CODELCO-CHILE

I.N.I.O. - PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

NEO 28

CHUQUICAMATA

Norma /Estándar

Investigación de Incidentes Operacionales
Plan de Administración y Protección de las Personas y los Recursos

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Editada y Publicada por Dirección de Administración y Protección de los Recursos 1 Subgerencia Gestión Integral de Seguridad, Calidad y Ambiente CODELCO-Chile, División Chuquicamata

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I.N.I.O. - PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

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Norma Estándar

Investigación Incidentes Operacionales
Todos los Derechos Reservados Esta Norma no puede ser reproducida mediante ningún sistema de impresión, sin la autorización por escrito de sus editores. Dirección de Administración y Protección de los Recursos Subgerencia Gestión Integral de Seguridad, Calidad y Ambiente Este documento deberá ser revisado para su actualización cada dos años. Las sugerencias o comentarios tendientes a mejorar el contenido de esta publicación, rogamos hacerlas llegar a la Dirección de Administración y Protección de los Recursos de la Subgerencia Gestión Integral de Seguridad, Calidad y Ambiente.

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I.N.I.O. - PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

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CODELCO-CHILE

CHUQUICAMATA

Norma /Estándar

Investigación de Incidentes Operacionales

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Editada y Publicada por Dirección de Administración y Protección de los Recursos Subgerencia Gestión Integral de Seguridad, Calidad y Ambiente CODELCO-Chile, División Chuquicamata

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O.NEO 28 I.I. .N.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES 4 .

Definición INCIDENTE «Suceso no deseado que ocurre por fallasldebilidades en la gestión propia y que resulta en pérdidas». debe propender a un análisis de carácter técnico sobre el cual se fundamenta el real propósito de mejorar dicha gestión y. Propósito La búsqueda de las causas reales que generan los incidentes y que afectan la gestión operativa y administrativa de toda organización. Una buena investigación es. I N C I D E N T E Accidente Daño físico Falla Operacional Deterioro Cuasi Pérdida Incidentes (sin lesión o daño visible) No medible 5 . Es de acuerdo al tipo de pérdidas que los incidentes responden a la siguiente clasificación: Tipo Consecuencia Campo Acción Daño físico Propiedad Calidad Costo Producción Imagen Confianza Credibilidad Personas Propiedad Calidad Producción Costos Imagen Etc. más allá de una mera descripción de lo sucedido. a evitar las pérdidas que interfieren negativamente en los resultados. Tal definición implica que el incidente es un evento. en diferentes áreas de resultados y obviamente en distinta magnitud.O. 2. .N.I.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES NEO 28 1. un excelente punto de partida para todo administrador de recursos que desee reflejar en la organización su excelencia operacional. Las pérdidas se manifiestan de distintas formas. un acontecimiento no programado que tiene un origen bien definido y aporta resultados negativos a la gestión de un determinado proceso o sistema. es decir. valiéndose para ello de esta herramienta como es la investigación profesional de los incidentes.I. por ende. entonces.

sólo sus consecuenciastienen distinta connotación.I..I.R. Este tipo de consecuencia están relacionadas con el concepto de DETERIORO. (1969) I.54 55 Lesiones Daños a la Propiedad Fallas Operacionales Cuasi Pérdidas Triángulo adaptado por I.2 Falla 0peracional Es un incidente que tiene otras consecuencias medibles distintas al daño físico.UU.A. 1 3 5 .A. se consideran NO MEDIBLES. 2. producción y costos.O.I.600) 6 .PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES Es un incidente que tiene como consecuencia DAÑO FISICO medible que afecta a las personas y/o propiedad.10 .30 .3 Cuasi Pérdida Es un incidente cuyas consecuencias son DAÑO FISICO Y/O DETERIORO. cuyo campo de acción principal está representado por la calidad. Jr.NEO 28 2. La relación cuantitativa de estos tres tipos de incidentes se muestra en la siguiente figura. El daño físico se manifiesta como heridas. Bird. = Instituto Internacional de Administración de Riesgos Esta relación cuantitativa de los tipos de incidentes está basada en el estudio de la proporción de incidentes de Frank E.1 Accidente I.R. . 2. en el caso de la propiedad (está involucrado el contacto con fuentes de energía). etc. por estar en un rango mínimo o absorbible. Su importancia radica en que el suceso no deseado ocurre de todas maneras. realizada en EE. (Relación 1 . fracturas. contusiones. en 1969. sin embargo.N.

Es quizás la primera técnica utilizada con propósitos de evitar que algún suceso no deseado vuelva a repetirse. Ello significa que tienen características negativas en el ámbito operacional y como tal interfiere la gestión productiva.I. ningún administrador se alegrará de su ocurrencia. si aceptamos que sucesosdeesta naturaleza arrojan pérdidas. . existen ciertos factores difíciles de cuantificar y evaluar. Ejemplo de ello se puede citar: * * * Imagen Credibilidad Confianza Las pérdidas resultantes de los INCIDENTES deterioran y dañan la organización.N. 3. En efecto.2 ¿Qué Tipo de Pérdidas? Múltiples. 3. Se puede concluir en que es la actividad que más se hace. tales como: * * * * Valores humanos Inversión de capital Capacidad de producción Participar en el mercado Aún más. Investigación de Incidentes Operacionales Una de las actividades más utilizadas en la historia de la Prevención de Riesgos es la Investigación de Accidentes.1 ¿Por qué Investigar? Un incidente es un SUCESO NO DESEADO. pero que tienen un enorme significado en el mundo de los negocios. perdiéndose una tremenda oportunidad de mejoramiento operativo. En cada subsistema de la empresa.O.I.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES NEO 28 3. pero. a tal punto que pueden llevarla a desaparecer. tampoco es muy osado plantear que en la práctica su calidad de ejecución dista mucho de ser adecuada. 7 .

Investigación de Incidentes Operacionales Actividad operativa destinada a buscar las causas reales que generan los incidentes a objeto de mejorar el control existente sobre los riesgos. R. puesto que con ello se asegura la calidad de las actividades. Calidad y Ambiente. Por otra parte.). La línea de mando es la responsable de velar por el manejo eficiente de los recursos que se le asignan. valiéndose de la asesoría de los asesores de Administración y Protección de los Recursos (A. Todas las actividades del Plan Estratégico obedecen a un esquema.NEO 28 3. 3. sus valores. personas y áreas.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES ¿Quién Investiga? Siendo la línea de mando en todos sus niveles la responsable por los resultados. el administrador de los recursos es quién más conoce los trabajos. Cabe destacar que la organización. * * Reporte de suceso Recolección de evidencia 8 . Es quién está en mejor situación para buscar las causas. es obvio que los incidentes que deterioran dichos resultados. 3.N.4 ¿Qué es la Investigación? En términos sencillos se puede describir como «hacer diligencias para describir una cosa». . Subgerencia Gestión Integral de Seguridad.5 ¿Existe algún Método? Por supuesto.3 I. sin embargo es necesario una definición más formal para referirse a la Investigación de Incidentes Operacionales. P. deben ser investigados por esta línea de mando.I. objetivos y propósitos están entregados a la línea de mando y a ellos afecta.O.

PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES NEO 28 * * Análisis y conclusiones Implantación y evaluación de controles Reporte del Suceso Lo primero que se debe lograr es que se conozcan todos los sucesos que ocurran. 9 . Buscar culpable es una manera de encubrir responsabilidades.I.O. es nada menos que hacerla responsable de los errores de la administración. El objetivo verdadero de la investigación es encontrar las causas reales que originan los incidentes.6. a) ¿Se informan todos los Incidentes? No todos. Durante muchos años se ha insistido en la idea de que el 85 por ciento de los accidentes ocurren por Actos Subestándares (errores) del trabajador. han logrado que el trabajador sienta temor de informar.I. y la superación del problema se inicia en el cambio de mentalidad de los investigadores. todas esas discusiones. mayores oportunidades se tienen de mejorar el control de los riesgos.N.1 El culpar a la fuerza laboral de una mala calidad. respecto al propósito de la actividad. Sin embargo. 3. Principalmente por el temor del trabajador a que lo encuentren «culpable» de lo ocurrido. acompañadas de medidas poco afortunadas. . Phillips Grosby La verdad es que el tema es más complejo de lo que parece. b) ¿Se puede Mejorar? Indudablemente que sí. Mientras más incidentes se informen. Estudios recientes demuestran que el 95 por ciento de los problemas son responsabilidad de la administración.

pero que cuentan con datos o antecedentes valiosos para la determinación de las causas. objetos o partes de equipos de distintas direcciones. Una buena guía es orientar la búsqueda de la evidencia hacia: a) b) c) d) a) Personas Posiciones Papeles Piezas/Partes Personas Las personas que tienen antecedentes de la situación incidental son llamados testigos y en forma sencilla se pueden dividir en: * Testigos Directos Son aquellos que ven el suceso o estaban participando en él. sea físico o intangible que aporte a la búsqueda de las causas reales.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES Recolección de Evidencia La evidencia está constituida por cualquier elemento o aspecto. para el cual la línea de mando debe tener entrenamiento y asesoría. Las entrevistas a testigos es un tema de suma importancia. 4P 10 .2 I.O. . La experiencia de la jefatura o el análisis especializado de este fenómeno puede ser categórico al momento de emitir conclusiones.I.NEO 28 3. se caracterizan por el desplazamiento y lanzamiento de personas. se puede reconstruir con bastante claridad el suceso.P. b) Posiciones Los incidentes y específicamente los accidentes.R. Al analizar distancias y ubicaciones de los elementos participantes.6. * Testigos Indirectos Son aquéllos que no necesariamente se ven o están presentes. razón por la cual requerirá en una primera etapa de apoyo del especialista en prevención o Asesor A.N.

iEs una necesidad! 3. fatigas. Cuando las medidas de control no son aplicadas. normas. reglas o tal vez referencias de sucesos de igual naturaleza. o al menos. Recordemos que el propósito es evitar la ocurrencia de sucesos similares.. Pareciera que quienes realizan la actividad consideran que encontrar las causas es el objetivo final. el análisis y conclusiones se facilitan enormemente debido a que las interrogantes o inquietudes han sido aclaradas. La viga maestra de la administración es el seguimiento de las acciones correctivas. etc.6.6..I. 11 . El examen especializado de tales elementos no es una alternativa. Jamás hay que abordar un proceso de investigación sin la debida preparación. 3. d) Piezas/Partes Piezas o partes que constituyen una sólida base para precisar orígenes de fallas. las causas inmediatas y básicas permanecen latentes. una buena recolección de evidencia ha aportado los antecedentes necesarios.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES NEO 28 c) Papeles Los papeles guardan relación con la existencia de procedimientos.3 Análisis y Conclusiones Cuando las dos primeras etapas se han cumplido a cabalidad.I. Si no se aplica o verifica la calidad de las medidas. o no son adecuadas. la INVESTIGACION es una pérdida de tiempo. son escasas las medidas que realmente se aplican. a través de un mejoramiento del control administrativo en la organización. .O.N.4 lmplantanción y Evaluación de Controles Una de las debilidades más serias que presentan las investigaciones de incidentes es que una vez concluídas y definidas las acciones de control.

4. c.I.O.N. con un compromiso personal por la aplicación de medidas correctivas y su seguimiento. El registro descriptivo del proceso.1 12 . orientado a evitar la ocurrencia de sucesos similares. b. La responsabilidad por dirigir todo el proceso está determinada por la magnitud de las pérdidas.NEO 28 I. se efectúa en un documento normalizado. mientras no se adopten medidas.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES 4. sea ésta real o potencial. Bajo este concepto se debe entender que la investigación profesional de Incidentes Operacionales es todo un proceso de carácter técnico. La oportunidad es relevante por cuanto. por la incidencia negativa que tales eventualidades tienen en cualquiergestión. Proceso de la Investigación INVESTIGACION Actividad operativa que aplica un método para recopilar y evaluar toda la información relevante que está ligada a la ocurrencia y consecuencias del suceso. De lo anterior se desprende que: a. la falla de control y causas permanecen latentes. Responsabilidades por dirigir la INIO (Investigación de Incidentes Operacionales). cuyo propósito es uniformar y respaldar las acciones correctivas con su respectivo seguimiento. incluidas las conclusiones y recomendaciones (acciones correctivas). . Dirigir la INIO significa liderar. revisar y aprobar el proceso efectuado y sus conclusiones. con el propósito de determinar las debilidades / fallas de gestión que lo provocaron.

N...Jefes de Sección Lesiones Personales Daños a la Propiedad Incapacidades parciales Las pérdidas por costos directos e indirectos fluctúan entre los KUS$.... y .Nivel I Lesiones Personales Daños a la Propiedad Muerte Deterioros (Fallas Operacionales) Las pérdidas por costos directos e Costos directos similares al daño a indirectos superan los KUS$ 500...PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES NEO 28 De acuerdo a la magnitud real o potencial........ 13 .. la propiedad y/o deterioros de imagen divisional y Corporativa de alta significación..Capataz Lesiones Personales Sin incapacidad (S... se establecen los siguientes niveles: Administración Superior: Gerentes/Subgerentes .. Costos directos similares al daño a la propiedad y/o deterioros de imagen de la Subgerencia / Superintendencia de alta significación. ... Supervisor .....O. Jefes de Departamento / Unidad ..... y ...........P......T...* Deterioros (Fallas Operacionales) * Para estos niveles......* Deterioros (Fallas Operacionales) Costos directos e indirectos similares al daño a la propiedad y/o deterioros relevantes de la gestión del área.....) (Sin Tiempo Perdido) Daños a la Propiedad Las pérdidas por costos directos e indirectos fluctúan entre los KUS$.Nivel II Lesiones Personales Daños a la Propiedad Deterioros (Fallas Operacionales) Incapacidad permanente Las pérdidas por costos directos e indirectos fluctúan entre los KUS$ 100 y 500....I.......I. los valores deben ser establecidos en cada Subgerencia. Administración Superior: Superintendentes / Jefes de Departamento .

En razón a lo anterior.R. En caso de que el incidente de contratistas afecte a personas o propiedad divisional. lo que implica que dicha tarea debe ser iniciada lo más pronto posible. deberá emitir un informe preliminar al nivel superior de la organización y a la Subgerencia Gestión Integral de Seguridad.). Calidad y Ambiente (Dirección A. 5. En este sentido. El responsable de la ejecución de la investigación. deberá procederse de acuerdo al cuadro de responsabilidades descrito anteriormente. concluir en tal lapso. . el tiempo total de una investigación estará definido por el propósito que ésta realmente persigue y que no es otro que el determinar las causas reales del suceso. las evidencias presentes y los elementos físicos participantes.P. a objeto de lograr la información más precisa y fidedigna de las personas involucradas.O. ésta debe efectuar su proceso de investigación e informar a la División a través del Administrador de Contrato respectivo.I. completando a lo menos la siguiente información: a) b) c) d) Identificación Clasificación Descripción Presuntas Causas Inmediatas 14 .N. Proceso de la Información 6.P.1 Al momento de tomar conocimiento de la ocurrencia de un incidente. 6.).R.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES Cuando el incidente sea en una empresa contratista. es la oportunidad con que ésta se ejecute.NEO 28 I. como única garantía de que las medidas correctivas apuntarán en el sentido correcto. necesariamente. este proceso debe iniciarse de inmediato y en un plazo no superior a 24 horas de ocurrido el evento. Oportunidad Uno de los aspectos relevantes en el proceso de la investigación. lo que no significa. la responsabilidad de la línea de mando independientemente de la gravedad de la lesión o el nivel de las pérdidas. dentro de las 24 horas de sucedido el incidente. Calidad y Ambiente (Dirección A. utilizando el informe que se adjunta. puesto que el análisis técnico posterior puede prolongarse. es dar cuenta de inmediato a la supervisión superior y a la Subgerencia Gestión Integral de Seguridad.

R. 6. el nivel de supervisión que apruebe el documento. ciñiéndose a las instrucciones de este manual. No obstante ello.3 Incidente a Contratistas En estos casos la investigación deberá ejecutarla la supervisión respectiva de la Empresa Contratista involucrada. será responsabilidad del Administrador del Contrato iniciar también la investigación respectiva. según se indica en cuadro ANEXO 2. el responsable por la conducción de la investigación deberá emitir un estado de avance semanal. y si estuviesen involucradas personas. La segunda copia debe enviarse al Asesor A.I. No obstante ello. 6.2 Flujo de Informacíón Una vez confeccionado el informe de investigación. La primera copia queda en poder del área (Jefe de Sección. y/o Coordinador A.N.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES NEO 28 El informe definitivo deberá emitirse con la mayor prontitud. 6.R.P. . deberá proceder a la siguiente distribución: a) Original a la Subgerencia Gestión Integral de Seguridad. se indica gráfico con el flujo que debe seguir el informe de investigación de incidente. Departamento o Unidad) a objeto de establecer la planificación de las medidas correctivas y de seguimiento que correspondan. b) c) En ANEXO 1. quién registrará el cumplimiento de todas las medidas correctivas originadas por la investigación (cierre del ciclo). bienes e instalaciones de la División. por escrito. del área. dependiendo de la gravedad y complejidad de los hechos. 15 .O.4 Avisos en Caso de Accidentes Graves Atendiendo a la gravedad del hecho y/o su potencial de pérdida. se deberá proceder a dar los avisos correspondientes. a la administración superior de la Subgerencia involucrada y la Subgerencia Gestión Integral de Seguridad.P. en tanto no se emita el informe final. Calidad y Ambiente.I. Calidad y Ambiente.

O.3 7. El documento consta de las siguientes secciones: (Ver Anexo 3) 7. Calidad y Ambiente. Para tal efecto.9 Identificación Clasificación Pérdidas Descripción Análisis Control Croquis Revisión Anexos Previo al desarrollo del documento.I. Confección del Informe Una vez establecida la secuencia de causas y efectos y determinadas las acciones correctivas.7 7. .1 7.4 7. corresponde la elaboración del documento que respalde el proceso y permita el seguimiento a las medidas de control recomendadas.N.5 7.NEO 28 I.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES 7.8 7. cuidando de que el contenido del documento y sus anexos permitan formar un cuadro completo de lo sucedido. el investigador debe establecer si dicho documento tiene carácter preliminar o definitivo.2 7. a) b) d) e) h) Identificación Clasificación Descripción (la información disponible) Análisis (lo concerniente a evaluación) Revisión (firma supervisor que investiga) 16 .6 7. en el extremo superior derecho del documento se ubica el recuadro a llenar con el número correspondiente a cada caso: PRELIMINAR 1 DEFINITIVO 2 PRELIMINAR: Este tipo de documento debe emitirse dentro de las 24 horas de ocurrido el suceso a la jefatura correspondiente y al asesor de Admínistración y Protección de los Recursos de la Subgerencia Gestión Integral de Seguridad.

acerca del grado de avance del proceso en forma semanal. instalación y en general toda la información que especifique el punto preciso en que se produjo el hecho.1 Antecedentes Generales * * * * * * Subgerencia Superintendencia Departamento Unidad Sección Fecha de Incidente: Se refiere a la fecha de ocurrencia del suceso no deseado. como la información básica fue entregada en un informe preliminar. la Subgerencia y/o Unidad de Administración involucrada debe informar oficialmente a la Subgerencia Gestión Integral de Seguridad. Calidad y Ambiente.O. Hora: Turno: Se debe marcar si corresponde a turno A ó B ó C y S (si ocurrió en jornada de sobretiempo). . * * * * 17 . No obstante.I.1.: 05 junio de 1996. señalando áreas. Lugar exacto: Corresponde al lugar preciso en que ocurrió el hecho. dependiendo de la gravedad y complejidad de los hechos. Ej.1 Identificación 7. equipos (numeración). Fecha de denuncia: Se refiere al momento en que el trabajador comunica la situación a su jefatura directa o superior (debe corresponder a la misma fecha en que ocurrió el Incidente). 7.N.I.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES NEO 28 DEFINITIVO Tal documento debe emitirse con la mayor prontitud.

a) Lesiones Personales Debe indicarse la calificación del Accidente. * Nombre: Nombre completo del lesionado. .N.2. Edad: Se debe indicar la edad del lesionado. Si hay más de un lesionado. * 7. se debe consignar en otro informe y consolidar el informe final. * * 18 .O. Archivo: Número interno asignado.I.NEO 28 7.2 I.1 Accidente Este tipo particular de incidente tiene la característica de que sus consecuencias están ligadas al DAÑO FISICO (lesiones a las personas y los daños a la propiedad). Contrato Nº Administrador: Jefatura que se relaciona con la División para efectos contractuales.2 Clasificación 7. aproximando meses a la edad más cercana. Supervisor: Jefe a cargo del trabajo en terreno y/o personal de la Empresa. es decir: Sin Tiempo Perdido Con Tiempo Perdido Trayecto Fatal : : : : 1 2 3 4 El espacio correspondiente a calificación debe llenarse con el número correspondiente.1.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES Empresas Contratistas * * * Nombre de la Empresa Contratista.

* Propiedad dañada: Especificar en forma breve los elementos dañados. * b) Daños a la Propiedad Mediante una X o (ticket) indicar si el daño afectó a equipos. Modelo/año: Especificar. se debe indicar los datos del o los vehículos involucrados (para cada vehículo utilizar un informe y consolidar el informe final). Calidad y Ambiente y Departamento Legal preparar los antecedentes y presentación respectiva. En caso de que el afectado haya estado desempeñando otra función distinta a la de su cargo formal. se deben remitir antecedentes a organismos externos a la División. Patente: Indicarla. Daños: Detallar el tipo de daños que afectó a la propiedad. Número Interno: Cuando corresponda. materiales y/o ambiente.I.O. * * * * * 19 .N. Años en el puesto actual: Se refiere al tiempo que lleva el lesionado ocupando el puesto en que se accidentó. Tipo de vehículo: Cuando el suceso no deseado corresponde a un evento de tránsito.I. independiente de los cargos ocupados. OBSERVACION: Ante la ocurrencia de accidentes con lesiones graves o fatales en los que de acuerdo a la legislación vigente. corresponderá a la Subgerencia Gestión Integral de Seguridad.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES NEO 28 * * Cargo: Indicar puesto que ocupa formalmente la persona. Años de Servicio: Corresponde al total de años que el lesionado lleva en la División. ello debe quedar consignado en la sección DESCRIPCION. .

).O. etc. etc. Si existiese más de una parte del cuerpo lesionada.N.2.I. se debe especificar cual es la falla operacional. . indíquela en el cuadro siguiente: Ej. (Ej. caída de un elemento desde cierta altura pero sin provocar consecuencias. error en la adquisición de un repuesto.) por lo general es necesario mantener un registro de todos estos eventos.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES * * * * Conductor/Operador: Nombre Propietario: Especificar Licencia Municipal: Número y clase Licencia Interna: Número y vigencia OBSERVACIONES: Se debe indicar cualquier otro dato de interés que aporte a la investigación.pérdida: Deben indicarse aquellos incidentes que no arrojan daños o deterioros medibles (Ej. Su consecuencia en cambio dice relación con el deterioro. mezcla inadecuada de reactivos.: atraso en entrega de informes. 7. En resumen.3 Cuasi .2 Falla Operacional Este tipode incidentes no contempla como resultado el daño físico. información poco clara para tomar decisiones. 7. a) Parte del Cuerpo: Para completar este cuadro deben usarse los códigos establecidos en el reverso del documento.2.: cheque mal confeccionado. descrita como suceso no deseado. confusión momentánea de datos. recetas mal extendidas.: 01 02 04 01: Cabeza 02: Cara 04: Brazos 20 .NEO 28 I.

este espacio está consignado para indicar testigos o bien la participación de personas que si bien no están ligadas directamente al suceso. Ej.2. 21 .: 02 08 11 02: Rocas 08: Partículas 11: Gases 7. también tienen la información sobre la tarea o actividad. Ej. 01 02 04 01: Herida 02: Contusión 04: Amputación Tipo de Incidente: ldem situación anterior.N. . También deben identificarse involucrados en accidentes de tránsito.O.I.4 Personal lnvolucrado/Testigos Sea cual fuere el tipo de incidente. Ej.: 02 04 07 02: Golpeado por 04: Proyección de 07: Caída distinto nivel Agente: ldem situación anterior.I.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES NEO 28 Naturaleza de la lesión: ldem punto anterior.

no obstante lo cual se pueden agregar aquéllas que el investigador considera pertinentes y que no estén incluidas en el listado. la calidad. 7.3 Pérdidas 7.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES Identificación En este espacio describa brevemente la pérdida producida en unidades medibles de modo que sirva de base para una valorización económica. (Ej.5 Análisis 7.I. equipos dañados. etc.2 Costos Corresponde a la sumatoria de la valorización de las pérdidas por costo directo e indirecto. sean actos o condiciones. 22 . En el reverso del report aparece. Se debe usar solo un casillero para cada acto o condición detectada. etc.NEO 28 7. destacando los errores o desviaciones de los estándares. 7. .3.O. esta información no está al alcance inmediato de la primera línea de supervisión.5. componentes deteriorados.3. 7. por lo que la línea de mando superior deberá aportar esta información. Cuando se trate de deterioros de difícil cuantificación como los producidos por las fallas operacionales y que afecten la imagen. la confianza.: horas de detención del proceso. descríbalos brevemente. a modo de orientación.1 Causas Inmediatas: Corresponden a la identificación de los actos y condiciones subestándares que generaron en forma directa el acontecimiento no deseado (errores).4 Descripción Debe indicar la secuencia de situaciones vividas hasta la ocurrencia del suceso no deseado (INCIDENTE).N. Por lo general.. un listado de actos y condiciones que la experiencia señala como los más comunes.1 I.) Para facilitar su cálculo remítase al estándar definido para ello «Valorización de Incidentes».

se incluyen como Anexos 4 y 5.I. especificaciones relativas a cada una de ellas. En este ltem se debe determinar: *¿Por qué ocurrieron estos Actos y/o Condiciones Subestándares? *¿Ocurrió anteriormente el hecho en su área de trabajo? *¿Qué acción correctiva se adoptó? 23 . En el reverso del report se encuentran igualmente especificadas algunas causas de esta naturaleza.I. Para una determinación más exacta.O. 7.2 Causas básicas Corresponden a los factores PERSONALES y del TRABAJO que dieron origen a las acciones y condiciones subestándares. lo que no excluye que en algún caso particular.5.N. .: * Actos Subestándares 01 10 11 01: Actuar sin autorización 10: Presentarse en condiciones anormales 11: Acción de terceros * Condiciones Subestándares 07 12 16 07: Orden y Aseo deficientes 12: Problemas en sistemas de energía 16: Otros NOTA: El listado de los Actos y Condiciones Subestándares corresponden a una guía que le ayudará a consolidar el informe.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES NEO 28 Ej. usted pueda determinar otros Actos y Condiciones que deberá especificar en el respectivo ítem marcado OTROS.

O. V.N.I. ALTA 4 * 4 * * SERIA * MEDIA 2 * * * 2 De mantenerse las actuales condiciones.) si el suceso se llega a repetir.E. podría volver a repetirse el INCIDENTE.P. V. podría volver a repetirse el INCIDENTE. * MAYOR Lesiones personales con resultado de muerte o incapacidad permanente. NOTA: El criterio de probabilidades debe ser adaptado según juicio profesional. Compromiso severo de la imagen Corporativa/Divisional. de acuerdo al criterio que a continuación se indica.E. corresponde al valor esperado de pérdidas (V. en el lapso comprendido entre tres meses y un año. en el lapso comprendido entre una semana y tres meses. MENOR BAJA 1 1 De mantenerse las actuales condiciones. Daños a la propiedad o deterioros con pérdidas entre KUS$ 1. = G x P 24 . CRITERIO PARA EVALUAR EL V.E.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES Evaluación Mediante un círculo. En el espacio correspondiente a V. Lesiones personales con incapacidad temporal.P.E.E. .000 y KUS$ 50. Daños a la Propiedad o deterioros con pérdidas superiores a KUS$ 200.P. señalar la gravedad de la pérdida y probabilidad de recurrencia del hecho que. toda vez que el tipo de tarea tenga características de esporádica.P.NEO 28 7.P. se debe colocar el producto de la multiplicación de la Gravedad y Probalidad. Lesiones personales sin incapacidad. podría volver a repetirse el INCIDENTE.5.. Compromiso severo de la imagen de la Subgerencia. = Valor Esperado de la Pérdida GRAVEDAD PROBABILIDAD De mantenerse las actuales condiciones durante la semana. Daños a la propiedad o deterioros con pérdidas entre KUS$ 50 y KUS$ 200.3 I.

6. . 7. Esto significa la individualización del responsable y no del cargo.2 Responsable Dicha columna. Además.I.1 Acciones Correctivas Deben resumirse con claridad las acciones requeridas para corregir las causas inmediatas encontradas y sus causas básicas.4 Seguimiento Con el propósito de analizar los avances en la implementación de las medidas y mantener informado a los niveles superiores. El control directivo está representado por: a) Existencia y calidad de Planes de Acción de Seguridad establecidos vigentes.7 Croquis En este espacio se deberá implementar un croquis referencial cuando se es- 25 .I. 7. se debe establecer fecha de seguimiento.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES NEO 28 7.N. deben consignarse las acciones de fortalecimiento al control directivo.6 Control 7. Tal acuerdo. c) Desempeño directivo y operativo en relación a estándares. por la implantación de las medidas correctivas. sobre todo cuando las medidas correctivas implican una planificación en el tiempo. 7. 7. b) Existencia y calidad de estándares y/o exigencias.3 Plazo Máximo Con el fin de que las soluciones se apliquen en forma oportuna.6.O. tiene como finalidad dejar establecida la o las personas que asuman la responsabilidad.6. debe ser el resultado de reuniones con todos los involucrados en dicho proceso. debe acordarse un plazo máximo de implementación de las medidas correctivas.6.

etc.I. principalmente. declaraciones.NEO 28 I. que sirvieron o aportaron en forma relevante al proceso. es necesario indicar mediante un tiquet . los procesos de investigación requieren de distinto nivel de antecedentes que no se pueden contener en un documento tipo. . de acuerdo a lo expuesto en el cuadro de responsabilidades. Si las circuntancias del incidente lo ameritan.N. Tal espacio presta mayor utilidad cuando las recomendaciones. 7. El concepto de revisión debe orientarse. La aceptación de un documento.1 Firmas y Fechas a) Investigado por: Se refiere al encargado de dirigir el proceso de investigación.8 Revisión 7. En tal taso se utilizará la sección del Informe. cuál o cuáles son los antecedentes adicionales al contenido del Informe de Investigación de Incidentes. ya sea por su envergadura económica o complejidad técnica. a que las acciones correctivas estén en plena sintonía con el análisis causal. implica el acuerdo e involucramiento sobre las conclusiones del proceso. Por ello.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES time necesario. la investigación se complementará con planos. escapan al nivel de decisión del jefe directo del investigador. dibujos. 7. 26 . c) Aprobado por: Puede ser la misma jefatura que revise. b) Revisado por: Corresponde al supervisor jerárquico del responsable de dirigir la investigación.9 Anexos En su gran mayoría.8.O. fotografías. peritajes.

PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES NEO 28 Anexos 27 . .N.I.O.I.

O.I.N.NEO 28 I.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES 28 . .

R.COORDINADOR DEL PLAN DEL AREA * Abre proceso control de acciones correctivas * Hace seguimiento * Cumplida las acciones cierra el proceso * Informa Dirección A.O.DIRECCION A. y la segunda al coordinador A.P. ASESOR A.P.R. . COPIA 1 .P. La primera copia debe permanecer en poder de la línea de mando que participa en la investigación. . de su respectiva área. o al asesor de A.. * Información estadística . el coordinador considerara el proceso como pendiente.N.P.División y organismo fizcalizador.P.R.R. del área.I. mientras esto no ocurra. Sólo entonces dicho documento debe ser remitido al coordinador.I. ANEXO Nº 1 NEO 28 PARTICIPA DE LA INVESTIGACION PARA APOYAR EN LA DETERMINACION DE CAUSAS BASICAS. COPIA 2 .R. debe enviar el original a la Dirección A.P.LINEA DE MANDO QUE ADMINISTRA EL AREA * Debe programar acciones correctivas * Ejecutarlas * Evaluar efectividad 29 IMPORTANTE Una vez concluida la investigación. hasta que las medidas correctivas hayan sido implementadas.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES CODELCO-CHILE CHUQUICAMATA FLUJOGRAMA DE INFORMACION FRENTE A INCIDENTES GRAVES O DE ELEVADO POTENCIAL DE PERDIDAS ANEXO 1 INFORME DE INVESTIGACION DE INCIDENTES ORIGINAL . ELABORACION DEL INFORME Y DETERMINACION DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS. * Información asesoría del área.R.

N.O.I. .NEO 28 I.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES 30 .

FO-3 Entre KUS$ 50 y KUS$ 100 . LESIONES DAÑOS A LA PROPIEDAD DP-1 Pérdidas Directas e Indirectas.P. DP-1. FO-1 ** HOSPITAL F:131 SUBGERENTE DEL AREA L-1. .O. FO-3 INCENDIO / EXPLOSION FAMILIARES DIRECTOS L-1. DP-1.DP-3 F0-1.FO-3 INCENDIO / EXPLOSION CARABINEROS L-1 F:133 ** SERVICIO CONTROL CONTINGENCIAS F:132 SUPERVISION DIRECTA GERENTE GENERAL L-1. DP-2.P. L-2. L-3.N. L-3 DP-1. L-2. DIRECCION A. FO-1 INCENDIO / EXPLOSION PRESIDENTE EJECUTIVO L-1. FALLAS O PERACIONALES FO-1 * Paralizaciones * Interrupciones * Alteraciones * Paralizaciones * Interrupciones * Alteraciones * Paralizaciones * Interrupciones * Alteraciones Sobre KUS$ 500 ANEXO Nº 2 NEO 28 L-2 Incapacidad permanente * Amputaciones * Pérdida de miembros * Compromiso serio de columna Fracturas graves DP-2 FO-2 Entre KUS$ 100 y KUS$ 500 L-3 DP-3 Pérdidas Directas e Indirectas. FUERA DE HORARIO : ASESOR A. FO-2. L-1. DP-1.I. L-2. L-3 PROTECCION INDUSTRIAL L-1 F:130 FINANZAS Y CONTROL DE GESTION L-1.L-3 DP-1. Pérdidas Directas e Indirectas. DP-1.P.R. FO-1 ASEGURAMIENTO BIENES LA SUBGERENCIA RECURSOS HUMANOS A TRAVES DEL SERVICIO SOCIAL Y EN FORMA CONJUNTA CON LA SUPERVISION DIRECTA DEL TRABAJADOR. DE TURNO. L-3 ORGANIZACIONES SINDICALES L-1. HH. DEL AREA.I. L-2. L-2 Y L-3 L-1. L-3. DP-1. INFORMARA A LOS FAMILIARES DIRECTOS EN LOS CASOS L-1. L-3 DEPARTAMENTO BIENESTAR L-1. ASESOR A. L-2.L-2. L-2.R. L-2.R. HORARIO NORMAL : DIRECCION A.FO-2.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES CODELCO-CHILE CHUQUICAMATA FLUJOGRAMA DE INFORMACION FRENTE A INCIDENTES GRAVES O DE ELEVADO POTENCIAL DE PERDIDAS SUBGERENCIA GESTION INTEGRAL DE SEGURIDAD. ANEXO 2 SERNAGEOMIN L-1. FO-1 SERVICIO SALUD ANTOFAGASTA L-1. EN LOS INCIDENTES DEBEN CONSIDERARSE TAMBIEN LOS INCENDIOS Y EXPLOSIONES POR SU ELEVADO POTENCIAL DE PERDIDAS.P. L-2. DEL AREA. L-2. superiores a KUS$ 500.DP-2. FO-1 DIRECCION ASUNTOS PUBLICOS Y COMUNIC.P. FO-1 INCENDIO / EXPLOSION COMITE PARITARIO L-1. FIN DE SEMANA : DIRECTOR A. DP-1. entre KUS$ 50 y KUS$ 100. CALIDAD Y AMBIENTE.R. entre KUS$ 100 y KUS$ 500. DP-1. L-2.R. L-2 SERVICIO JURIDICO L-1. FO-1 SUBGERENCIA RR. L-3 ** EN CASO DE EVENTO EN DESARROLLO ** ESTE CUADRO ES UNA REFERENCIA DE AQUELLOS INCIDENTES QUE DEBEN SER REPORTADOS EN FORMA INMEDIATA. DP-3 FO-1. L-2. L-1. L-3 31 L-1 Muerte LINEA DE MANDO SUPERIOR L-1.

NEO 28 I.O. .N.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES 32 .I.

P.O.PERDIDAS Especificar: Licencia Interna: Parte del cuerpo Nat.: Sección: Turno: EMPRESA CONTRATISTA Nombre Contrato N° Administrador: Supervisor: A B C S B A C C I D E N T E LESIONES PERSONALES STP: 1 CTP: 2 T:3 F:4 Calificación Nombre: Edad: Cargo habitual: Años de Servicio: Archivo: Años puesto actual: Daños: Tipo de Vehículo: Modelo/Año: N° Interno: Conductor/Operador: Propietario: Licencia Municipal Observaciones: Tipo de incidente: Equipos: DAÑOS A LA PROPIEDAD Materiales: Ambiente: Propiedad Dañada: CLASIFICACION FALLA OPERACIONAL Especificar: Patente: CUASI . Mayor Seria Menor RESP. de la lesión Agente: PERSONAL INVOLUCRADO/TESTIGOS Nombre: Nombre: Archivo: Archivo: Nombre: Nombre: Archivo: Archivo: C PERDIDAS IDENTIFICACION COSTO (US$) D DESCRIPCION ACONTECIMIENTO E CAUSAS INMEDIATAS Actos Subestándar Condiciones Subestándar CAUSAS BASICAS Factores Personales Factores del Trabajo EVALUACION GRAVEDAD PROBABILID.I.I. . :4 :2 :1 Alta Media Baja :4 :2 :1 V.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES NEO 28 ANEXO Nº 3 N°___________ Preliminar 1 Definitivo 2 INFORME DE INVESTIGACION DE INCIDENTES A IDENTIFICACION Subgerencia Superintendencia: Unidad: Fecha Incidente: Fecha Denuncia: Lugar exacto de Incidente: Hora: ANTECEDENTES GENERALES Depto.E.N. F CONTROL ACCIONES CORRECTIVAS Plazo Máximo Seguimiento FECHA SOLUCION TOTAL 33 .

P.. 13. Presentarse en condiciones anormales. 06. Acción de terceros. Uso inadecuado de datos/información. 05. 04... Actuar sin autorización 02. 04. CAUSAS INMEDIATAS ACTO SUBESTANDAR 01... Capacidad física/fisiológica inadecuada.... Herramientas Mot. 06. 06... 06. Abuso y mal uso. 11.. 03. Herramientas y equipos inadecuados... 14.. 10. Herida Contusión Fractura Amputación Lumbago Conjuntivitis química Conjuntivitis actínica Quemaduras Asfixia Colapso Otros... extremas Radiaciones Aparatos eléctricos Aparatos a presión Est. 11. 03.. 19.. 07. 07... 04.. Ubicarse en posiciones y posturas incorrectas.. Almacenamiento y orden defectuoso.. 02.. Uso de vestuario o elementos extraños. 10. 17. Otros.I. e instalac.. Adquisiciones inadecuadas. Omitir o neutralizar dispositivos de protección 04. 09..NEO 28 H Nombre: Firma: Fecha: INVESTIGADO POR APROBADO POR REVISADOR POR Nombre: Firma: Fecha: Nombre: Firma: Fecha: I * Declaración de Testigos * Informe(s) Técnico(s) * Fotografías Nombre de Asesor Dirección A. 06. 05. AGENTE Escaleras Sup. Sobrecarga/saturación de sistemas/ instalaciones/equipos. 10. No usar equipo protección personal.. Herramientas de mano Gases 12.. 08. 05 Equipo en mal estado.. 09. 11. 05.... 04.N. 05... Stress físico o fisiológico.. 02.. Desviarse de los métodos/normativa aceptada. Golpeado contra Golpeado por Cogido por Proyección de Contacto con Caída mismo nivel Caída distinto nivel Pérdida de equilibrio Sobreesfuerzo Sobrecarga Contaminación 01. 11.. 08. Actuar a velocidad anormal 03. * Ver Anexo 4 .. Stress mental o psicológico.R. 18. Mal manejo de materiales.. 07. 02. No advertir/señalizar.. Otros. Protecciones y defensas bajo norma/ especificación. 15. 08.. 08. CONDICION SUBESTANDAR 01..O. 03. Falta de protecciones/defensas... Cabeza Cara Ojos Brazos Manos Tronco Piernas Pies Múltiples Lesiones internas 01. 08. 05. 14. 10. CAUSAS BASICAS FACTOR PERSONAL* 01. 09... 12. 03.. 09.. 04 Materiales defectuosos. 12. 02.... Superficie de trabajo en mal estado/ inadecuada.. 07. 10. 10. . 05. Intervenir equipos energizados y/o en movimiento.. Falta de conocimiento. de trabajo Sust. Falta de habilidad. Equipo de protección fuera de especificación. . 03.. Diseño inadecuado. 08.... * Croquis * Video * Otros ANEXOS * * * 34 .. Area/recinto congestionado... 21. 02.... 09. e instalaciones Estruct.. 22. 04. 02. 11. 06. 07.. 04.. 05. Uso y desgaste.NEO 28 * Ver Anexo 5 . 16... 03. Ingeniería inadecuada. DE LESION 01... 15.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES N PARTE DEL CUERPO NAT.. Liderazgo y supervisión inadecuados.. 16. 16.... 08. Estándares inadecuados/ insuficientes de trabajo.. 07. 07. 13. 03. Sistemas de información deficientes. 13.. equipos e insumos. Uso inadecuado de herramientas y equipos de protección. Motivación inapropiada.. TIPO DE INCIDENTE 01. peligrosas Tem. Orden y aseo deficientes. Identificación y señalización incorrectos.. 02... 09. Factores/condiciones ambientales anormales. 05. Conducta/comportamiento inapropiado.NEO 28 G CROQUIS I.. . Problema en sistemas de energía. Herramientas/materiales/equipos/ instalaciones defectuosas. 07.. 14. 20. FACTOR DEL TRABAJO* 01... Capacidad mental/psicológica inadecuada.. Aire comprimido Rocas Vehículos y equipos Elementos de izar Materiales fundidos Materiales Material pesado Partículas Maq.. 15. 06..

se ve interferido por agentes stressores de orden físico. muscular.I. requerimientos fisiológicos. Factores Físicos La causa o agente stressor es de orden físico o fisiológico. o por consumo de sustancias.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES NEO 28 ANEXO Nº 4 CAUSAS BASICAS (FACTORES PERSONALES) Conceptos 01. polución. peso) o de funcionamiento fisiológico del trabajador. síntesis. presión. Tales limitaciones son permanentes o de larga duración (más de 10 meses). Limitaciones o Alteraciones en Capacidad Física o Psicológica. Capacidad Física-Fisiológica Inadecuada Las características físicas (ósea. otros). afectando el correcto desempeño de sus funciones laborales. no son las adecuadas para la tarea que de-sempeña. gases. El adecuado funcionamiento de los aspectos físicos. generándose la reacción por exposición al agente causal (temperatura. fisiológico o psicosocial. . capacidad intelectual. 35 . enfermedades. procesos perceptivos) o sus características emocionales.N.O. analíticos) y emocionales del trabajador. no son las adecuadas para el correcto funcionamiento de la tarea que desempeña.I. estatura. Según Agente Causal 03. fisiológicos. cognitivos (procesos perceptivos. Capacidad Mental o Psicológica Inadecuada Las funciones mentales del trabajador: cognitivas (razonamiento. sensoriales. 02. agentes bioquímicos. Fisiológico o Psicológico) o Consumo de Sustancias. análisis. por efecto de Eventos Stressores Circunstanciales (Stress Físico. Tales dificultades no son atribuibles a una reacción pasajera frente a agentes stressores circunstanciales y se asumen como rasgos de su personalidad o enfermedades y trastornos de larga duración (más de 10 meses). mecánicos.

afecto. Falta de Habilidad El nivel de destreza del trabajador. status. confort. Falta de Conocimiento El nivel de conocimiento del trabajador sobre los aspectos técnicos de la tarea que desempeña.O. dificultades matrimoniales-conyugales. . pudiendo tener o no el conocimiento requerido para la función que desempeña.I. 05. enfermedad de familiares cercanos. autoexpectativas no realistas. otros) desarrolla su tarea bajo los estándares requeridos. psicológico o psicosocial. entretención. afiliación. o sobre las condiciones inseguras del lugar en que desempeña su tarea. para realizar la tarea requerida. la de terceros y/o la de equipos o materiales de la empresa. protección. descanso. 36 . otros) o bien por sobreestimulación o déficit sensorial.NEO 28 I. Factores Mentales y Psicológicos La causa o agente stressor es de orden mental. no es el adecuado o el suficiente. dificultades económicas. por la falta objetiva de recursos para afrontarlas (necesidades de atención. 07. con el fin de conseguir beneficios secundarios (tiempo. no es el adecuado o el suficiente. sobredemandas de rendimiento. generándose la reacción por la percepción de incapacidad para hacer frente a estas demandas. apoyo. por iniciativa propia. Motivación Inapropiada El trabajador. económicos. 06. reconocimiento. incurriendo en prácticas riesgosas y poniendo en peligro su integridad.N. dificultades laborales.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES 04.

Incapacidades físicas permanentes. 2.3. Deterioro psicoorgánico (producto de accidente o enfermedad neurológica degenerativa. estímulos visuales.3.5.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES NEO 28 ANEXO Nº 4 CAUSAS BASICAS (FACTORES PERSONALES) CONCEPTOS 01.5.5.3.5. Por sobreexigencia física.4. 1. 1. (Mayor peso que el soportable. 2. 2. 3. 4. Por lesión.2.2. 37 .6 Dificultades perceptivas. Dificultades de coordinación psicomotriz. 3.) 1. (Luz. movimiento).3. alcohol.6. Limitaciones para mantener posiciones del cuerpo.I.O. establecer relaciones causales. 3. 1. otros).7. Lentitud reacción psicomotriz.1. posiciones incómodas. Dificultades para retener información. enfermedad física o trastorno fisiológico.1. Enfermedades que provoquen limitaciones físicas o fisiológicas permanentes. Incapacidad respiratoria o pulmonar. Por sobreexposición a estímulos sensoriales (temperatura). 3.2. alimentación. fármacos). STRESS FISICO O FISIOLOGICO 1. Sin constituir necesariamente deterioro psicoorgánico. sin períodos adecuados de descanso).4. Baja tolerancia al stress y la presión.3. CAPACIDAD MENTAL/PSICOLOGICA INADECUADA Trastornos y enfermedades mentales (requiere diagnóstico psicológico o psiquiátrico). 1.5. problemas de memorización). o consumo reiterado de sustancias: drogas.1.Dificultades para comprender instrucciones verbales o escritas de mediana a alta complejidad.5.2. 4. Rango de movimientos corporales restringidos. 2. 2. polvo o material particulado en suspensión). Por exigencias sostenidas de atención-concentración. (A estímulos visuales o auditivos). Dificultades de aprendizaje.5.5. Por trabajos continuados sin dormir o sin satisfacer necesidades fisiológicas básicas. Baja capacidad intelectual.3. Por déficit fisiológico del organismo (sueño. . de corto o largo plazo. Sensibilidad o alergia a sustancias. Por déficit fisiológico del organismo. 1. Inestabilidad o labilidad emocional. capacidad muscular inadecuadas. 02. sonidos. (Dificultades para planificar. 4. (Agentes bioquímicos. ruidos. deficiencias en el diseño ergonómico.I. verbal o escrita. 2. STRESS 03. STRESS MENTAL O PSICOLOGICO 2. 1. Por sobreexposición a sustancias nocivas para la salud. Umbral sensorial bajo lo normal (temperatura.2. 3. Por deprivación o sobrestimulación sensorial. (Falta de sueño. temperatura. 2. 3. 2. 3.1 2.N.8. CAPACIDAD FISICA Y/O FISIOLOGICA INADECUADA 2. trabajos de alto esfuerzo físico continuados.5. 04. alteraciones del ritmo de sueño-vigilia).3.1. peso.2. Por inadecuados hábitos o conductas de descanso. Altura. etc.5. tamaño.4.1. analizar.4.

fármacos). MOTIVACION INAPROPIADA 06.4. Insuficiente entrenamiento o instrucción técnica en situaciones de emergencia. realiza acciones fuera de estándares o fuera de norma. Ausencia de entrenamiento o instrucción práctica del tipo de tarea que desarrolla.2. Falta de conocimiento respecto de aspectos básicos o específicos de seguridad. Por conseguir reposos o descansos.7. Por enfermedades de familiares.13. 5. NOTA: La determinación de una causal comprendida entre los factores personales agrupados en las categorías uno y dos. realiza tareas fuera de estándares requeridos.1.1. 05. Por conseguir beneficios económicos viola normas y procedimientos de seguridad. 6.NEO 28 I. Alteraciones temporales de las funciones mentales o psicológicas por consumo de sustancias (drogas. Por problemas judiciales. incurre deliberadamente en acciones inseguras.1. 38 . jefatura o superiores. Falta de conocimiento respecto a condiciones inseguras del lugar. Por aumento de responsabilidades en el cargo o subutilización de capacidades. 7. Por sobreendeudamiento o dificultades económicas.I. Por instrucciones ambiguas o contradictorias.4. 4. alcohol. 5. Por ahorrar tiempo viola normas y procedimientos de seguridad. 4. 7. Por cambios organizacionales.3. 4. 7. 6. Insuficiente entrenamiento o instrucción técnica práctica en el tipo de tarea que desarrolla. Por problemas familiares. viola normas y procedimientos de seguridad.2.N.5. 7. 4. Por lograr mayor comodidad o reducir esfuerzo. 07.6.8.4.9.11. 7.3. 4. Por enfermedades propias.5. Falta de conocimientos técnicos básicos respecto a la tarea realizada. 5. Por conseguir aprobación o reconocimiento de pares.2.12. Ausencia de entrenamiento o instrucción técnica en situaciones de emergencia.10. 4.3. . 4.O. 4. Por desmotivación o falta de interés en el trabajo.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES CAUSAS BASICAS (FACTORES PERSONALES) 4. Por aislamiento social.6. FALTA DE HABILIDAD 6. conyugales o de pareja. indica en forma automática inadecuación al perfil de cargo. FALTA DE CONOCIMIENTO 6. 7. 4.

Falta de dirección.3 2.2 2. Medición/evaluación/retroalimentación inadecuada o incorrecta del desempeño.6 4. Consideraciones inadecuadas de los factores humanos/ergonómicos. No tolerado intencionalmente por la supervisión.7 03 3.4 06 6. orientación. Disponibilidad inadecuada.8 Identificación inadecuada de material peligroso.4 6.7 3. Utilización por personas no calificadas o no entrenadas. procedimientos.7 1.I.1 6. Coincidencia discordante entre las calificaciones individuales de la persona. ADQUISICIONES INADECUADAS Especificaciones inadecuadas en los pedidos para los vendedores. Recuperación y/o eliminación de desechos inadecuados. Utilización por personas no calificadas o no entrenadas. metas o estándares que causan conflictos. Dirección de construcción inadecuada. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS INADECUADOS Determinación inadecuada de necesidades y riesgos. Entrega inadecuada de políticas.7 O7 7. instrucción. Ajuste/reparación y mantención inadecuados.5 6.1 1. Mantención inadecuada. DISEÑO INADECUADO 04 4. Información inadecuada respecto a datos de salud y seguridad.1 5.N.3 3.5 1. Recuperación y reclamación inadecuados.O. .1 2.3 5. Evaluación inadecuada de los cambios. Determinación inadecuada de la preparación operacional. inexactos. Delegación de responsabilidades inapropiadas o insuficientes.2 3. Tolerado no intencionalmente por la supervisión. Estilo de embarque y direcciones inadecuadas.6 2.4 08 39 . Dirección inadecuada de la operación inicial. USO Y DESGASTE Planeamiento inadecuado de uso.I.6 5. Extensión inadecuada del período de vida útil de servicio.2 4.8 1.5 3. Especificaciones o estándares inadecuados. ESTANDARES INADECUADOS/INSUFICIENTES DE TRABAJO Desarrollo inadecuado de estándares.4 3.2 5.3 6.3 7.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES NEO 28 ANEXO Nº 5 CAUSAS BASICAS (FACTORES DEL TRABAJO) 01 1.5 2.2 1. 3. Conservación inadecuada de estándares. INGENIERIA INADECUADA Determinación inadecuada de las exposiciones a pérdidas. Entrega de objetivos.2 6.6 6. Inspecciones inadecuadas de recepción y aceptación.2 7.9 LIDERAZGO Y SUPERVISION INADECUADOS Asignación de responsabilidades/relación de información poco claras.4 4.3 1.4 2. Consideraciones inadecuadas en cuanto a factores humanos y ergonómicos. especificaciones y/o criterios de diseño inadecuados. No tolerado intencionalmente por la supervisión. ABUSO Y MAL USO Tolerado intencionalmente por la supervisión. Investigación inadecuada en cuanto a materiales y/o equipos. directivas y publicación guías.1 4. Estándares. Identificación/evaluación inadecuada de exposiciones o pérdidas. Planificación/programación del trabajo.3 4. Comunicación inadecuada de estándares.1 7.4 1.6 1. Inspección y dirección inadecuados. Manipulación/almacenamiento/transporte inapropiado de materiales. prácticas o líneas de orientación. entrenamiento inadecuado. Entrega inadecuada de documentos de referencia. Remoción y reemplazo inadecuado de ítemes inapropiados.7 05 02 2.1 3.5 4. Cargamento o proporción de uso inadecuados.

O.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES 40 .N. .I.NEO 28 I.

se estableció un «Registro Estadístico Tipo de Accidentalidad». 41 .I. el formulario de «Reporte Ejecutivo de Incidentes». el que debe ser enviado a más tardar el 15 de cada mes a la Vicepresidencia de Desarrollo. a objeto de homologar la información de Accidentalidad solicitada por el Presidente Ejecutivo en Notas Internas PE-97/140 y PE-97/222.O. . que cuando se envíen los Registros Estadísticos. además. ya sea de personal propio o de contratistas. vía Group Wise y/o por valija. El documento debe ser remitido a las 56 horas como máximo de ocurrido un caso de accidente fatal.N. con copia al Subgerente de Estudios y Desarrollo del área de Recursos Humanos. se anexen 2 ó 3 «Reportes Ejecutivos» con los incidentes del mes anterior. en la misma nota se solicita con objeto de informar al Directorio. La misma nota contiene.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES NEO 28 ANEXO Nº 6 ESTANDARIZACION DE INFORMACION DE ACCIDENTALIDAD De acuerdo a Nota Interna VDE-095/98 emitida por el Vicepresidente de Desarrollo de CODELCO. el cual debe ser complementado con un croquis del incidente.I. ya sea real o potencial. incluyéndose los acontecimientos que superen los US$ 500.000 de pérdidas. Además.

NEO 28 I.O.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES 42 .N.I. .

I.N.O. U NID AD LU G A R IN CID .I.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES NEO 28 R EPO RT E E JEC U T IV O DE L IN CI DE NT E TIP O IN C ID EN TE : FE C HA H OR A : : S U BG ER E N CIA S U PT CIA . . : : : : P ER DID AS N om bre PERDIDAS : : : : Archivo C argo D iagn óstico IN CID EN TE INCIDENTE C AU SA S D IRE CT AS CAUSAS DIRECT AS A CT O SU B -E S TA ND A R: C ON DIC IO N S U B-E ST AN D AR : C AU SA S B AS ICA S CAUSAS BASICAS FA C TOR E S P E RSO NA LE S : FA LT A / FAL LA DE CO NT RO L FAL LA DE CONTROL FA C TOR E S D E L T RA B AJ O: 43 .

O.NEO 28 I. .PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES 44 .N.I.

I.I.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES NEO 28 ACCIONES CORRECTIVAS GENERADAS ACCIONES CORRECTIVAS GENERADAS ACCION RESPONSABLE PLAZO 45 .N.O. .

N.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES 46 .O.NEO 28 I. .I.

STP Nº Días Perdidos Nº Días Cargo Nº Acc.REGISTRO ESTADISTICO TIPO DE ACCIDENTALIDAD DIVISION: DOTACION PROPIA ENERO ACUMUL. CTP Nº Acc. STP Nº Días Perdidos Nº Días Cargo Nº Acc. JUNIO ACUMUL. FEBRERO ACUMUL.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES 47 Nº Trabajadores H. Trabajadas Nº Acc.I. . MAYO ACUMUL. Trabajadas Nº Acc.H. Fatales Indice Frecuencia Indice Gravedad CONTRATISTAS OPERATIVOS + INVERSIONES I.O. Trabajadas Nº Acc.H. CTP Nº Acc. Fatales Indice Frecuencia Indice Gravedad ANEXO Nº 7 .H. STP Nº Días Perdidos Nº Días Cargo Nº Acc. Fatales Indice Frecuencia Indice Gravedad DOTACION PROPIA + CONTRATISTAS NEO 28 Nº Trabajadores H. MARZO ACUMUL. ABRIL ACUMUL. Nº Trabajadores H. CTP Nº Acc.N.

N. ACUMUL.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES 48 Nº Trabajadores H. NEO 28 Nº Trabajadores H.H. CTP Nº Acc.H. Trabajadas Nº Acc. CTP Nº Acc.O. DICBRE. SEPTBRE ACUMUL.REGISTRO ESTADISTICO TIPO DE ACCIDENTALIDAD DIVISION: DOTACION PROPIA JULIO ACUMUL. ACUMUL. Trabajadas Nº Acc. STP Nº Días Perdidos Nº Días Cargo Nº Acc. Fatales Indice Frecuencia Indice Gravedad CONTRATISTAS OPERATIVOS + INVERSIONES I. Trabajadas Nº Acc.H. Fatales Indice Frecuencia Indice Gravedad . . CTP Nº Acc. AGOSTO ACUMUL. OCTUBRE ACUMUL. STP Nº Días Perdidos Nº Días Cargo Nº Acc. STP Nº Días Perdidos Nº Días Cargo Nº Acc.I. Fatales Indice Frecuencia Indice Gravedad DOTACION PROPIA + CONTRATISTAS Nº Trabajadores H. NOVBRE.

Trabajadas Nº Acc. Fatales Indice Frecuencia Indice Gravedad NEO 28 ANEXO Nº 8 . STP Nº Días Perdidos Nº Días Cargo Nº Acc. STP Nº Días Perdidos Nº Días Cargo Nº Acc. JUNIO ACUMUL. I. CTP Nº Acc. Fatales Indice Frecuencia Indice Gravedad CONTRATISTAS INVERSIONES Nº Trabajadores H.O.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES 49 Nº Trabajadores H. MAYO ACUMUL. FEBRERO ACUMUL. CTP Nº Acc.REGISTRO ESTADISTICO TIPO DE ACCIDENTALIDAD DIVISION: CONTRATISTAS OPERATIVOS ENERO ACUMUL.H.I. ABRIL ACUMUL.H. MARZO ACUMUL. Trabajadas Nº Acc.N. .

CTP Nº Acc.NEO 28 REGISTRO ESTADISTICO TIPO DE ACCIDENTALIDAD DIVISION: CONTRATISTAS OPERATIVOS JULIO ACUMUL. Nº Trabajadores H.O. Trabajadas Nº Acc. NOVBRE. SEPTBRE ACUMUL.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES 50 CONTRATISTAS INVERSIONES Nº Trabajadores H. Fatales Indice Frecuencia Indice Gravedad I. ACUMUL. OCTUBRE ACUMUL. STP Nº Días Perdidos Nº Días Cargo Nº Acc. Fatales Indice Frecuencia Indice Gravedad .I. Trabajadas Nº Acc. CTP Nº Acc.H. DICBRE. AGOSTO ACUMUL. ACUMUL.N. . STP Nº Días Perdidos Nº Días Cargo Nº Acc.H.

es decir.O. El Sistema TASC es una Técnica del Análisis Sistemático de Causas. «INCIERTO» o «NO». .N. causas inmediatas del Incidente. triángulo o círculo correspondiente). 51 . donde cada Factor contiene una serie de interrogantes referidas a ese factor Causal.I.I. los Factores Personales y Factores de Trabajo que dieron origen a los Actos y/o Condiciones Subestándares. marcando cada figura geométrica (el cuadrado. El Sistema consiste en responder a cada pregunta con un «SI». que comprende un listado de Factores Personales y Factores de Trabajo. La figura que se marque indicará un posible Factor Causal. el Análisis de Causalidad.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES NEO 28 ANEXO Nº 9 SISTEMA-TASC C Técnica del Análisis Sistemático de Causas Aplicación En la Investigación de Incidentes Operacionales. es clave para determinar e identificar las Causas Básicas.

I.NEO 28 I. .PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES 52 .O.N.

N. 5. relacionado con aspectos críticos de capacidad física. incluye disposiciones para modificar el lugar de trabajo o la actividad. 3. o la falta de aptitud para el trabajo de alguna persona? Si la respuesta es «no». «incierto». tales como: el manejo de materiales peligrosos. El círculo que se marque va a señalar un posible Factor Causal. ¿Se le practicó a la persona un examen médico de preempleo? ¿Se basó el examen en un estudio de requisitos de seguridad. de no ser así. ¿se consideró la modificación de lugar de trabajo para compensar esta condición? ¿Se supervisó de cerca a la persona durante un período de prueba.? ¿Se basó la orientación de preempleo en un inventario de exposiciones a pérdidas? Si la persona tenía una deficiencia de capacidad física mental. el trabajo en lugares elevados o confinados. si este examen hubiese sido aconsejable por alguna incapacidad potencial? 4. para desempeñar el trabajo con seguridad? ¿O. 6.I. o «no».I. puede que éste no sea el factor causal del incidente.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES NEO 28 INVESTIGACION INCIDENTES OPERACIONALES SISTEMA TASC TECNICA DEL ANALISIS SISTEMATICO DE CAUSAS FACTORES PERSONALES: Capacidad inadecuada NO ¿Fue un factor causal la falta de capacidad física o mental. 53 . que no fuese superior a los 4 años. ¿por qué no se cumplieron? ¿Cuál es el potencial de pérdida adicional que se presenta derivado de un programa. es posible que se requiera examinar algunas evidencias adicionales. Si se detectó cualquier factor de Capacidad Inadecuada. para ejecutar el trabajo con seguridad? ¿Recibió la persona un examen médico de seguimiento. salud y capacidad física para el trabajo? ¿Se sometió a la persona a una prueba de aptitud de preempleo? O. dentro de un período adecuado. . etc. el triángulo o el círculo correspondiente. estándares y cumplimiento inadecuados? Si se marcó «incierto» en cualquiera de estas preguntas. 2. ¿se verificó su calificación para el trabajo. Responda a cada pregunta con «sí». a fin de detectar cualquiera falta de aptitud o cualquier incapacidad física o mental. 7. Si se marcaron todos los cuadros. 8. con el propósito de acomodar al personal con incapacidades permanentes o temporales? Si el programa incluye este elemento y estas actividades. ¿son apropiados los estándares para establecer las medidas de control y determinar el nivel de desempeño que se requiere para identificar las exposiciones y controlar los riesgos? Si el programa y los estándares eran adecuados. con los empleadores anteriores. pase a Falta de Conocimiento. analice lo siguiente: ¿Incluye el elemento «Contratación y Colocación» del programa. según lo indicado por los círculos que se han verificado para las preguntas anteriores.O. un examen de evaluación adecuado de la capacidad básica de cada persona. o por observación? ¿Incluyó la entrevista y orientación de preempleo un análisis de las condiciones y exigencias del trabajo. marcando el cuadrado. Si la respuesta es «sí» o «incierto» ? : SI SI SI SI SI SI SI SI ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO 1.

NEO 28

I.N.I.O. - PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

FACTORES PERSONALES: Falta de Habilidad
NO
¿Fue un factor causal la falta de habilidad para hacer el trabajo con seguridad? Si la respuesta es negativa, pase a Estrés. Si la respuesta es «sí» o «incierto» ? :

SI

? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO

1.

¿Enseñó la tarea alguien que había sido preparado en técnicas de cómo dar una adecuada instrucción en el trabajo?

SI SI

2.

¿Se usó el método instruccional de: «Motivar - Decir y Mostrar - Probar - Verificar»?

3.

¿Se le otorgó a la persona una adecuada práctica supervisada, a fin de desarrollar la destreza que se necesitaba para desempeñar la tarea con seguridad?

SI

4.

¿Tuvo la persona la oportunidad de practicar la tarea las veces suficientes, a partir del entrenamiento inicial, a fin de mantener la habilidad para hacerla con seguridad?

SI

5.

Si no desempeñaba la tarea con regularidad, ¿se le concedió a la persona una práctica o repaso supervisado, antes de asignársele la tarea?

SI

6.

¿Se podría simplificar o mecanizar la tarea a fin de eliminar la necesidad de contar con un operador de alta especialización, dentro de un costo y plazo razonables?

Si se marcó cualquier factor de Falta de Habilidad según lo indicado por los círculos que fueron verificados, analice lo siguiente: ¿Incluyen los elementos del programa: «Entrenamiento de los Trabajadores», «Control y Servicios de Salud» y «Comunicaciones Personales», una instrucción adecuada y una práctica supervisada, a fin de desarrollar las habilidades que se necesitan para desempeñarse con seguridad, en situaciones críticas? Si el programa incluye estos elementos y actividades, ¿son apropiados los estándares para establecer las medidas de control y determinar los niveles de desempeño que se necesitan, para identificar las exposiciones y controlar los riesgos? Si los elementos y estándares del programa eran adecuados, ¿por qué no se cumplieron? ¿Cuál es el potencial de pérdida adicional que se presenta debido a un programa, estándares y cumplimiento inadecuados?

Si se marcó «Incierto» en cualquiera de estas preguntas, puede ser necesario un examen adicional de la evidencia.

Si se marcaron todos los cuadros, puede que éste no sea el factor causal del incidente.

54

I.N.I.O. - PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

NEO 28

FACTORES PERSONALES: Falta de Conocimiento
NO
¿Fue un factor causal la falta de conocimiento sobre cómo desempeñar la tarea con seguridad? Si no es así, pase a Falta de Habilidad. Si la respuesta es «sí» o «incierto» ? :

SI SI SI SI SI SI
1

? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO
2 3

1. 2. 3. 4.

¿Se le brindó a la persona una orientación general acerca del programa de seguridad de la organización? ¿Se le dio a la persona una orientación de seguridad en el lugar mismo de trabajo? ¿Se basó la orientación del lugar de trabajo en un inventario de las exposiciones a pérdida? ¿Recibió la persona entrenamiento formal en su trabajo a fin de incluir métodos, procedimientos, prácticas y normas seguras de trabajo? ¿Recibió la persona instrucción en el trabajo sobre la tarea específica relacionado con el incidente? ¿Se otorgó o revisó esta instrucción dentro del último año? de los últimos dos años? de los últimos tres años?

5. 6.

SI SI SI SI SI

? NO ? NO ? NO ? NO ? NO

7.

¿Recibió la persona entrenamiento formal de repaso acerca de las partes críticas del trabajo dentro de los últimos tres años? ¿Recibió la persona educación actualizada en relación con la tarea involucrada, a través de contactos de seguridad, instrucción en el trabajo o reuniones de seguridad, dentro del último año? ¿Se le asignó a la persona su tarea en forma clara estableciendo lo que se debía hacer, los riesgos involucrados y las prácticas seguras que se debían seguir?

8. 9.

10. ¿Se encontraba la persona desempeñando un trabajo incluido en la lista del inventario de tareas críficas? Si no es así, ¿debería agregarse el inventario? 11. La persona que supervisaba la actividad ¿había recibido entrenamiento en administración de la seguridad? Si se marcó cualquier factor de Falta de Conocimiento según lo indicado por los círculos que se estuvieron verificando, analice: ¿Incluyen los elementos del programa: ‘Entrenamiento de los Trabajadores», «Comunicaciones Personales», y « Comunicaciones con Grupos», una educación adecuada a fin de desarrollar y poner al día el conocimiento de cada persona sobre cómo desempeñar su trabajo con seguridad, y cómo actuar bajo situaciones anormales o de emergencia? Si el programa de seguridad incluye estos elementos y estas actividades, ¿se encuentran apropiados los estándares para establecer las medidas de control y determinar el nivel de desempeño que se necesita, para identificar las exposiciones y controlar los riesgos? Si los elementos y estándares del programa son adecuados, ¿por qué no se cumplieron? ¿Cuál es el potencial de pérdida que se presenta debido a un programa, estándares y cumplimiento inadecuados? Si se marcó «Incierto» en cualquiera de estas preguntas, puede ser necesario un examen adicional de la evidencia. Si se marcaron todos los cuadros, puede que éste no sea el factor causal del incidente.

55

NEO 28

I.N.I.O. - PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

FACTORES PERSONALES: Motivación Inadecuada
NO
¿Fue un factor causal la motivación para realizar actividades incorrectas o para no realizar actividades críticas? Si no es así, pase a Factores del Trabajo. Si la respuesta es «sí» o «incierto» ? :

SI NO SI NO

? NO ? SI ? NO ? SI

1.

¿Se felicitó a la persona en forma regular y frecuente cuando desempeñó un trabajo satisfactorio o lo hizo mejor? ¿Recibió la persona mayor atención de parte del supervisor a causa de algún trabajo deficiente o debido a acciones subestándares, más que por un desempeño correcto? ¿Se le explicó a la persona la importancia de la tarea que asumía, y la necesidad de terminarla en forma segura? El desempeño seguro y correcto en el trabajo, ¿incitó el ridículo, el desprecio u otras reacciones negativas de parte de otros trabajadores? ¿Podía la persona obtener cualquier provecho personal tales como ahorrar tiempo y esfuerzo, o bien la oportunidad de hacer vida social con sus compañeros, al evitar cumplir con las técnicas, los procedimientos, las prácticas a las normas de seguridad, que se habían establecido? ¿Existían obstáculos o impedimentos físicos o psicológicos para el desempeño seguro de la tarea comprometida en el incidente?

2.

3.

4.

5.

NO

? SI ? SI
6.

NO

Si marcó cualquier factor de «Motivación Incorrecta» de acuerdo a los círculos que fueron verificados, analice lo siguiente: ¿Incluyen los elementos del programa:» Entrenamiento de los Trabajadores», «Comunicaciones Personales» y «Promoción General», actividades adecuadas para identificar y controlar las fuentes de motivación inadecuada? Si el programa incluye estos elementos y actividades, ¿son adecuados los estándares para establecer y controlar las medidas y determinar el nivel de desempeño que se necesita para identificar las exposiciones y controlar los riesgos? Si los elementos y estándares del programa eran adecuados, ¿por qué no se cumplieron? ¿Cuál es el potencial de pérdida adicional que se presenta debido a un programa, estándares y cumplimiento inadecuados?

Si se marcó «Incierto» en cualquiera de estas preguntas, puede ser necesario un examen adicional de la evidencia.

Si se marcaron todos los cuadros, puede que éste no sea un factor causal del incidente.

56

puede que éste no sea el factor causal del incidente. 2. actividades adecuadas para identificar y controlar los efectos de las situaciones que conducen al Estrés? Si el programa incluye estos elementos y actividades. Si se marcaron todos los cuadros. que pudieran haber causado distracciones? 11.)? ¿Fue la carga de trabajo. extremos como para tensionar física o mentalmente a la persona? ¿Estuvo la persona expuesta a límites umbrales de: vibración? ruido? calor o frío? productos químicos o contaminantes? cambios de presión atmosférica? 4. se requería que el cuerpo adoptara posiciones incómodas. estándares y cumplimiento inadecuados? Si se marcó «Incierto» en cualquiera de estas preguntas. la que causó un condicionamiento mental sobre el peligro? ¿Hubo alguna preocupación mental originada por situaciones personales o familiares? ¿Se encontraba la persona sometida constantemente a tener que tomar decisiones extremas o difíciles. 3. ¿Se encontraba la persona sometida a movimientos forzados. etc. puede ser necesario un examen adicional de la evidencia. para identificar las exposiciones y controlar los riesgos? Si los elementos y estándares del programa son adecuados.N. Si la respuesta es «sí» o «incierto» ? : NO NO NO NO NO ? SI ? SI ? SI ? SI ? SI 1. medio ambiente. o el tiempo de duración de la tarea. ? SI NO ? SI NO SI ? SI ? NO 10.O. el uso de código de colores y los controles de los sistemas. equipos. 9. ¿cumplían con los estándares del factor humano. durante el desempeño de su tarea? 7.I. 5.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES NEO 28 FACTORES PERSONALES: Estrés NO ¿Fue el estrés físico o mental un factor del incidente? Si la respuesta es negativa. ¿Existían actividades o condiciones en el lugar. ¿Se encontraba la persona padeciendo alguna enfermedad pasajera que le hubiese producido un estrés personal o que disminuyese sus capacidades sensoriales? ¿Se encontraba la persona usando algún medicamento o se encontraba bajo la influencia de alguna droga. «Controles de Ingeniería» y «Observación Planeada de Tareas». ¿por qué no se cumplieron? ¿Cuál es el potencial de pérdida adicional que se presenta debido a un programa. 57 . materiales.I. analice lo siguiente: ¿Incluyen los elementos del programa: «Controles y Servicios de Salud». ¿son apropiados los estándares para establecer las medidas de control y determinar el nivel de desempeño que se necesita. como para estimular una percepción y una respuesta normal? Si se marcó cualquier factor de «Estrés» según lo indicado por los círculos que fueron verificados. incluyendo el alcohol? ¿Se produjeron cambios recientes de importancia significativos en el trabajo? (Considere herramientas. . NO NO NO ? SI ? SI 6. ritmo. pase a Motivación Inadecuada. Las señales de advertencia. o había que someterse a otros esfuerzos ergonómicos? ¿Fue la naturaleza potencialmente riesgosa de la tarea. su ritmo. 8.

durante la construcción? 9. ¿Se examinaron las instalaciones para asegurarse que se habían seguido los criterios necesarios de seguridad. antes de la construcción y se incluyeron en las agendas de estas sesiones. las actividades adecuadas para garantizar que se hayan evaluado los riesgos potenciales detectados durante las fases de experimentación. y que se hayan incorporado los criterios correctos de seguridad. los criterios de seguridad? 8. puede que éste no sea un factor causal del incidente. ¿Se detectaron los riesgos. estándares o cumplimiento inadecuados? Si marcó «Incierto» en cualquiera de estas preguntas. ¿son apropiados los estándares para identificar las exposiciones y establecer los controles que se necesitan para garantizar un sistema seguro? Si el programa y los estándares son adecuados. analice lo siguiente: ¿Incluye el elemento del programa: «Controles de Adquisiciones e Ingeniería». puede ser necesario un examen adicional de la evidencia. en busca de los riesgos no considerados? 11.NEO 28 I. . antes de aceptarlas? 10. de operación y de eliminación. que se hayan investigado los códigos y estándares de seguridad. ¿Se hicieron modificaciones a la planta original y se evaluaron esas modificaciones para detectar posibles riesgos. Si se marcaron todos los cuadros. ¿Se hizo una evaluación de los riesgos durante la etapa de planificación de las instalaciones afectadas? 2. ¿Se supervisaron estrechamente las operaciones iniciales del sistema. en el análisis preliminar de los riesgos? 3. revelados por este accidente.O. durante el diseño de ellas? Si se marcó alguno de los factores de «Ingeniería Inadecuada» según lo indicado por los círculos que fueron verificados. a fin de establecer los criterios para el diseño de las instalaciones? 5. pase a Adquisiciones Inadecuadas. de construcción. Si la respuesta es «sí» o «incierto» ? : SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO 1 . en el diseño de la instalación? 6. al contratista. ¿por qué no se cumplieron? ¿Cuál es el potencial de pérdida adicional que se presenta debido a un programa.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES FACTORES DEL TRABAJO: Ingeniería Inadecuada NO ¿Fue un factor causal el diseño inadecuado de la instalación o del equipo de la línea de proceso. ¿Se celebraron reuniones de estudio con los contratistas.I. las especificaciones que debía reunir la seguridad. 58 . ¿Se consideraron en el análisis de los riesgos los efectos de las operaciones que se interconectan con el proceso? 4. ¿Se investigaron todos los estándares y códigos necesarios y los informes de los accidentes ocurridos. que se haya evaluado la experiencia pasada.N. o la incorporación inadecuada de dispositivos de seguridad durante la fabricación? Si la respuesta es «no». ¿Se incorporaron los sistemas para el control de los riesgos. ¿Se incorporó al personal de seguridad en la coordinación del diseño? 7. ¿Se le especificaron. al diseño y construcción de las instalaciones y equipos? Si el programa incluye este elemento y estas actividades.

. u otro tipo de apoyo financiero? 4. ¿Se encontraba identificada la exposición.I. ¿Existía una política de seguridad escrita que fuese bien conocida por los administradores y trabajadores del área afectada? 2. la dirección y el control de la seguridad se encuentren incorporados efectivamente en el programa administrativo de la organización? Si el programa incluye estos elementos y estas actividades ¿son adecuados los estándares para garantizar que se identifiquen las exposiciones a pérdidas y se evalúe su efecto potencial y que se tomen las acciones apropiadas. relacionado con este tipo de exposición a pérdida? 6. Si la respuesta es «sí» o «incierto» ? : SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO 1. una guía adecuada acerca de las medidas que controlen este tipo de accidente? 9. puede ser necesario un examen adicional de la evidencia. pase a Ingeniería Inadecuada. analice lo siguiente: ¿Incluyen los elementos del programa: «Liderazgo y Administración»y «Entrenamiento de la Administración». ¿Se analizó la exposición y sus medidas de control en alguna reunión de gerencia. relacionada con el accidente. ¿por qué no se cumplieron? ¿Cuál es el potencial de pérdida adicional que se presenta debido a un programa. en un inventario de exposición a pérdidas. suficiente información básica sobre el control de este tipo de exposición a pérdida.I. a fin de controlar las exposiciones de importancia? Si el programa y los estándares son adecuados. ¿Se asignó la responsabilidad por el control de la exposición a pérdida. hasta el ejecutivo superior. Si se marcaron todos los cuadros. ¿Recibió la persona responsable un entrenamiento en administración de la seguridad. a una persona o a un cargo específico. ¿Se evaluó a la administración en cada nivel. ¿Se encontraban contempladas en los objetivos del programa vigente las actividades que pudieran haber evitado el accidente.N. ¿Se encontraba afectado el control de peligros por un presupuesto limitado de persona. y se le dio la suficiente autoridad. como para permitirle un control efectivo? 5. ¿Incluye la biblioteca de consulta del programa. equipos. la organización. actividades adecuadas para garantizar que la planificación. e información acerca de las fuentes de recursos o equipamiento de seguridad? 10.O. 59 . puede que éste no sea un factor causal del incidente. dentro de los últimos doce meses? 8.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES NEO 28 FACTORES DEL TRABAJO: Liderazgo y Supervisión Inadecuados NO ¿Fue un factor causal del incidente el liderazgo inadecuado de las actividades del programa de seguridad? Si no es así. ¿Proporciona el manual de consulta del programa de seguridad. en relación con las medidas que podrían controlar la exposición a pérdida. estándares y cumplimiento inadecuados? Si se marcó «Incierto» en cualquiera de estas preguntas. desde el supervisor de línea del área donde ocurrió el incidente. o reducido la pérdida? 3. ¿Se practicó una auditoría y se evaluó la administración del programa. dentro de los últimos doce meses? 11. y se había evaluado su potencial correctamente? 7. dentro de los últimos doce meses? Si se marcó cualquier Factor de «Liderazgo Inadecuado» según lo indicado por los círculos que fueron verificados. materiales. en su desempeño en cuanto a seguridad.

NEO 28 I.I. de acuerdo al programa? 5. o bien instrucciones verbales correctas? 6. ¿Se ensamblaron las piezas en forma correcta? 10. ¿Se han revisado los manuales de servicio. los programas de operación y los códigos estatales. ¿Se encontraban fácilmente accesibles los puntos de lubricación y de servicio? 8. ¿Se le dio el tiempo adecuado y la prioridad necesaria al mantenimiento preventivo? 4. ¿Se limpian y rectifican las piezas respectivas. a fin de determinar las necesidades de un mantenimiento preventivo? 2. de acuerdo a las exigencias? Si cualquiera de las preguntas anteriores fue contestada con un NO. ¿Se revisaba con regularidad el trabajo de mantenimiento preventivo con el propósito de que fuese correctamente terminado? 7. .N. Si se marcó «Incierto» en cualquiera de estas preguntas. el Mantenimiento Preventivo Inadecuado fue un factor causal. ¿Se hace el montaje y ajuste de piezas de acuerdo a estándares claramente descritos en los manuales o procedimientos técnicos? 12. Si la respuesta es «sí» o «incierto» ? : SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO 1 . ¿Se programó por escrito el trabajo de mantenimiento? 3. más abajo. pase a la sección Mantenimiento Reparativo. ¿Se entregaba a los mecánicos instrucciones escritas de mantenimiento. puede que el Mantenimiento Preventivo no sea un factor causal del incidente. ¿Las piezas de ajuste fueron colocadas de acuerdo a especificaciones correctas? 11. ¿Se realizó todo el mantenimiento preventivo. 60 .PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES FACTORES DE TRABAJO: Mantenimiento Inadecuado (Hoja 1) NO ¿Fue un factor causal la falla prematura o el mal funcionamiento de equipos o estructuras? Si la respuesta es negativa. ésta es un área potencial para un examen de evidencia adicional.O. ¿Se usan los lubricantes técnicamente especificados o bien los substitutos aprobados? 9. Si todas las preguntas fueron respondidas con un SI.

Si se marcaron círculos que indicaban «Factores de Mantenimiento Inadecuado».I. para ver si operaba correctamente? 5.I. ¿Se encontraban claramente descritos los defectos o las deficiencias en una orden de trabajo escrita? 2. Si todas las preguntas se respondieron con un SI. ¿Se programó adecuadamente el tiempo y la ayuda necesaria para el trabajo a realizar? 4. Si la respuesta fue «incierto». Si la respuesta es «sí» o «incierto» ? : SI SI SI SI SI SI ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO 1 .PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES NEO 28 FACTORES DE TRABAJO: Mantenimiento Inadecuado (Hoja 2) NO ¿Fue un factor el recambio de piezas o la reparación de los equipos? Si la respuesta es «no». ¿Se revisó la reparación a través de un técnico calificado o por medio de un inspector mecánico? 6. .N. «Control de Adquisiciones». «Biblioteca de Consulta» e «Inspecciones». ¿son adecuados los estándares para establecer las medidas de control y determinar el nivel de desempeño que se necesita para identificar las exposiciones a pérdidas y controlar los riesgos? Si los estándares del programa eran los adecuados ¿por qué no se cumplieron? 61 . ¿Se le dio al mecánico una instrucción verbal o escrita adecuada. ésta es un área potencial para el examen de evidencia adicional. un desarrollo adecuado y la comunicación efectiva de las instrucciones de mantenimiento? Si el programa de seguridad incluye estos elementos y también las actividades mencionadas en las preguntas de esta sección. puede que el Mantenimiento Reparativo no sea un factor causal.O. una adecuada investigación de los requisitos para la mantención? ¿Incluyen los elementos «Análisis y Procedimientos de Trabajo» y «Comunicaciones Personales». sobre el trabajo a realizar? 3. en cualquiera de estas preguntas. el «Mantenimiento Reparativo Inadecuado» fue un factor causal. ¿Se revisó el equipo al término de la reparación. pase a Herramientas y Equipos Inadecuados. ¿Se usaron piezas de acuerdo a especificaciones o repuestos aprobados? Si cualquiera de estas preguntas se respondió con un NO. analice lo siguiente: ¿Incluyen los elementos del programa «Controles de Ingeniería».

8. pase a Mantenimiento Inadecuado. y se obtuvo la información de seguridad antes de la compra? ¿Eran los materiales seleccionados los más seguros que se pudieron obtener? ¿Hubo coordinación del personal de seguridad en relación con las solicitudes de compra de herramientas. ¿por qué no se cumplieron? ¿Cuál es el potencial de pérdida adicional que se presenta debido a un programa. 4. que construyeron las instalaciones comprometidas en el incidente? ¿Se investigaron los aspectos de seguridad y salud de los materiales que se vieron comprometidos en el accidente. antes de usarlos. equipos y materiales? Si estos elementos y actividades eran las adecuadas. como a los contratistas. puede que se requiera examinar algunas evidencias adicionales.N. trasladar.P. ¿Se hizo un estudio sobre los estándares y dispositivos de seguridad. la administración de materiales o la eliminación de artículos de desecho y obsoletos? Si la respuesta es «no». 5. que se identifiquen los riesgos y que se mantengan las medidas de control durante el transporte.NEO 28 I.I. almacenar y despachar los materiales que se vieron involucrados en el accidente? ¿Se almacenaban los materiales y equipos en forma adecuada. equipos y materiales comprometidos en el incidente? ¿Se comunicó al supervisor del área. puede que éste no sea un factor causal del incidente. Si la respuesta es «sí» o «Incierto» ? : SI ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO 1. al descargar. 62 . la información de seguridad y las instrucciones acerca de los equipos y materiales? ¿Se mantuvieron intactas y legibles las etiquetas de advertencia sobre los materiales peligrosos y la información de seguridad? ¿Se emplearon los métodos correctos de manipulación de materiales y de uso del E. de manera que se pudieran seguir los métodos correctos de eliminación? SI SI SI SI SI SI SI SI 2. 9. comunicándoselos tanto a los proveedores de herramientas y equipos. 7. 3. . actividades adecuadas para garantizar que se obtengan los equipos y los materiales más seguros posibles. el manejo.O. estándares y cumplimiento inadecuados? Si se marcó «Incierto» en cualquiera de estas preguntas. a fin de prevenir su deterioro e inestabilidad? ¿Se identificaron las propiedades peligrosas de los materiales de desecho y de los equipos inservibles u obsoletos. ¿son adecuados los estándares para garantizar que se identifiquen los riesgos potenciales antes de que se compren los artículos o se construyan las instalaciones.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES FACTORES DE TRABAJO: Adquisicíones Inadecuadas NO ¿Fue un factor causal la adquisición inadecuada. y de que se controlen los riesgos a lo largo de toda la vida útil de las instalaciones. Si se marcaron todos los cuadros.P. 6. Si se marcó factores de «Adquisiciones Inadecuadas» según lo indicado por los círculos que fueron verificados. el uso y la eliminación de equipos y maquinarias? Si estos elementos y actividades se encuentran incluidos en el programa. analice lo siguiente: ¿Incluyen los elementos del programa: «Controles e Inspección de Adquisiciones».

puede se requiera examinar evidencias adicionales. ¿debiera ser agregada al inventario? 3. pase a Uso y Desgaste Normal. o las reglas se usen según corresponda al peligro detectado y a la evaluación de su grado de riesgo? Si el programa y los estándares eran los adecuados.N. 63 . Si no existía un procedimiento o práctica ¿había una regla de seguridad para identificar o controlar el riesgo? 9. . cuando los controles de ingeníería o dispositivos de seguridad no se encuentran en uso? Si estos elementos y actividades están incluidos en el programa. prácticas o reglas.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES NEO 28 FACTORES DE TRABAJO: Estándares de Trabajo Inadecuados NO ¿Fue un factor causa los métodos. según lo indicado por los círculos que fueron verificados. actividades adecuadas para garantizar un estudio de las actividades del trabajo y el desarrollo de métodos. puede que éste no sea un factor causal del incidente. Si la respuesta es «sí» o «incierto» ? : SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO 1 . ¿Estaba correcto y vigente este procedimiento? 5. ¿Se encontraba disponible y en uso un procedimiento escrito de la tarea? 4. el procedimiento. procedimientos. la práctica.O. «Análisis y Procedimientos de Trabajo» y «Reglamentos de la Organización». La tarea comprometida en el incidente ¿estaba registrada en el Inventario de tareas críticas? Si no es así. ¿por qué no se cumplieron? ¿Cuál es el potencial de pérdida adicional que se presenta debido a un programa. ¿son adecuados los estándares para garantizar que los métodos. Si se marcaron todos los cuadros. ¿Se entatizó esta regla mediante un letrero o un aviso en el área de trabajo? ¿Eran el método. las prácticas. ¿Se había revisado y actualizado el procedimiento dentro de los últimos doce meses? 6.I. ¿Se desarrollaron métodos seguros para el proceso y equipos comprometidos y fueron comunicados estos métodos a los supervisores del área y a los encargados del entrenamiento? 2. analice lo siguiente: ¿Incluyen los elementos del programa: «Controles de Ingeniería». ¿Se basó el procedimiento en un análisis correcto de la tarea? 7. los procedimientos.I. Las prácticas seguras que forman parte del tipo general de trabajo involucrado en el incidente ¿fueron publicadas y puestas a disposición de los supervisores y trabajadores? 8. estándares o cumplimiento inadecuados? Si se marcó «Incierto» en cualquiera de estas preguntas. ¿Fue publicada y distribuida a los trabajadores afectados esta regla de seguridad? 10 11. prácticas o reglas inadecuadas? Si no es así. procedimientos. o la regla de seguridad compatibles con otras instrucciones? Si se marcó algún factor de «Estándares de Trabajo Inadecuados».

analice lo siguiente: ¿Incluyen los elementos del programa: «Control de Adquisiciones e Ingeniería». Si la respuesta es «sí» o «incierto» ? : SI NO NO SI SI ? NO ? SI ? SI ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO 1. de acuerdo a las actividades relacionadas con el accidente y según lo especificado en los manuales de instrucción y en los estándares de seguridad? ¿Se usaron las herramientas o equipos más allá de los límites aceptados para un uso correcto y seguro? ¿Se encontraban disponibles para la tarea. 64 . ¿se había procedido a detenerlo y clausurarlo o bien señalarlo o marcarlo. puede que éste no sea el factor causal del incidente. ¿por qué no se cumplieron? ¿Cuál es el potencial de pérdida adicional que se presenta debido a un programa. o vehículos inapropiados o inadecuados? Si la respuesta es «no». de manera que se pudieran obtener rápidamente las herramientas necesarias? ¿Existía un procedimiento para la oportuna reparación. tanto el área de almacenamiento como el despacho de herramientas. máquinas. y para identificar los artículos defectuosos y retirarlos de uso? Si estos elementos y actividades se encuentran incluidos en el programa.N. pase a Estándares de Trabajo Inadecuados. Si se marcaron todos los cuadros.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES FACTORES DE TRABAJO: Herramientas y Equipos Inadecuados NO ¿Fue un factor causal la existencia de herramientas. «Equipo de Protección Personal». a fin de garantizar que se proporcionen las herramientas y los equipos en buen estado y seguros.NEO 28 I. ¿se habían eliminado y reemplazado por otras. 4. . a fin de evitar su uso involuntario hasta que fueran reparadas? Si se vio comprometido un equipo defectuoso. 8. afilado u otra mantención de herramientas y equipos. el número adecuado de herramientas y de piezas en estado correcto y en buenas condiciones? ¿Se encontraban adecuadas y bien organizadas. e «Inspecciones». 5. 6.O. ¿son los estándares adecuados para garantizar que se usen las herramientas y equipos correctos y seguros? Si el programa y los estándares eran adecuados. a fin de evitar su uso hasta que se hubiera reparado o reemplazado? 2. mantenimiento y eliminación. ¿Eran las herramientas correctas para las tareas. suministro. según lo indicado por los círculos que fueron verificados. SI SI SI 7. estándares o cumplimiento inadecuados? Si se marcó «Incierto» en cualquiera de estas preguntas.I. o bien se retiraron de circulación y fueron marcadas. puede ser necesario examinar evidencia adicional. ¿Se había informado a la supervisión de los defectos del equipo? Si hubo factores de «Herramientas y Equipos Inadecuados». inspección. una adecuada selección. a fin de mantenerlos en condiciones seguras? Las herramientas defectuosas comprometidas en el accidente. el ajuste. 3.

en alguna demostración de protesta. a las consecuencias derivados de tormentas y otros actos de la naturaleza? Si es así. o debido a una mala interpretación del elemento correcto que se debía usar? ¿Se usó intencionalmente la herramienta. como cumplimiento de una orden directiva. sin un estudio completo de los efectos posibles? ¿Se debió el daño o el deterioro de los equipos o de las instalaciones al resultado de acciones de los trabajadores durante algún conflicto o debido a extraños. 5. puede que se requiera examinar evidencia adicional. para detectar el abuso o el mal uso de las herramientas. NO SI NO SI SI SI ? SI ? NO ? SI ? NO ? NO ? NO 4. 65 . ¿por qué no se cumplieron? ¿Cuál es el potencial de pérdida adicional que se presenta debido a un programa. tendiente a aumentar el rendimiento. estándares o cumplimiento inadecuados? Si se marcó «Incierto» en cualquiera de estas preguntas. ¿Se debió el daño o el deterioro de los equipos o de las instalaciones. según lo indicado por los círculos que fueron verificados. actividades adecuadas.O. omita el análisis de esta sección. temperatura o presión excesivas u otro trato abusivo. los equipos y las instalaciones? ¿Proporcionaba el programa de protección de la Planta una adecuada vigilancia de la propiedad. equipos o instalaciones que no correspondían ya sea por conveniencia. Si se marcaron todos los cuadros. o por algún acto de desobediencia civil? Si es así. ¿Se usaron las herramientas. . y para establecer las medidas que controlarán la extensión de las pérdidas? Si el programa y los estándares eran los adecuados. los equipos y las instalaciones y. o la instalación que no correspondía debido a preferencias personales. lo mejor posible? 2. ¿se tomaron las medidas de emergencia necesarias para proteger los equipos y las instalaciones. puede que éste no sea un factor causal del incidente. ¿se tomaron las medidas de emergencia necesarias para proteger a las personas y a la propiedad lo mejor posible? 6. Si la respuesta es «sí» o «Incierto» ? : NO NO SI ? SI ? SI ? NO 1. derivados del daño o del desgaste por mal uso? Si estos elementos y actividades están incluidos en el programa. analice lo siguiente: ¿Incluyeron los elementos del programa: «Observación del Trabajo». ¿Adoptaron los supervisores todas las medidas razonables para prevenir el abuso y mal uso de las herramientas.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES NEO 28 FACTORES DE TRABAJO: Abuso o Mal Uso NO ¿Fue un factor causal la condición deteriorada o dañada del equipo o instalaciones. debido al abuso o mal uso? Si la respuesta es «no».N. Si se marcó algún factor de «Abuso o Mal Uso». para controlar los riesgos de accidentes. y «Preparación para las Emergencias». durante los períodos en que las áreas se encontraban sin supervisión? 7. ¿son apropiados los estándares para identificar las exposiciones al abuso o al mal uso.I. basadas en métodos anteriores de trabajo? ¿Se sobrecargó u operó a velocidad. equipo. 3.I.

según lo indicado por los círculos que fueron verificados. Si la respuesta es «sí» o «incierto» ? : NO ? SI 1.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES FACTORES DE TRABAJO: Uso y Desgaste NO ¿Fue un factor causal la condición deteriorada de herramientas. ¿Se usaron lubricantes. o instalaciones? SI 6. usar herramientas. . estándares o cumplimiento inadecuados? Si se marcó «Incierto» en cualquiera de estas preguntas. ¿por qué no se cumplieron? ¿Cuál es el potencial de pérdida adicional que se presenta debido a un programa. ¿se reacondicionó o reparó integralmente para compensar el uso? SI 3.NEO 28 I. actividades adecuadas para detectar y compensar el uso y desgaste. ¿son apropiados los estándares para identificar las exposiciones y para definir las medidas que controlarán los riesgos de mal funcionamiento del equipo e instalaciones. puede que se requiera examinar evidencia adicional.I. ¿Se aumentaron las inspecciones y actividades de mantenimiento cuando el equipo se hizo más viejo o cuando se aumentó el índice de su uso? Si se marcó algún factor de «Uso y Desgaste». pase a Abuso o Mal Uso. equipos o instalaciones? Si la respuesta es «no». o se operó de cualquier otra manera anormal? NO NO 4. puede que éste no sea un factor causal del incidente.O. fluidos de operación o combustibles substitutos en el equipo? 5. ¿Se les permitió a contratistas externos u otros que no habían sido entrenados y supervisados por la organización. temperatura o presión anormal. Si se marcaron todos los cuadros. debido al uso y desgaste? Si el programa y los estándares eran adecuados. 66 . operó a velocidad excesiva. ¿Se usó el equipo o instalación más allá de su vida útil normal? Si es así. ¿Se sobrecargó el equipo. equipo.N. analice lo siguiente: ¿Incluyeron los elementos del programa de «Inspecciones y Observaciones del Trabajo». equipos. ¿Se usó la herramienta. o instalación de manera diferente a como fue previsto cuando se compró o construyó? NO ? SI ? NO ? SI ? SI ? NO 2. y para prevenir usos anormales? Si estos elementos y actividades están incluidos en el programa.

O.I.I.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES NEO 28 67 . .N.

debe propender a un análisis de carácter técnico sobre el cual se fundamente el real propósito de mejorar dicha gestión y. entonces. además. por ende. a evitar las pérdidas que interfieran negativamente en los resultados. La Norma NEO 28 incluye.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES CODELCO-CHILE CHUQUICAMATA DIRECCION DE ADMINISTRACION Y PROTECCION DE LOS RECURSOS SUBGERENCIA GESTION INTEGRAL DE SEGURIDAD. a través de la identificación y determinación de las causas reales que generan los incidentes y afectan la gestión operativa y administrativa de toda organización.I. más allá de una mera descripción de lo sucedido. Una investigación efectiva es. Fallas Operacionales y Cuasi . .N. que es una técnica de gran utilidad en el análisis de Causalidad en la Investigación de Incidentes Operacionales. un excelente punto de partida para todo administrador de recursos que desee reflejar en la organización su excelencia operacional.Pérdidas. CALIDAD Y AMBIENTE Norma/EstándarOperacional InvestigacióndeIncidentesOperacionales La Norma/Estándar NEO28 tiene como propósito proporcionar la información necesaria para permitir una investigación efectiva de los incidentes operacionales: Accidentes.NEO 28 I. valiéndose para ello de esta herramienta como es la investigación profesional de los incidentes operacionales. el Sistema TASC C . 68 NORMA ESTANDAR OPERACIONAL NEO 28 .O. la que.

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