CUESTIONARIO DE IDENTIFICACIÓN

DE FACTORES DE RIESGO EN HUÉSPEDES

Nombre/Apellido Nacionalidad/País

Fecha de nacimiento / / Edad Género / Sexo Fem. Masc.

Hotel/Lobby Habitación

Medio de transporte Llegada / / Salida / /

Aéreo Terrestre Marí�mo

Ciudad de origen del vuelo: _________________ No. de vuelo: __________ Aerolínea: ______________ Escalas: ______

¿Tiene algún padecimiento o enfermedad? Sí No Indicar cuál:

¿Está usted embarazada? Sí No

¿Padece de hipertensión arterial, problemas cardíacos o respiratorios, o diabetes? Sí No

¿Está tomando algún medicamento actualmente? Sí No Si es así ¿cuál?:

¿Ha tenido contacto directo con algún paciente posi�vo confirmado con COVID-19? Sí No No lo sé

¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas en los úl�mos 14 días? Sí No

Fiebre Tos Dolor de garganta Dolor de cabeza Cansancio Diarrea

Sensación de falta de aire (que no sea causado por alguna enfermedad crónica o previamente diagnos�cada)

Dolor de pecho Cuerpo cortado o dolor muscular Vómito Conjun�vi�s

Dolor de ojos Dolor de tórax Dolor de oído Dolor de ar�culaciones

Dificultad para respirar Sudoración Escurrimiento nasal Comezón Fiebre de 37.5 °C

¿Alguno de sus familiares/acompañantes ha tenido alguno de estos síntomas? Sí No

En caso contestar afirma�vo a alguno de los arriba mencionados, ¿ha recibido tratamiento médico para los síntomas?

SÍ, ESTÁ FUNCIONANDO SÍ, PERO NO ESTÁ FUNCIONANDO NO

¿Viaja usted solo? Sí No Familia Amigos

Por favor indique quién es tutor de los menores que viajan con usted:

¿Tiene seguro médico o de asistencia de viaje? Sí No ¿Cuál?_______________________________________

¿Ha seguido las medidas y recomendaciones de prevención e higiene proporcionadas por las autoridades
Sí No
de salud para enfrentar o aminorar la pandemia del COVID-19?

En caso de ser afirma�vo: ¿Qué medidas y recomendaciones de protección?

Guantes Tapabocas Mascarilla Gel Otras

EN LOS ÚLTIMOS 7 - 14 DÍAS, USTED HA ASISTIDO A ALGÚN LUGAR PÚBLICO CONCURRIDO? Sí No

¿Ha llenado algún cues�onario de síntomas en las úl�mas 24 horas? Sí No ¿Dónde?__________________

Declaro que toda la información proporcionada a través de este formulario es verdadera y completa, incluso la que no está escrita de mi puño y letra.
Declaro que no he suprimido, falseado o alterado ningún hecho clínico importante.

Nombre y firma del huésped: ________________________________________

De igual forma, para el caso de que no dijera la verdad o los datos no fueran verídicos, estoy consciente que estaría incurriendo en un delito que en el
Estado de Quintana Roo se llama “ Delito de riesgo de contagio” mencionado en el capitulo VI, ar�culo 113 del Código penal para el Estado Libre y
Soberano de Quintana Roo.

Aviso de Privacidad
La obtención, uso y distribución de datos personales están protegidos, conforme a lo establecido en la ley federal de protección de datos personales en
posesión de los par�culares.
 GUEST RISK FACTOR
IDENTIFICATION QUESTIONNAIRE

Name/ Last name Na�onality/Country

Date of birth / / Age Gender / Sex Female Male

Hotel/Lobby Room

Way of transporta�on Arrival / / Check Out / /

Air Land Sea

Origen city of flight: _________________ Flight No.: __________ Airline: ______________ Layovers: ______

Do you currently have an illness or disease? Yes No If yes, what?:

Are you pregnant? Yes No

Do you have high blood pressure, heart or respiratory problems, or diabetes? Yes No

Are you currently taking any medica�on? Yes No If yes, what medica�on?:

Have you had direct contact with a posi�ve pa�ent confirmed with COVID-19? Yes No I don’t know

Have you experienced the following symptoms in the last 14 days? Yes No

Fever Cough Sore throat Headache Fa�gue Diarrhea

Short of breath (that is not being caused by any chronic or previously diagnosed disease)

Chest pain Conjunc�vi�s Muscle pain Vomi�ng

Eye pain Chest pain Earache Ar�cula�ons pain

Difficulty breathing Swea�ng Runny nose Itch Fever of 37.5 °C

Has anyone in your family or friends experienced any of these symptoms? Yes No

If you checked yes to any of the above, have you received medical treatment for the symptoms?

YES, IT IS WORKING YES, BUT IT IS NOT WORKING NO

Are you traveling alone? Yes No Family Friends

Please indicate who is the guardian of the minors traveling with you:

Do you have health or travel insurance? Yes No Which one?__________________________________

Have you followed the preven�on, hygiene measures, and recommenda�ons provided by the health
Yes No
authori�es to face or lessen the COVID-19 pandemic?

If yes: what protec�on measures and recommenda�ons have you used?

Gloves Cover Mask Gel Other

IN THE PAST 7-14 DAYS, HAVE YOU ATTENDED ANY CROWDED PUBLIC PLACE? Yes No

Have you completed a symptom ques�onnaire in the last 24 hours? Yes No Where?__________________

I declare that all of the informa�on that has been provided on this form is correct and complete, including that of which is not writen by me. I declare
that I have not removed, falsified, or altered any important clinical facts.

Name and Signature of Guest: ____________________________________

Similarly, if in the event that I did not tell the truth or the data was not true, I am aware that I would be commi�ng a crime that in the State of Quintana
Roo is called "Contagion Risk Crime" men�oned in chapter VI, Ar�cle 113 of the Penal Code for the Free and Sovereign State of Quintana Roo.

No�ce of privacy:
The obtaining, use, and distribu�on of personal data are protected in accordance with the provisions of the federal law on the protec�on of personal
data held by individuals.