Colegio de SOLICITUD DE INCORPORACION AL Ingenieros del COLEGIO DE INGENIEROS DEL PERU Peru Slverson 1.0-21/102018 -N* de Solctud 0034:SCV-2025-14022 ‘DATOS DEL PROGEDIMIENTO DE COLEGIAGION Too de Gaepacon ‘Consejo Depatamertal ‘Numero de Regio CP ‘OFOINARIO ‘AYACUCHO DATOS GENERALES DELA PERSONA Fre Api Sopund Apetice Apelico de Cased Tne sorce VELARDE BLADMIR oo Ac Cam de Baranja Naconaiad Ema a ‘Sina ecou74 PERUANA SOLTERO MASCULNO Fadia de Naciienis_| Pee deNashioto | Deparameno de Necnioo Froid Nasirioto io de Wace 01011905 PERU ‘AYACUCHO Laman ‘Anco Nias de Tone Fi ‘ro a Toone Caer Toman Branics 6539728 18213768 'ba0y100138@oml.com ‘DATOS DE LA DIRECCION DE SU RESIDENCIA ENEL PERU Toes Via Nombre dea Vie TW Poera] pte. | Wietor | Wanzane © POBLADO LECHEMAYO pose zone Tombs de Zana Wie | PW Beck |W Eins eterenca Deparaee Frown Oa WS ‘AYACUCHO LAMAR ‘anoo DATOS AGADEMICOS DE LA PERSONA Palsy Narre dea hatin ave Oto9@ Tho Tesolin Recoral Fa ‘orev Feaie Te Resousen Tie | WR PERU UNIVERSIDAD CATOLICA LOS ANGELES DE CHMBOTE zie | orsezoescu-vuaoecn | "217" | 4208 Fecha de Eye] Fecha der Tiue TW ae Resouces SUNEDU AN TSE RTL RTA zoosaoze | 2rnataes Forma de Dene de Tae Taira oa re Nora Tae aa aT STE aa EVALUACION Y DISENO DE DEFENSA RIBERENA DEL lO ROSASPATA EN LA LOGALIDAD DE ROSASPATA, DISTRITO OE \VINCHOS, PROVINCIA DE HUAMANGA, DEPARTANENTO DE AYACUCHO - 222 Cass Eapeciaiaad ov. owe DATOS DE LA EMPRESA DONDE PRESTA SERVICIOS LA PERSONA EN EL PERU Nombre o Razin Soil BUG Mimere de Tolono {YE INGEMIEROS CONTRATISTAS SAG 20602811488 99098588 Dreion apart Fron oie /ASOCIAGION SOSE ORTIZ VERGARA MZ. LT. 22» ENACE ‘AYACUCHO HUAMANGA ‘AYACUCHO ‘DECLARACION JURADA: Eltimante Galata torment que la rloracionconsignaa en a presente decaracinyarexos es verdader. seta a prio de vrai y acakzain esiabiecdaeniaieyN’ 27444 Ley de Pocediierio Admistavo Genel les sancenesprevsas ens andes perinentes del Cbgo Penal Fecha de Recopcin a aa nets dict tsetane | Panay Sam ce Romane J Thad ier paves pap cena nn pes Sea ()Serttorao pr el Coupe de nero el Pe Cone Nara Watinnen Clerc r8 aye Pans) ans Usuario Impresién: BJORGEV Freche impresién: 2208/2000 17:14