Pasajero

Apellido y Nombre: MONTINERO MAUER Valentin

Tipo Documento: DNI
Nro Documento: 49.194.827
Fecha Nacimiento: 20/01/09
Camada: M4/3eme/2 año de secundaria
Datos Básicos

Grupo Sanguíneo: A+
Factor: RH+
Obra Social:
OSDE
Nro. Obra Social: 607893269103
En caso de urgencia avisar a:

Nombre y Apellido:
Andres MONTINERO
Teléfono: 11 50434750
Nombre y Apellido: Carola MAUER
Teléfono: 11 62220600
Nombre y Apellido: Mario MAUER
Teléfono: 11 64370609
Médico de cabecera

Nombre y Apellido:
Melina WASSERMAN
Teléfono: 11 53396765
Datos Clínicos

¿Ha sido internado o ha recibido algún

tratamiento prolongado?: NO
Motivo:

Año (AAAA):

¿Sufre o ha sufrido alguna de las siguientes enfermedades?

Enf. Hemorragia Disritmia

Diabetes Epilepsia Migraña Asma Alergia
Cardiovasculares Espontanea cerebral
si
Perdida del Fiebre Fracturas Enf. Hematológicas
Hernias Hepatitis
conocimiento reumática recientes (sangre)

Si alguna respuesta es positiva rogamos especificar en una nota adjunta si aun continua en tratamiento

¿Suele tener con frecuencia alguno de estos problemas?

Conjuntivitis Mareos al viajar Cefaleas frecuentes

Dificultad al Dormir Resfríos, Otitis o Anginas repetidas

Tuvo alguna operación

Alergias

Gatos, polvo y cambio de clima

Medicación que utiliza habitualmente

mbre de la medicación:

Frecuencia:

Indicar si requiere algún tipo de régimen alimenticio especial. Si presenta diagnostico de enfermedad
por favor adjuntar dieta certificada

Al momento del viaje o dentro de los últimos 30 días :

Ha recibido algún tratamiento:

¿Cual?:

¿Existe algún rasgo en la personalidad del pasajero que crea conveniente resaltar o que deba ser
tenida en cuenta?
Es muy complicado con la comida: no come pollo, ni pescado ni huevo
ni banana

Action Reaction Turismo S.R.L. Leg. 14.063 / Tel. 4541-7176 Holmberg 4400 CABA C1430DQJ / Buenos Aires

alergia: gatos, polvo y cambio de clima

alergia: gatos, polvo y cambio de clima