en la
conceptos y vida del paciente.
técnicas trabajados Discutir los avances
hasta el momento. logrados y los
Identificar posibles desafíos
áreas de mejora y encontrados
establecer metas a durante el proceso
futuro. terapéutico.
Identificar áreas en
las que el paciente
aún puede trabajar
y establecer metas
a futuro.

5. Tiempo de ejecución
Las sesiones se llevarán a cabo una vez por semana, con una duración de
entre 45 y 60 minutos cada una. El plan psicoterapéutico tendrá una duración
total de 6 semanas, lo que permitirá al paciente tener un tiempo adecuado
para explorar los temas, participar en las actividades propuestas y trabajar en
su proceso de cambio y crecimiento personal.

6. Avances psicoterapéuticos
Durante el tratamiento, el paciente ha adquirido conciencia de sus patrones
de pensamiento y comportamiento relacionados con el consumo de
sustancias, lo que ha facilitado su reflexión y disposición al cambio.
Ha identificado los factores desencadenantes y las situaciones de riesgo
asociadas a su adicción, lo que le ha permitido evitarlas y tomar decisiones
más saludables.
 Ha desarrollado habilidades de afrontamiento, como técnicas de relajación,
atención plena y búsqueda de apoyo social, para manejar el estrés y la
ansiedad relacionados con su adicción.
Ha demostrado una mayor motivación para superar su adicción y se ha
comprometido activamente en el proceso terapéutico.
Ha logrado establecer y alcanzar metas realistas, fortaleciendo su confianza y
capacidad para mantenerse en el camino de la recuperación.
Ha experimentado una mejora emocional notable, manifestando una
disminución en la ansiedad, el estrés y los síntomas depresivos, lo que le ha
permitido enfrentar situaciones difíciles sin recurrir a las sustancias.

Consentimiento Informado

Estimado/a M.C.R.P

Antes de continuar con el proceso de evaluación y tratamiento, es importante que

comprendas y estés de acuerdo con los procedimientos que se llevarán a cabo. A
continuación, se presenta la información relevante sobre los tests aplicados y el caso en
cuestión. Por favor, lee detenidamente y firma al final para indicar tu consentimiento.

- Tests Aplicados:
Escala Autoaplicada de Depresión Zung: Evalúa la presencia y gravedad de los síntomas de
depresión.
Escala Autoaplicada de Ansiedad Zung: Evalúa la presencia y gravedad de los síntomas de
ansiedad.
Escala de estrés laboral OIT-OMS: Evalúa el nivel de estrés relacionado con el trabajo.
Inventario Clínico Multiaxial de Millon III: Evalúa patrones clínicos de personalidad, síndromes
clínicos y patología severa de personalidad.

- Confidencialidad:

Toda la información proporcionada y los resultados obtenidos serán tratados con la máxima
confidencialidad y sólo serán compartidos con el equipo de profesionales involucrados en tu
tratamiento, así mismo al firmar este consentimiento, confirmas que has sido informado/a
sobre los tests que serán aplicados como parte del proceso de evaluación.

Uso de los Resultados:

Los resultados de los tests serán utilizados para una evaluación integral de tu situación y
ayudarán a los profesionales a comprender mejor tus necesidades y diseñar un plan de
tratamiento adecuado.
Por favor, firma a continuación para indicar que has leído y comprendido la información
proporcionada y que das tu consentimiento para continuar con el proceso de evaluación y
tratamiento.

Firma

Anexos: