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Qu tiene que ver el clculo de la UPC con la gestin del riesgo en salud?
n Martha Luca Ospina M.
MD. Especialista en Gestin de Salud Pblica. Magster en Epidemiologa, candidata a Magster en Economa

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lama la atencin que la mayora de inquietudes planteadas frente a la prima de aseguramiento en salud (UPC) se centren en solicitar un incremento, per se, de su monto. Indudablemente, la prima en cualquier seguro debe reflejar la probabilidad de ocurrencia de los siniestros y su costo, en caso que requieran ser pagados; por lo tanto, esta debe estar adecuadamente calculada de modo que se acerque lo ms posible a los gastos esperados de las personas afiliadas, de acuerdo con lo cubierto en el plan de beneficios definido, cualquiera que este sea. No obstante, el inters en lograr solo la asignacin de un mayor valor en la UPC (prima bsica o comunitaria), ms que mayor prediccin en su estimacin, podra estar reflejando una insuficiente comprensin del aseguramiento en salud. Por qu?

Modelo de aseguramiento
La demanda de servicios de salud vara inmensamente dependiendo del tipo de individuo que la requiera. En este contexto, hay consenso en la literatura respecto a que los seguros, al conglomerar recursos, pueden producir una distribucin o dispersin de los riesgos, ganancias de eficiencia y mayor justicia entre individuos con diferentes necesidades; pero el funcionamiento entre seguros puede tener importantes problemas de solidaridad y su operacin desregulada no es garanta de eficiencia (1). En los sistemas de libre mercado entre aseguradoras, una aseguradora, para evitar prdidas y mantenerse equilibrada, realizar una de dos acciones: ajustar la prima al riesgo,

lo que es llamado diferenciacin de primas, o ajustar el riesgo al aceptado por la prima, lo que es reportado en la literatura como seleccin de riesgos. En Colombia, al igual que en muchos otros pases con sistemas de seguridad social, la prima es restringida porque est asociada con el ingreso. Y debido a que la prima es un valor promedio fijo anual para toda la poblacin, los incentivos para la seleccin de riesgos se hacen evidentes (1). El fenmeno de la seleccin de riesgo entre aseguradoras, si bien es una prctica no deseable, est presente en todos los pases que tienen este tipo de prima de aseguramiento, prctica no necesariamente dolosa, sino consecuencia lgica del modelo de prima definido. Con este, las aseguradoras que lo realizan buscan, mediante diversas estrategias, conseguir personas con menor probabilidad de gastos y, en lo posible, evitar o deshacerse de los que se espera gasten ms, porque no podrn modificar la prima que reciben, en caso de que tengan mayor complejidad del case mix, que sus pares. (El case mix se refiere a la composicin de casos o diversidad de tipos de pacientes. Puede definirse como el inventario de diagnsticos de enfermedades resultante de la fusin entre la diversidad de enfermedades y los problemas de salud existentes en una organizacin de salud, una complejidad ms alta de este indica que los pacientes precisarn de ms recursos, lo que se traduce en un coste ms alto de la asistencia mdica) (2). En este punto es importante dejar en claro que aun en los sistemas con primas fijas, no todas las aseguradoras realizan seleccin de riesgos; el asunto es que este tipo de sistema motiva a hacerlo y lo permite. Existen, sin lugar a dudas, aseguradoras que no seleccionan la poblacin que afilian, porque es una poltica institucional o porque reciben o heredan una poblacin a cargo de manera impuesta. Por supuesto, estas aseguradoras tienen mayor probabilidad de

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tener un case mix ms complejo, por la seleccin que realizan las otras aseguradoras. La seleccin del riesgo causa inequidad en el acceso a la salud, porque promueve la discriminacin de los afiliados (al segmentarlos en afiliados de alto riesgo y afiliados de bajo riesgo), porque atenta contra el principio de solidaridad general de sistema, porque impide la competencia en igualdad de condiciones para todos los aseguradores y porque es socialmente ineficiente, ya que implica prdidas de bienestar en la poblacin, que podran ser evitadas (3). Es ms, incluso en el caso de obtener el tan anhelado incremento del valor de la prima bsica (UPC), esta siempre ser deficitaria para algunas aseguradoras y excesiva para otras. Es decir, la UPC, con su clculo general (prima bsica), no remunera los mayores costos derivados de las concentraciones de riesgo ni de casos, que presentan las diferentes poblaciones de las aseguradoras y, por lo tanto, no constituye el mecanismo idneo para corregir o evitar este fenmeno. La prima bsica o comunitaria (UPC en Colombia) se puede calcular de distintas maneras; en todo caso, se caracteriza por ser independiente de los riesgos de salud de cada persona afiliada. En Colombia se utiliza una prima comunitaria como tarifa per cpita (o tarifa uniforme), que implica una contribucin solidaria pareja para todos por igual, es decir, un monto fijo, generalmente equivalente al costo actuarial esperado del listado de beneficios que se espera cubrir universalmente. Lo anterior, a menos que el ente regulador que ha definido el modelo de prima fija incorpore un mecanismo que neutralice ese desequilibrio y logre que la solidaridad funcione de manera equilibrada, garantizando condiciones de mercado iguales para todos los aseguradores sin interferir la competencia, al desestimular o neutralizar la seleccin de riesgos y la seleccin adversa, como una herramienta para resolver el trade-off. En el mbito internacional, el ajuste de riesgos es precisamente la herramienta ms eficaz que se ha usado con estos fines.

Ajustar la prima en funcin del riesgo es identificar las diferencias existentes entre poblaciones aparentemente iguales en lo general, para clasificar por caractersticas especficas las personas que presentan mayor riesgo que la poblacin general. Ello posibilita que los grupos de menor riesgo subsidien las primas de los grupos de alto riesgo; de esta manera, el ajuste de riesgos corrige o trata de neutralizar los incentivos para la seleccin de riesgos, en la medida que a los seguros les sea cada vez ms indiferente la afiliacin de una u otra persona.

Concepto de ajuste de riesgo

Ajustar la prima en funcin del riesgo es identificar las diferencias existentes entre poblaciones aparentemente iguales en lo general, para clasificar por caractersticas especficas las personas que presentan mayor riesgo que la poblacin general (se entiende que el concepto de riesgo en este caso involucra el valor esperado de los costos de atencin mdica del individuo y no solo la probabilidad de ocurrencia de los eventos). Ello posibilita que los grupos de menor riesgo subsidien las primas de los grupos de alto riesgo; de esta manera, el ajuste de riesgos corrige o trata de neutralizar los incentivos para la seleccin de riesgos, en la medida que a los seguros les sea cada vez ms indiferente la afiliacin de una u otra persona. En la experiencia internacional de modelos de ajuste de riesgos, de alrededor de 30 pases, se observa que los modelos aplicados han sido graduales en la incorporacin de variables para ajustes, comenzando todos por sexo y edad como el nivel bsico, y continuar con ms variables que permitan acercarse mejor a los costos esperados en salud, como indicadores socioeconmicos y estado de salud. El propsito es aumentar los ndices de prediccin de los costos y utilizacin de servicios para que los recursos financieros que reciben las aseguradoras realmente sean suficientes de acuerdo con su poblacin, al incorporar a la prima comunitaria los ajustes necesarios. Los modelos ms sofisticados llegan a utilizar diagnsticos clnicos para predecir los costos con mtodos economtricos; sin embargo, todos implementaron como paso previo un ajuste de riesgos por grupo reducido de enfermedades catastrficas o de alto costo (modelo con estado de salud trazador) que en algunos casos fue extendido a otras patologas crnicas. Atendiendo los problemas descritos, el Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano previ la implementacin de mecanismos complementarios que permitieran controlar y evitar la concentracin de riesgo en las

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empresas promotoras de salud (EPS), la inequitativa distribucin de los costos para la atencin de determinados riesgos en salud, la seleccin adversa y la seleccin de riesgo de los usuarios (Ley 1122 del 2007, artculo 25, literal b). Como resultado, el Gobierno nacional implement la cuenta de alto costo, al amparo de los artculos 25 y 19 de la Ley 1122, que es un mecanismo de aseguramiento de las enfermedades catastrficas o de alto costo que se determinen y permite transferir recursos entre las EPS de ambos regmenes con el propsito de controlar y evitar la inequitativa distribucin de costos (modelo de ajuste trazador por patologas de alto costo) en unas EPS, como consecuencia de la concentracin del riesgo, la desviacin de prevalencias, la seleccin adversa, la seleccin del riesgo de los usuarios, entre otros fenmenos anmalos que se presentan en el mercado de seguros. Este mecanismo es similar a los existentes en Chile, Alemania y Suiza.

En casos como Holanda, Blgica y algunos pases del oriente de Europa existen fondos similares, pero la cotizacin a ellos se separa de la cotizacin para la prima comunitaria; en todo caso, esto no altera el funcionamiento del modelo de ajuste de riesgo y este opera de la misma manera en todos. Es importante recordar que el Sistema General de Seguridad Social en Salud prev un esquema de aseguramiento obligatorio de cobertura universal; por ello los mecanismos de ajuste de riesgo deben tener en cuenta a toda la poblacin afiliada en su conjunto y no es tcnicamente posible aplicarlos solo a algunas aseguradoras. De acuerdo a la Ley 1122 del 2007 y la reglamentacin expedida por el Gobierno nacional (decretos 2699 del 2007 y 3511 del 2009), la cuenta de alto costo es un mecanismo autogestionado por las EPS, que opera con la

autorizacin del Sistema General de Seguridad Social en Salud y cumple las normas definidas por los ministerios de Hacienda y de la Proteccin Social. Todas las EPS autorizadas para operar como tal en Colombia hacen parte obligatoriamente de la cuenta de alto costo, porque la implementacin de este mecanismo no era optativo para las EPS y EOC, sino para el Gobierno nacional, que deba definir en el 2007 un esquema para el aseguramiento de las enfermedades de alto costo. Ello le permita desarrollar tcnicamente el esquema de la cuenta de alto costo o un reaseguro general de dichas enfermedades. Con la creacin de la cuenta de alto costo como el mecanismo elegido, el Gobierno defini cul era el mecanismo de ajuste de riesgo que operara en Colombia para todas las EPS autorizadas como tal en el territorio nacional. Antes de la implementacin de la cuenta de alto costo,

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las EPS y EOC deban adoptar medidas previstas en el marco legal vigente para dichas enfermedades, como el coeficiente de UPC para alto costo (Acuerdo 287 del 2005) o el reaseguro, segn el caso, que eran, sin lugar a dudas, desarrollos ms bsicos que el actualmente existente con la cuenta de alto costo. La cuenta de alto costo, como el Fondo Inter-EPS para los casos de alto costo, genera beneficios para el conjunto del sistema de salud, dado que le da estabilidad en el mercado de las aseguradoras; tambin busca que la composicin de afiliados de las aseguradoras se vaya homogeneizando en el tiempo, por la accin de la cuenta, lo que generar una mayor sustentabilidad en el largo plazo, por operacin real de la solidaridad. En definitiva, la cuenta de alto costo contribuye a entregar mayor proteccin de salud a la poblacin afiliada, en general, y a los grupos de riesgo, en particular, que hasta ahora han sido discriminados o seleccionados, al neutralizar los incentivos para hacerlo, de modo que a las aseguradoras les ser cada vez ms indiferente la afiliacin de una u otra persona. Igualmente, se usan mezclas de todas las formas de clculo de las primas ajustadas por riesgo descritas; por ejemplo, el caso de Medicare en Estados Unidos, el cual usa variables demogrficas, algunas caractersticas socioeconmicas (vinculadas a la zona de residencia y la ocupacin) y los diagnsticos como proxy del estado de salud de los beneficiarios. Vale la pena sealar que estos modelos son conocidos, porque han logrado el mximo nivel de prediccin de costos posible hasta ahora (3). lidad de una aseguradora est dada por obtener mejores resultados en salud para sus usuarios, con el fin de que estos requieran menores servicios de salud y de menor costo o, lo que es lo mismo, gestionar el riesgo de su poblacin. Lo contrario: tener un aseguramiento de prima fija sin acompaarlo de los ajustes de riesgo necesarios hace que no sea indiferente para una aseguradora afiliar una persona u otra y, por lo tanto, como la seleccin arroja beneficios reales, esta ser ms rentable que mejorar la calidad en la produccin de atencin de salud o esperar el efecto de las intervenciones en salud sobre la poblacin. Cuando es posible continuar obteniendo resultados en el corto plazo de esta manera, las aseguradoras prefieren invertir sus recursos disponibles en mejorar la seleccin de riesgos y no en gestionar el riesgo. Las aseguradoras que apliquen menos seleccin porque le apuestan a lograr resultados en salud, porque les son impuestas poblaciones de alto riesgo o porque simplemente las heredaron, pueden perder participacin en el mercado o no sobrevivir frente a aseguradoras ms ineficientes y con un enfoque de contencin de costos o seleccin de riesgos. Al final, esto resulta en una prdida de recursos para la sociedad y el bienestar general (4). Por ejemplo, en el caso de Chile una hiptesis relevante que se ha sostenido, y que de alguna manera el gobierno ha podido comprobar, es que las instituciones de salud previsional han podido mantener importantes resultados en cuanto a utilidades, no precisamente por ndices ptimos de eficiencia o de gestin de los riesgos, sino debido, entre otras cosas, al proceso de seleccin que realizan (1).

Todas las aseguradoras en salud de manera explcita o tcita, voluntaria o no, terminan teniendo una finalidad social, por la necesidad de lograr que su nota actuarial sea lo ms parecida posible a lo que ocurre en la vida real, es decir, cuando el Sistema incorpora los adecuados ajustes de riesgo, tarde o temprano, la nica alternativa para la sostenibilidad de una aseguradora est dada por obtener mejores resultados en salud para sus usuarios, con el fin de que estos requieran menores servicios de salud y de menor costo o, lo que es lo mismo, gestionar el riesgo de su poblacin.

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existen aseguradoras que no tienen un fin social?

Todas las aseguradoras en salud de manera explcita o tcita, voluntaria o no, terminan teniendo una finalidad social, por la necesidad de lograr que su nota actuarial sea lo ms parecida posible a lo que ocurre en la vida real, es decir, cuando el Sistema incorpora los adecuados ajustes de riesgo, tarde o temprano, la nica alternativa para la sostenibi-

es posible la competencia basada en el desempeo clnico en salud?

Es un discurso cada vez ms comn que la competencia en el sector de la salud debe estar basada en los resultados clnicos que muestra la poblacin que se tiene a cargo y no solamente en cuanto a lo financiero o al tamao poblacional (5). Para ello se ha hecho hincapi en el aseguramiento de la

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calidad de la atencin como el camino para lograr resultados clnicos; sin embargo, el aseguramiento de la calidad por s mismo se refiere a asegurar que todo cuanto se hace, sea de manera correcta; pero no siempre est claro como objetivo que se debe lograr un impacto positivo o efectividad de las intervenciones en el paciente. Desde el enfoque de gestin del riesgo en salud, no es suficiente con hacer las cosas bien, es fundamental lograr el objetivo o la finalidad para lo cual se hacen, y este objetivo debe estar siempre relacionado con beneficios para la poblacin. El asunto es evitar que ocurran los desenlaces evitables. De esta manera, todos ganan: la poblacin, porque se garantiza que se prevendr todo lo prevenible y se atender correctamente todo lo que requiera atencin, a fin de lograr resultados en salud que a su vez disminuyan la necesidad del uso de servicios y que los requeridos sean de menor complejidad; las aseguradoras, porque el menor uso se refleja en resultados financieros sostenibles en el largo plazo, y el sistema, porque cumple su objetivo primordial y se estabiliza para su permanencia en el tiempo. Esto hace que se cumpla el actuario con el que fue calculada la UPC (bajo el supuesto de un adecuado clculo) con sus ajustes y que sus frecuencias de uso no sean ilimitadamente crecientes por presencia de eventos que pudieron ser evitados. Definitivamente, bajo este anlisis es totalmente deseable que todas las aseguradoras del sistema realicen gestin del riesgo de su poblacin; no obstante, es condicin para que sea posible la competencia por resultados en un sistema de aseguramiento con prima fija como el de Colombia que este incorpore los ajustes de riesgo necesarios. As se cierran todas las salidas colaterales para la obtencin de resultados financieros y solo queda la alternativa de realizar gestin de riesgo en la poblacin para que los resultados financieros sean consecuencia de los resultados en salud. Con este escenario, todas las aseguradoras competiran en la misma pista, bajo las mismas condiciones y podrn evidenciarse los resultados en salud que logran en su poblacin (por supues-

to, desde el alcance de los servicios de salud) y estos sern a su vez comparables.

Conclusiones
La suficiencia de los recursos para financiar el plan de beneficios definido no radica solamente en un adecuado clculo de la UPC bsica o comunitaria, aunque es condicin indispensable, que representa gran parte de la suficiencia. Es necesario para que las aseguradoras realmente cuenten con los recursos necesarios para garantizar la atencin de la poblacin que tienen a cargo, y que, adems de la prima bsica bien calculada, se fortalezca y amplen los mecanismos de ajuste de riesgos actualmente existentes, hasta llegar al menos a incluir las patologas crnicas y, en el futuro, el estado de salud de la poblacin medido como carga de enfermedad. Es requisito que se complete lo ms rpido posible la agenda inconclusa con la incorporacin del ajuste por sexo y edad para el rgimen subsidiado, y por ubicacin geogrfica, toda vez que las mediciones hechas por la cuenta de alto costo muestran clara concentracin de los casos en las ciudades capitales (6). El Sistema debe procurar todas las condiciones necesarias para que asumir la gestin del riesgo en salud no sea optativo y se vea como el camino a los resultados financieros de las aseguradoras y del sistema, al ser estos consecuencia del logro de resultados en salud, que generan menor uso de servicios y de menor costo y, por supuesto, ganancia de bienestar para la poblacin y cumplimiento del objetivo primordial del Sistema.

Referencias
1. Cid C, Muoz A. Beneficios de un modelo de ajuste de riesgos en Isapres. Santiago de Chile: Gobierno de Chile; 2005. 2. Fernndez Dez A. Lectura, gestin y anlisis de costes. Madrid; 2000. 3. Van de Ven W, Ellis RP. Risk adjustment in competitive health plan markets. En: Handbook of health economics. s. l.: Elsevier; 2000. p. 755-845. 4. Wasem J. The solidarity fund in Chile on its way to implementation-some observations from an international perspective. Santiago: GTZ-Mission to MOH; 2003. 5. Baquero H, Laverde A. La innovacin, base de la capacidad de la organizacin para ser competitiva. Va Salud. 2010;(53):1021. 6. Cuenta de alto costo, Colombia: estado de la enfermedad renal crnica en Colombia. Bogot: s. e.; 2009.

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