FORMATO DE AUTOEVALUACION DE SALUD ALTEPETL an DATOS PRSONALES rake aeieat rey [enn nombre: [ea Sexe: | Mascaino( ) | Femeninot ) Ti [aoe gare nace] Senge y Talal ipo cess eso Ts [aea | ares eee Direcei6n: foemene leon [==tnee Gator Fie —TERNIROTAY PLAYER PANTALON eS a oO oto Pol Oe Pe a ee) ee ae aaa ee | are (a) id oi im) = ay to wo to [Guantes Dnensiones Bara Chie | Chico | “Medano. | Terande [7 eara Grande Aten) . a5 35 0 105 Clem) 77 38 FA a 2 tas oe cana ss HISTORIAL Tate Aeris cal ia ce "ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES, ia Sar Fan cnos de? |etecer Si) NOt) _|Eifermedodes de los tiones si) NOC) betes Si(_) wot) |fRferedadescrebevasrer st) NOC) Eeveredaes delcorasin Si) NO) [Mentaes si) NOC) retinal aa si) RO) si) NO) oes (especean Te aac ja) cFuma actualmente? su) NOL) |@-1)En caso de se negativo, €Fumaba anteriormente? si{_ } NOC ) D] gen qué ao empezs a fumar? Jd Namero-de cigars drios que Fumo fumaba eget? Tarde coed SiC) not) [izbeie ulnar frecienase [sara ) [Remar ) [ere |) [renee] 7 noes es terdoacidertes de wartho@ taba poreautidalegeviadeskoho” | 510) not_1 [Race Guana | eee al estado de enbresee? Si{_) _wo(_) [eCulntobebi ani? so de beer setae fecha Yn aut Jz) ¢Cudnto bebia antes (clase, frecuencia y cantidad)? ra ecbidowatanieto con rlacn aus hibits deconsumaae alone | S_)_nOt 1 [Oe fy aeranece cha pertenecowsocidans como Acolias ANGnnos? Si )NO( PorePRDECEO HAPADECIDO DET ft alain spplo en el coraxon? SK _YNOU_JHOSE( ) [i6 ZEnfermedades dela rfones? SM _)NO NOSE, 2 2Dolor eh el pecho o en el thrax? Si_)NoU_ywose( ) [57 denfermededes dela velaa? SH_)NOK_ NOSE, 3 ainfarto bn el corazdn? _)NOK_JwOsEC ) [18 ZOlabetes? SH _YNOK_ NOSE ‘alguna btra enfermedad dal corazdn? ‘8{_)NOK_ HOSEL ) [19 eAlgdn tumor? Su_)NOX_InOSEG 5 eEnfermbdades de la crevlacibn? S_yNOK 1WOSET ) fROGPardiis? S_)NO{_)nOsE( ls apresdrjarteril ate? {_)noK_ Jwose( ) fan *ZAstenla,adinamla y anorexia? SHINO] NOSE, fr eBronaufis eénica? ‘S{_)WOK_1WOSEL 1 [2 eCuadros dlarreens frecuentes? $4 1NO NOSE) & cEnfermbdades de los huesos.o artculaciones?_ | $( )wot ywose( ) [23** aMipertrofia ganglionar? S{_}NO|_}NOSEA J aUicera del duodena? SI_)WoK_ywOsE’ ) [4 ***2Dlaforesis noctumna? SK JHO NOSE 10 EUleerd del exémaga? ‘S_NO{_)NOSE( ] [25 eTrastornas neniosos@ mentale? St INO_)NOSEA ia genferspedad del higada? ‘S{_}nOK HOSE 1 [26 zAlguna ota enfermedad? SI 1HO NOSE) 22 zenferrhedades dela vesielabllar? ‘S{_}WO{_)WOSE( } 27 ZAlguna intervencl6n quleirgea? S{_JHol WOSE| 33 gEnferhedades del intestino, colon o recto? | si No} )OSE( ) 28 Alguna vez ha estado hospltalzado? S_)MO|_}NOSEL ) 4 eTuberfuloss? Si )WOI_)WOSEI ) 29Péddadelconacmiento oconwlbione? | SK NOL )NOSEL) 35 ecancel? 4 )MO|_)WOSEI ) 30 ¢Asma? ‘K_1NOI_TNOSEC } [Namero Celular ncaso delaccidente avsara: mmeare Tine soa versal del a Tey aan, TGS GOT Ty parc aa doa Y MOWAT Laadiahin ela duminucen de ainicatva fs (mount) por evroma dela pusalr Anoeethaia stents alimentos stiigerf gonlonrresne pon fecens onal avs fran ets bse fe canes) en lh le vastnon ‘solar notre sda ocurnapde st por cus er amend temperature copa ped lst nfridadee ae ere Declaro haber llenado el cuestionario denominado FORMATO DE AUTOEVALUACION DE SALUD con a verdad, as mismo que considero me ‘encuentrd en condiciones fsias y mental optimas para desempetar este actividad declarada como de alto rendimiento y riesgo. Cludadde México, a_del de 20, Deciaro Bajo protesa de decir verdad - Nombre delsolchante yfirme nora aon posn er nd sis oan ep, la weapon pei ele Jove el Foden a ean 0-483 can net paneer wa eae oe