BF

PROGRAMA DE
“BENEFICIOS FERRING”
Reporte post inyección
ID del paciente:
BF
BENEFICIOS FERRING

Dentro de los beneficios que le brinda su programa de apego Ferring, se encuentra su tratamiento para cáncer de próstata. Para
poder contar con la aplicación, es necesario que llene este formulario y lo entregue firmado al personal de enfermería que lo
atenderá. Cualquier duda sobre la aplicación del medicamento favor de ponerse en contacto con su médico.

Nombre del paciente: Firma de aceptación del paciente:

Nombre del personal de enfermería que Nombre del prescriptor:

realiza la aplicación:
Fecha de la inyección:
(año/mes/día)

Marque el sito de inyección utilizado:

Notas/ Comentarios

Después de la aplicación se formará un nódulo en el sitio de la aplicación, el cual

*Si se está aplicando la dosis inicial marcar
los 2 cuadrantes en dónde se aplicó cada vial.
permanecerá durante todo el mes e irá disminuyendo de forma paulatina. También
puede experimentar dolor, enrojecimiento o hinchazón temporal en el sitio de la
aplicación.
Por medio de la presente y en pleno uso de mis facultades mentales otorgo el consenti-
miento al personal de enfermería para que me practique la administración del producto
de forma subcutánea, entendiendo los posibles efectos adversos que pudiera causar.

Nombre del testigo: Firma del testigo:

En caso de no contar con
testigo, favor de marcar
con una “x” esta casilla

Próxima inyección Fecha (año/mes/día) Horario

programada:

RECORDEMOS: Una vez inyectada la medicina forma un gel que se irá Recuerde anotar la fecha de
Otra recomendación es
liberando durante el mes, esto provocará un abultamiento en la zona de aplicación en el calendario
colocar frío en la zona de que viene en el folleto de
aplicación, el cual es totalmente normal. También se puede experimentar aplicación. Recuerde usar la bienvenida
dolor, enrojecimiento o hinchazón temporal en el sitio de aplicación. compresa de gel frío que el
A pesar de esto, es importante que usted continúe con la aplicación de su programa de “Beneficios
medicamento de forma mensual. Consulte con su médico si puede tomar Ferring” le obsequió en su kit.
algún analgésico 1 hora antes de la aplicación y después de la misma.

Se deben de firmar dos copias una para el paciente y otra para la enfermera.
Código de almacén: FIRPAENCON20201