NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO: EVALUACIN MDICA OCUPACIONAL FORMATO HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL

Preocupacional Peridico

Cdigo: U-FT-08.005.002.003 Versin: 0.0 Pgina 1 de 4

Cul: ______________________________

Egreso

Fecha de Realizacin: D: _______ M: _______ A: ________ 1. 1 Apellido 2 Apellido Nombres

Sede:_____________________________________________________

DATOS DE IDENTIFICACIN Fecha de Nacimiento DD MM AAAA Edad Gnero F M Identificacin: CC:____ TI:____ CE:__ No._________________

EPS Actual: _________________________________ Estado Civil: Soltero Separado Profesin: Direccin: Casado Viudo U.L. No acredita

ARP Anterior: ______________________________________ Escolaridad: Bsica Primaria Profesional Doctorado Maestro en Ocupacin: Telfono: Bsica Secundaria Especializacin Postdoctorado Licenciado Tecnolgica Maestra Profesional en No acredita

2. DESCRIPCIN DEL CARGO Fecha de Ingreso: Ciudad o Municipio Dependencia: Tipo de Vinculacin: Nombramiento Provisional Breve descripcin del cargo: Nombre del Cargo: Puesto de Trabajo: Libre Nombramiento y Remocin Supernumerario Fecha de Egreso: Dedicacin: Antigedad: Estamento: Telfono: Indefinido o Carrera Administrativa Docente en periodo de prueba

Probables factores, agentes de riesgo y uso de E.P.P.

3.

RIESGOS OCUPACIONALES EN EMPRESA ACTUAL Y / O ANTERIORES

Nombre de la Nombre de los Tiempo empresa donde cargos (Aos y labora o labor desempeados meses) de en cada exposicin (Inicie con la empresa ltima)

Fsicos

Qumicos

Carga Fsica

Biolgicos

Psicosociales

Seguridad

4. ANTECEDENTES OCUPACIONALES

Enfermedad Profesional: Si

No

Cul:______________________________________________________ ARP:____________________________ Fecha:___________________

Empresa: ________________________________________ Accidente de Trabajo: Fecha: Si No Empresa:

Prdida de la capacidad laboral:___________________________ ARP: Lesin:

5.

ANTECEDENTES PERSONALES

1. Patolgicos Observaciones:

2. Quirrgicos

3. Traumticos

4. Toxico- alrgicos

5. Psiquitricos

6. Transfusiones

7. Ginecolgicos: M:_________

Ciclos: _________X _________ FUR:___________ G______P______C_____A______

Planifica:

Si

No

Cul: _____________________

Fecha ltima citologa:______________________________ Resultado:______________________________________ 8. Vacunacin Fecha ltima dosis Fecha ltima dosis Fecha ltima dosis VHB Otras: 5.1 HBITOS Fum: Si Fuma: ______cigarrillo/da No Ingiri licor: Si No Ingiere licor: Us o usa sustancia Psicoactivas: Ejercicio Formal

Ttanos Fiebre Amarilla

Rabia BCG

Tiempo de exposicin ____________

Si No Si NO Tiempo de exposicin ____________ Frecuencia:________________ Frecuencia: _________

6.

ANTECEDENTES FAMILIARES

7. 1. Piel y faneras 8. Osteomuscular Observaciones: 2 Oftalmolgico 3.ORL

REVISIN POR SISTEMAS 4. Pulmonar 5. Gastrointestinal 6.Genitourinario 7. Neurolgico

9. Alteracin Fsica (congnita o adquirida)

10. Restricciones: ( fsicas o alimentarias)

8. EXMEN FSICO Lateralidad Dominante: Tensin Arterial:_______ / _______ Frecuencia Cardiaca: ________/ min. Diestro Zurdo Ambidiestro Talla: _________mt. Peso:________Kgr IMC:____________

Interpretacin IMC: Bajo Peso: < 18.5 Normal: 18.5 24.9 Sobrepeso: 25 29.9 Obeso: > 30

rgano / Sistema Tiroides Cabeza y cuello Conjuntivas Ojos Crneas Motilidad Pabellones

Normal Anormal

Hallazgos

rgano / Sistema Odos

Normal Anormal C. Auditivo Tmpanos Cornetes

Hallazgos

Nariz

Tabique S. Paranasales

Orofaringe Corazn Trax Pulmones

Pared Abdominal Abdomen Visceras Genitales

Miembros Superiores Tinel D: + Extremidades Miembros Inferiores Vascular Neurolgico Columna Izq. + Phalen D:+ Izq. + -

Cicatrices Piel

9. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 9.1. EXMENES DE LABORATORIOS PRACTICADOS Observaciones Hemograma P. de Orina Coprolgico Colesterol Total Colesterol HDL Colesterol LDL Colesterol VLDL Triglicridos Frotis / cultivo faringeo Hemoclasificacin A: B: O: AB: RH: + Valor: _____________ Valor: _____________ Valor: _____________ Valor: _____________ Valor: _____________ SI NO Normal Anormal DD MM AAAA HB:______ Resultado HTO: ________ Leuc: _________

Serologa

9.1. EXMENES DE LABORATORIOS PRACTICADOS Observaciones KOH HG Cabello / orina Colinesterasa Pruebas Hepticas Pruebas de Coagulacin FSP Otro 9.2. OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS C. Espirometra No Resultado Normal Patrn Obstructivo Patrn Restrictivo Patrn Mixto Resultado GOT:_________ PT: ________ GPT: _________ FA:_______ PTT: ________ TC:_________ SI NO Normal Anormal DD MM AAAA Resultado

A. Optometra Si

D. Audiometra Resultado

Normal Patologa de Refraccin Inadecuadamente corregida Patologa de Refraccin Adecuadamente corregida Patologa de Refraccin No corregida

Normal Hipoacusia Neurosensorial leve Hipoacusia Neurosensorial Moderada Hipoacusia Neurosensorial Severa Hipoacusia Neurosensorial Profunda Hipoacusia Conductiva Hipoacusia Mixta

OBSERVACIONES ( Si se requiere ampliar informacin sobre los paraclnicos realizados)

10. DIAGNSTICO 1. 2. SOSPECHA DE ENFERMEDAD PROFESIONAL: SI NO 3. 4. CUAL: _____________________________ 4: APLAZADO NO SATISFACTORIO

APTITUD LABORAL: 1: APTO 2: APTO CON RESTRICCIONES 3: NO APTO PERIDICO: PUEDE CONTINUAR CON SU LABOR RETIRO: SATISFACTORIO RECOMENDACIONES MEDICAS REC. OCUPACIONALES Remisin a EPS_______________________ Uso de EPP Ingreso al SVE________________________ Remisin a ARP ______________________ ____________________________________ Reasignar Funciones Continuar Tratamiento__________________ Reubicacin Temporal

HBITOS Y ESTILOS DE VIDA SALUDABLE Inicio de Actividad Fsica: _____ Dejar de Fumar:______ Reducir consumo de alcohol:______ Control de Peso:______ Otro ____ Cul:_______________________

RECOMENDACIONES U OBSERVACIONES

MDICO: Nombre:_________________________________________ Firma:___________________________________________ Licencia de Salud Ocupacional:______________________

TRABAJADOR: Nombre legible: _______________________________________ Firma: _______________________________________________ Cdula: ______________________________________________ (Declaro que la informacin suministrada y aqu consignada es veraz y puede ser verificada)