Módulo 2: Clase 1

Diagnóstico y entrevista estructurales

Entrevistas para efectuar el diagnóstico desde una mirada
descriptiva
• Ps. Irma Morales
 Recordatorio de algunos conceptos vistos con
anterioridad

Diagnóstico estructural

Entrevista estructural

Entrevistas para hacer un diagnóstico descriptivo

Recordatorio
 Clasificaciones de los trastornos de la
personalidad (Riquelme & Jadue, 2003)

•2. Manual Diagnóstico y

•1. Kurt Schneider
•Utiliza un criterio asistemático
de clasificación utilizando la
observación clínica
fenomenológica, identificando
10 personalidades
psicopáticas.
Estadístico, DSM -5 (2013) (y
sus antecesores DSM-III y DSM-
IVR)
•Clasifica a los trastornos de
personalidad con un criterio
categorial.
•3. Clasificación internacional
de enfermedades CIE 11 (2018)
•Emplea un criterio
dimensional de clasificación.
•4. Otto Kernberg •5. Theodore Millon
•Propone una clasificación •Utiliza un criterio dimensional
utilizando un criterio con análisis factorial, y
estructural, que combina propone una clasificación de
criterios categoriales y 14 tipos de trastornos con una
dimensionales. serie de subtipos en sus
formas adultas.
 Diagnóstico
estructural

Clarkin, J.; Yeomans, F. & Kernberg, O. (2006). Psychotherapy for borderline personality. Willey.
Kernberg, O. (1984). Trastornos graves de la personalidad. Manual Moderno
Klein, M. (1935). A contribution to the psychogenesis of manic-depressive states
Razones para un diagnóstico estructural

• Limitaciones de la aproximación descriptiva (síntomas y

conducta observable) y la genética (antecedentes familiares).
• Diagnóstico más preciso y profundo si se combinan miradas.
• El enfoque descriptivo puede ser engañoso para diagnosticar a
los pacientes límites.
• Enriquecer el diagnóstico, especialmente en casos de difícil
clasificación, puede esclarecer el pronóstico y orientar las
decisiones en el tratamiento.
De qué hablamos, cuando hablamos de estructura

• Las estructuras son configuraciones relativamente estables de los procesos

mentales, superyó, ello y yo, son estructuras que dinámicamente integran
subestructuras, como las configuraciones cognitivas y defensivas del Yo.
• El análisis estructural, describe la relación entre las derivaciones estructurales de
las relaciones objetales interiorizadas que, a juicio de Kernberg, constituyen
subestructuras del Yo organizadas jerárquicamente.
• El análisis estructural se refiere al análisis de la organización permanente del
contenido de conflictos inconscientes, particularmente el complejo de Edipo
como un rasgo organizacional de la mente
• La organización estructural desarrolla la función de estabilizar el aparato mental,
mediando entre los factores etiológicos y las manifestaciones conductuales
directas de la enfermedad.
Organización de la personalidad

Una descripción de la personalidad debe incluir:

• La naturaleza y el nivel de organización de los rasgos de personalidad
• El grado de flexibilidad o rigidez con qué los rasgos de personalidad se activan
a través de las situaciones
• El grado en que los rasgos de personalidad son adaptativos o cuáles
interfieren con el funcionamiento y suelen causar angustia.
• La naturaleza de los valores e ideales éticos del individuo
• Su forma habitual de adaptarse (o no adaptarse) a los estresores psicosociales.
Personalidad normal y patológica
En la personalidad normal, los rasgos de personalidad no
son extremos y se activan de forma flexible y adaptativa en
diferentes entornos. En este contexto, se puede decir de un
individuo que tiene un "estilo" de personalidad particular,
por ejemplo, obsesivo-compulsivo o histriónico, en ausencia
de psicopatología.

A medida que los rasgos de personalidad se activan de

forma más extrema e inflexible frente a las situaciones,
pasamos del funcionamiento normal de la personalidad
hacia grados crecientes de patología hasta que, en el punto
más grave, al final del espectro, el funcionamiento de los
rasgos de personalidad se vuelve extremadamente
desadaptativo y disruptivo
Psicodiagnóstico en relieve
Identificación características descriptivas del trastorno
Diagnóstico descriptivo

Formulación sobre la organización estructural subyacente a las

Diagnóstico estructural características descriptivas

Teorización comprensiva sobre la psicodinámica del paciente

Diagnóstico que da sentido a los rasgos descriptivos y estructurales de la
psicodinámico personalidad del paciente. Incluye una comprensión de las motivaciones
inconscientes y de los conflictos subyacentes al trastorno.
Diagnóstico estructural (Kernberg, 1984)

Examen de Mecanismos de
realidad
defensa basados
alterado
en la escisión Mecanismos de
defensa basados en
Mecanismos
la represión
de defensa
basados en Examen de Examen de realidad
la escisión Difusión de realidad conservado
identidad conservado* Identidad integrada
Difusión de
identidad

OP psicótica OP limítrofe OP neurótica

 Características
estructurales 
Diagnóstico
estructural (Caligor,
Kernberg y Clarkin,
2007)
Relación entre los
niveles de organización
de la personalidad y el
diagnóstico descriptivo
Teoría de las relaciones objetales

Representación Afecto
Representación
del Sí mismo del Objeto
Teoría de las relaciones objetales
El bebé experimenta situaciones que
involucran al yo en relación con otro y
que implican el establecimiento de
estructuras de memoria cargadas de
afecto en la psique en desarrollo

El bebé asimila el entorno circundante

con un tipo general de aprendizaje
cognitivo que depende de la edad y el
desarrollo neuropsicológico
Estas estructuras de memoria
cargadas de afecto influyen en
el sistema motivacional del
individuo en desarrollo, porque
en estados de afecto máximo es
probable que un bebé
internalizar lo que parece
importante para la
supervivencia: obtener lo que se
necesita y evitar lo doloroso o
amenazante.
Teoría de las relaciones objetales

Posición
depresiva

Posición
esquizoparanoide
Diagnóstico estructural (Kernberg, 1984)

Examen de Mecanismos de
realidad
defensa basados
alterado
en la escisión Mecanismos de
defensa basados en
Mecanismos
la represión
de defensa
basados en Examen de Examen de realidad
la escisión Difusión de realidad conservado
identidad conservado* Identidad integrada
Difusión de
identidad

OP psicótica OP limítrofe OP neurótica

Trastornos Graves de la Personalidad (Kernberg 1979; 1984;
Clarkin, Yeomans y Kernberg, 2006)

Kernberg denomina trastornos graves de la personalidad a los TP de la

esfera limítrofe, caracterizados por un funcionamiento severamente
disruptivo y desadaptativo.

Pueden o no cumplir con los criterios para el diagnóstico de un TP de

acuerdo con el DSM, lo que ha sido motivo de discusión y controversia a
lo largo de los años.
 Patología de la personalidad de más alto nivel ([HLPP],
Caligor, Kernberg y Clarkin, 2007)

Pueden o no cumplir con los criterios para el diagnóstico de un TP de acuerdo con el DSM y caen en el grupo de “TP de la
personalidad neurótica” de acuerdo con el PDM

Muchos pacientes presentan rasgos de personalidad desadaptativos que no se encuentran adecuadamente descritos en el DSM
pero que sí se observan con frecuencia en la práctica clínica. Estos rasgos incluyen problemas de intimidad y compromiso,
timidez, baja autoestima, devaluación de los demás e inhibiciones laborales.

En caso de que cumplan con los criterios, lo más comúnmente observado es que cumplan criterios para los siguientes TP:

TP evitativa TP dependiente TP depresiva* TP histriónica TP obsesiva-compulsiva

Identidad normal (consolidada - integrada)

• En la identidad normal, las relaciones de objeto internas están integradas y

organizadas permitiéndole al sujeto tener un sentido del yo estable y
coherente en el que diferentes aspectos de la experiencia personal se
activan de manera fluida en diferentes situaciones y estados emocionales.
• En el marco de la identidad normal, la experiencia del individuo de los otros
significativos también está relativamente bien integrada y estable, y el
individuo tiene la capacidad de reunir diferentes aspectos de otra persona
para comprender una imagen coherente y "completa" del otro, de una
manera que transmita complejidad, sutileza y profundidad.
• La identidad normal también está asociada con capacidad para invertir, en el
tiempo, en actividades profesionales, intelectuales y de ocio y "conocer la
propia mente" con respecto a los propios valores, opiniones, gustos y
creencias.
 La difusión de identidad se representa por un concepto pobremente
integrado del sí mismo y de otros significantes. Se refleja en la
experiencia subjetiva de vacío crónico, autopercepciones contradictorias,
conducta contradictoria que no puede integrarse en una forma
emocionalmente significativa, y percepciones huecas, insípidas y
empobrecidas de los demás.

El síndrome de En cuanto a diagnóstico, la difusión de identidad aparece en la

incapacidad del paciente para transmitir a un entrevistador interacciones
difusión de significativas con otros, no pudiendo éste empatizar emocionalmente
con la concepción del paciente respecto de sí mismo y de otros en tales
identidad interacciones.

En el ámbito clínico, la patología de la identidad se asocia típicamente

con una alta tasa de abandono del tratamiento, una capacidad
disminuida para la autorreflexión, dificultad para mantener una alianza
terapéutica, una tendencia al pensamiento concreto con la posibilidad de
un compromiso transitorio de la prueba de la realidad, y una tendencia a
la actuación impulsiva.
El síndrome Se observan deficiencias en la regulación emocional y en la

de difusión
expresión sexual y de la agresión, valores internalizados
inconsistentes y mala calidad de las relaciones con los demás

de
identidad Clínicamente, la falta de integración de estas
representaciones internas de uno mismo y de los demás se
hace evidente en las descripciones no reflexivas,
contradictorias o caóticas del paciente de uno mismo y los
demás y en la incapacidad de integrarse o incluso de tomar
conciencia de estas contradicciones. Esta falta de integración
tiene un impacto fundamental en la experiencia del
individuo en el mundo.
Elementos del diagnóstico presuntivo de OP
límite
Ansiedad crónica, difusa, libre y flotante.

Neurosis polisintomática
• Fobias múltiples
• Síntomas obsesivo compulsivos.
• Síntomas de conversión y reacciones disociativas.
• Hipocondriasis
• Tendencias paranoides.

Tendencias sexuales perversas polimorfas.

Estructuras de personalidad prepsicóticas clásicas

Neurosis y adicciones por impulso

 Entrevista estructural

Kernberg, O. (1984). Trastornos graves de la personalidad. Manual Moderno

Características principales

• Se centra en los síntomas, conflictos o dificultades que presenta el

paciente y los modos particulares en los que se reflejan en la
interacción en el aquí y ahora con el entrevistador.
• Este foco produce la tensión suficiente para que surja la organización
estructural y defensiva del funcionamiento del paciente.
• Combina el examen tradicional del estado mental con una entrevista
de orientación analítica centrada en la interacción entre
entrevistador y paciente, utilizando como técnicas básicas la
clarificación, la confrontación y la interpretación de laos conflictos de
identidad, mecanismos defensivos y distorsión de la realidad que el
paciente trae a la interacción (incluyendo la interacción
trasnferencial)
Utilidad de la entrevista estructural

• No sólo facilita el diagnóstico diferencial, sino que

también revela información con implicaciones
terapéuticas y pronósticas importantes, al
permitir explorar la motivación del paciente, de su
capacidad para la introspección y para la
colaboración en el tratamiento terapéutico, y su
potencial de "acting out" y de descompensación
psicótica.
La entrevista
estructural
La entrevista estructural
Cuatro preguntas
para explorar:
memoria,
Tengo alguna información de usted, pero
inteligencia, me gustaría que me cuente ahora ¿cuáles
estado del
sensorio, son sus síntomas, qué problemas tiene
síntomas
psicóticos
que lo traen a consultar? ¿cómo se explica
funcionales, estas dificultades y qué expectativas tiene
difusión de
identidad, rasgos sobre un posible tratamiento?
o síntomas
neuróticos
La entrevista estructural
Una pregunta
para explorar
longitudinalmente
Me ha dicho usted sobre sus dificultades, y
los rasgos de ahora, me gustaría saber más de usted
personalidad
como persona. ¿Podría describirse usted
mismo, su personalidad, lo que piensa que
es importante que yo sepa, de modo que
pueda yo tener un sentimiento real hacia
usted como persona?
La entrevista estructural
Una pregunta
para explorar la Me gustaría saber ahora más de usted
integridad de las
representaciones como persona, la forma en que se percibe a
de sí mismo
sí mismo, la manera en que siente que los
demás le perciben, lo que usted piense que
podría ayudarme a formar con profundidad
una imagen de usted, dentro de este
tiempo limitado?
La entrevista estructural
Una
Mostrar al entrevistado las observaciones
pregunta
para
(hipótesis) que nos hemos hecho en la
activar las entrevista, mostrando las contradicciones
díadas (confrontación) y planteando alguna
activadas interpretación de prueba de forma
en la tentativa.
entrevista
 Entrevistas para el
diagnóstico descriptivo

Furnham, A., Milner, R., Akhtar, R., & De Fruyt, F. (2014). A review of the measures
designed to assess DSM-5 personality disorders. Psychology, 5(14), 1646.
Entrevistas para el diagnóstico descriptivo

•SCID-II (versión más antigua, ajustada a los criterios

del DSM-IV)
•IPDE (ajustada a los criterios del DSM-IV)
•PDI-IV (Widiger, Mangine, Crobitt, Ellis y Thomas,
1995)
•SCID-5 (versión más actualizada, ajustada a los
criterios del DSM-5*)
SCID-II (versión más antigua, ajustada a los criterios del DSM-IVR)

• La SCID II es una entrevista estructurada que permite determinar el diagnóstico de Trastornos

de Personalidad.
• Ha sido utilizada ampliamente en contextos de investigación
• De acuerdo a las investigaciones la entrevista presenta una adecuada confiabilidad y
consistencia interna: la confiabilidad inter - entrevistadores oscila entre un 0,48 y un 0,98 (k
de Cohen) para las categorías diagnósticas y entre un 0,9 y un 0,98 para los aspectos
dimensionales, según las correlaciones intraclases, mientras que la consistencia interna va
desde un 0,71 a un 0,94 (Maffei et al., 1997).
• Esta entrevista suele utilizarse en conjunto con el Cuestionario SCID II, disponible como una
herramienta de detección para acortar el tiempo que tarda el clínico para administrar la SCID-
II.
• El cuestionario es autoadministrado, y consta de 119 ítems que evalúan los distintos rasgos
de cada trastorno. Después de que el sujeto responde el Cuestionario de Personalidad (que
por lo general no tarda más de 20 minutos), el clínico simplemente aborda en la entrevista
aquellos rasgos que en el cuestionario fueron respondidos afirmativamente, lo que simplifica
la evaluación.
IPDE (ajustada a los criterios del DSM-IV)

• El examen internacional de trastornos de la personalidad (IPDE;

Loranger, 1999) es una entrevista estructurada que puede evaluar
los TP tanto en el DSM-IV como en la CIE-10.
• El IPDE puntúa a los individuos dimensionalmente (“negativo”,
“probable” y “definitivo”) (Rogers, 2001).
• Demuestra una excelente confiabilidad entre evaluadores (.81
a .92; Lenzenweger, 1999).
• Los puntos fuertes del IPDE son que puede evaluar los TP no
especificados, siempre que el individuo haya puntuado en al
menos 10 criterios de DP diferentes y que tiene validez
internacional, ya que se desarrolló junto con la OMS.
(PDI-IV; Widiger, Mangine, Crobitt, Ellis y Thomas, 1995)

• La entrevista sobre trastornos de la personalidad es otra entrevista semiestructurada

que evalúa cada uno de los 94 criterios de trastornos de la personalidad que se
muestran en el DSM-IV, lo que la convierte en una entrevista larga que dura alrededor
de 90 - 120 minutos.
• Rogers (2001) apoya los amplios criterios del instrumento, sin embargo, critica su
lenguaje a veces sofisticado y complejo. Esta es una preocupación particularmente
válida cuando se utiliza el instrumento con adolescentes y pacientes con deterioro
cognitivo.
• Rogers (2001) también observa cómo, a pesar de los altos niveles de confiabilidad, su
escasa adopción dentro de los entornos clínicos ha demostrado ser un obstáculo a la
hora de evaluar su validez.
• Widiger, Costa y Samuel (2006) argumentan que la fortaleza del PDI-IV radica en su
manual y compararon el manual del PDI-IV con los manuales de otras entrevistas
semiestructuradas. La mayoría carece de datos normativos, evidencia estadística de
confiabilidad y validez, y orientación práctica, temas cubiertos en el manual del PDI-IV.
SCID-5-PD

• La versión de trastornos de la personalidad (SCID-5-PD) se utiliza para

evaluar los 10 trastornos de la personalidad del DSM-5. El nombre SCID-5-
PD refleja la eliminación del sistema multiaxial en DSM-5. Aunque los
criterios del trastorno de la personalidad del DSM-IV no se modifican en el
DSM-5, las preguntas de la entrevista SCID-5-PD se han revisado y revisado
a fondo para capturar de manera óptima el constructo incorporado en los
criterios de diagnóstico.
También se incluye un cuestionario de autoinforme opcional para el
paciente para el SCID-5-PD (SCID-5-SPQ). Diseñado para acortar el tiempo
de administración del SCID-5-PD, el SCID-5-SPQ es una herramienta de
detección con las preguntas correspondientes que permite omitir cualquier
respuesta "No" en la entrevista clínica SCID-5-PD.
SCID-5-PD

• La SCID-5 se puede utilizar en procedimientos de admisión clínica o en una

evaluación de diagnóstico forense integral.
Se puede usar para seleccionar una población de estudio.
Caracterizar una población de estudio en términos de diagnósticos
psiquiátricos actuales y previos.
Mejorar las habilidades para entrevistar a los estudiantes en las profesiones
de la salud mental, incluida la psiquiatría, la psicología, el trabajo social y la
enfermería psiquiátrica. Por ejemplo, el SCID puede proporcionar a los
alumnos un repertorio de preguntas útiles para obtener información de un
paciente que será la base para emitir juicios sobre los criterios de
diagnóstico. A través de administraciones repetidas del SCID, los
estudiantes se familiarizarán con los criterios del DSM-5 y al mismo tiempo
incorporarán preguntas útiles en su propio repertorio de entrevistas.