Carta Nro.

23 - 0003665 2 de 2

Lima, 23 de Marzo del 2023

Señores
CLINICA AREQUIPA S.A.
ESQ.PUENTE GRAU Y BOLOGNES.S/N
AREQUIPA

Atn. Departamento de Facturación

Ref. DEVOLUCIÓN DE FACTURAS Y DOCUMENTOS SUSTENTATORIOS

Estimados señores:
A continuación les devolvemos las siguientes facturas y documentos sustentatorios por los motivos que se enumera:

ITEM DOCUMENTO RAZON SOCIAL DEL APELLIDOS NOMBRES DEL PACIENTE MOTIVOS
# IMPORTE F. RECEPCION CLIENTE APELLIDOS NOMBRES DEL TITULAR OBSERVACIONES
013 F.F78000175129 59.00 7/01/2023 DIAZ ESCOBEDO ALEX SANDRO
SOCIEDAD MINERA CERR Debe emitir factura a nombre de Pacífico Compañía
de Seguros y Reaseguros con RUC 20332970411 -
23 00140226 EL MISMO No procede, facturar a PPS en póliza oncológica

014 F.F78000175714 59.00 7/01/2023 Debe emitir factura a nombre de Pacífico Compañía
CASTAÑEDA GARCIA DE RUBIO LUZ MARGARITA
SOCIEDAD MINERA CERR
de Seguros y Reaseguros con RUC 20332970411 -
23 00134641 RUBIO CABADA EBER No procede, facturar a PPS en póliza oncológica

015 F.F78000175715 399.60 7/01/2023 Otros doc./Ver observaciones-Debe emitir factura a

CASTAÑEDA GARCIA DE RUBIO LUZ MARGARITA
SOCIEDAD MINERA CERR
nombre de Pacífico Compañía de Seguros y
23 00134639 RUBIO CABADA EBER Reaseguros con RUC 20332970411 devolver para
ser facturado por PPS - No procede, facturar a PPS
en póliza oncológica ''''

Sin otro particular, los saludamos.

Atentamente,

Jose Navarro
Anexo 7204

NOTA : FAVOR REFACTURAR DOCUMENTOS CON MAS DE 60 DIAS DE EMISIÓN

EN CASO DE REFACTURACIÓN POR FAVOR ADJUNTAR COPIA DE LA FACTURA ORIGINAL

Recibimos de NOVASALUD la carta de devolución de documentos Sello de Recepción Digitado

Número: 23 - 0003665 con 15 documentos devueltos

230003665
 CLINICA AREQUIPA SA
CLINICA AREQUIPA
Domicilio Esq.Pte.Grau/av.Bolognesi Nro. S/n - Cercado -
Físcal: AREQUIPA - AREQUIPA - YANAHUARA
RUC : 20100207941
FACTURA
Teléfonos: 599000 ELECTRÓNICA
F778-1398
Sucursal:
Teléfonos: 6105050

Cliente: PACIFICO COMPAÑIA DE SEGUROS Y REASEGUROS

Dirección:
RUC: 20332970411
Fecha Emisión: 28-03-2023 Moneda: SOLES
Fecha Vencimiento: 27-04-2023

Paciente: CASTAÑEDA GARCIA DE RUBIO , LUZ MARGARITA

Historia Clínica: 289214
DNI Paciente 10284839 Orden de Atención: 0000340041
Procedencia: Cía Seguro: PACIFICO S.A. ENT. PRESTADORA DE SALUD
Cod Asegurado: 129269205 Cía Contratante: PACIFICO COMPAÑIA DE SEGUROS Y REASEGUROS
Co Pago Fijo: 0.00 CO Pago Variable: 100.00 %
Cajero/Usuario: CBELLIDOA CIU: 8511

Descripción UM Cantidad Precio Unitario Valor Unitario. Valor Total

HONORARIOS UND 1 59.00 50.00 50.00

Total Descuento Global: S/. .00

Total Valor de Venta - Operaciones Gravadas: S/. 50.00
Total Valor de Venta - Operaciones Inafectas: S/. .00
Total Valor de Venta - Operaciones Gratuitas: S/. .00
IGV (18%): S/. 9.00
Importe Total : S/. 59.00

Representación Impresa del Comprobate Electrónico

SON : CINCUENTINUEVE Y 00/100 SOLES

Registro: 1119996
Tipo Atención: Ambulatoria

Según R.S.257-2011-SUNAT hemos sido designados Agentes de Retención, no retener el 3% por IGV

Empleadora: PACIFICO COMPAÑIA DE SEGUROS Y REASEGUROS

OA: 0000340041
Liquidación: 00457916

Autorizado para ser Emisor electrónico mediante la Resolución de Intendencia N° 0320050000777/SUNAT F778-0000001398
Para consultar el comprobante ingresar a : http://fe.clinicarequipa.com.pe/fe/ Pag. 1 de 1
VALIDO POR 7 DIAS
 LIQUIDACION - FACTURACION Página 1 de 1
(DETALLE) Fecha 2023 - 03 - 28
Hora 19 : 05 : 25

Compañia : CLINICA AREQUIPA SA

Unidad Negocio : CLINICA AREQUIPA SA
0000340041
Sucursal : CLINICA AREQUIPA SA Tipo Paciente : EPS
Liquidación : 457916 Código OA : 0000340041
Emp Resp Pago : 234567 PACIFICO COMPAÑIA DE SEGUROS Y REASEGUROS Fecha Vigencia : 03/12/2022 - 10/12/2022
Emp. Usuaria : PACIFICO COMPAÑIA DE SEGUROS Y REASEGUROS Asegurado : 129269205
Paciente : CASTAÑEDA GARCIA DE RUBIO , LUZ MARGARITA HC : 289214
Facturar a : PACIFICO COMPAÑIA DE SEGUROS Y REASEGUROS Titular : CASTAÑEDA GARCIA DE RUBIO , LUZ MA
Deducible : 0.00 Coaseguro: 100.00 %

DESCRIPCION COD FECHA MEDICO CANT IMP IMP SUB IMP IMP CO. IMP CO. IMP. TOTAL
SEGUS PARCIAL DSCT TOTAL G.N.C. FIJO VAR

Atención Ambulatoria 50.00 0.00 50.00 0.00 0.00 0.00 50.00

HONORARIOS

CONSULTA AMBULATORIA MEDICO ESPECIALISTA

500101 03/12/2022 VALDIVIA ABARCA 1.00
, MAURICIO HELARD
50.00 0.00 50.00 0.00 0.00 0.00 50.00

TOTAL HONORARIOS 50.00 0.00 50.00 0.00 0.00 0.00 50.00

50.00 0.00 50.00 0.00 0.00 0.00 50.00

TOTAL AFECTO 50.00

TOTAL INAFECTO 0.00
IGV 18% 9.00

TOTAL 59.00
 CLINICA AREQUIPA SA
CLINICA AREQUIPA
Domicilio Esq.Pte.Grau/av.Bolognesi Nro. S/n - Cercado -
Físcal: AREQUIPA - AREQUIPA - YANAHUARA RUC : 20100207941
NOTA DE CREDITO
Teléfonos: 599000 ELECTRONICA
FC78-2054
Sucursal:
Teléfonos: 6105050

Cliente: PACIFICO S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD

Dirección: JR. JUAN DE ARONA NRO. 830 URB. JARDIN
RUC: 20431115825
Fecha Emisión: 28-03-2023 Moneda: SOLES

Paciente: CASTAÑEDA GARCIA DE RUBIO , LUZ MARGARITA

Historia Clínica: 289214
DNI Paciente 10284839 Orden de Atención: 0000340041
Cod Asegurado: 129269205 Cía Seguro: PACIFICO S.A. ENT. PRESTADORA DE SALUD
Co Pago Fijo: .00 Cía Contratante: SOCIEDAD MINERA CERRO VERDE SAA
Cajero/Usuario: CBELLIDOA CO Pago Variable: 100 %
CIU: 8511

Documento Referencia: FACTURA Cód. Tipo Nota de Crédito: 10

N° Doc. Referencia Fecha de Emisión Tipo Nota de Crédito: Otros Conceptos

F780- 175714 14/12/2022 Sustento: REFACTURAR

Descripción UM Cantidad Precio Unitario Valor Unitario. Valor Total

HONORARIOS 1 59.00 50.00 50.00

Total Descuento Global: S/. .00

Total Valor de Venta - Operaciones Gravadas: S/. 50.00
Total Valor de Venta - Operaciones Inafectas: S/. .00
Total Valor de Venta - Operaciones Gratuitas: S/. .00
IGV (18%): S/. 9.00
Importe Total : S/. 59.00

Representación Impresa del Comprobate Electrónico

SON : CINCUENTINUEVE Y 00/100 SOLES

Registro: 1119993
Tipo Atención: Ambulatoria

REFACTURAR

Autorizado para ser Emisor electrónico mediante la Resolución de Intendencia N° 0320050000777/SUNAT FC78-0000002054
Para consultar el comprobante ingresar a : http://fe.clinicarequipa.com.pe/fe/ Pag. 1 de 1
VALIDO POR 7 DIAS