9:12 Dom 30 de abr < = 40%) Situaciones Clinicas en Anestesia y en Cuidados Criticos: 2* edicion. so | PARTE! @ Partobisica Figura 19-17. Eje larga de la aoria agcendante Figura 19-18, Corte transversal del cayado 0 arco [ede APD: arta puimenar derech, série, Figura 19-19. Plano tranaverso al nivel de oe ate fiae pulmenares, Be. aorta, APD. areria pulmona ‘eretna, APL arena pulmonar i2querdo, TP: trance pulmonat en un punto determinado, El principal inconvenience es que no puede registrar velocidades Saguiteas alts, qucdanco linitado a mediciones de velocidad = 2 rs = El Doppler CW puede detectr velacidacs de fain extremadamente ass, per, puesto que slcidad se mid slo arg de ol slong cel haz ce Doppler aos elective, + Laeecin del tipo de Doppler depender’ ce a estructura que se desee estudiar (abla 13-2). Eres Fyjo trensmitrl Flujo en ta valu tredspide Fly de llenado dela orejuelazquerds Fluo en ta valu agra Fluo en as venas pulmenares Flojos.en vvlas protesicas Flo en evalua pulmanar CORIENTACION PARA EL EXAMEN En alguna ecasién han aparecido imagenes de ETE para suldentilcacién. Es important, asimismo, conocer en qué stusciones se use el Doapler continuo y cusndo pusde ser deinterés el pulsaiL9:12 Dom 30 de abr < Situaciones Clinicas en Anestesia y en Cuidados Critico: = 40% CAPITULO 19 © Ecocardiogratiaransesotagice | 49 Figura 19-13. Plane trasverso basa, ransgésirice Se otservanos seis festones de [a valwta mitral (8 32,13, P1,P2yP3|ademsedalacomisuraaneroia” Figura 12-14, Gradient transsérticaobteni on terol AL) ya posteremacia PML plone profonde raragastic, ‘Aorta descendente, aorta ascendente y arco aértico, + Nuovamente,volviendo al posicia de partda de 4 fmaras, se gia la sonda en sentido contrario «alas aguas del relo} unos 180", se obtiene la aorta descendence en su je corto (ig. 13-15). *+ Siseabre aproximadamente a 100", se absiene la aoria descendente ens se largo (ig. 13-16). Figura 13-16, Corts traneersal 9 nivel dela gare Figura 19-16. Corte longitudinal s nivel de la sorta descendents [Aedes descendentelAoDesc. + Sise-va redrando la sonda lemtamence, se llega a la aorta ascendenteen su ef largo (Big. 13-17) + Sise continin retizando Is soncl, se legs # ver el arco aérticn con la sida de la arteriasubelavia laquierda (Bg, 13-18). Desde la posicin de! ejecorco de a valvuls a6rtic, si se abre unos pocos gps ‘obtener la at yy seetina a sonda, se a pulmonary sus ramas,adems de a aorta astendene ensueje corto (Bg, 13-19) Ae los datos ccocandiogrifices asi como su corr nica se explican en al ELECCION DEL TIPO DE FLUJO DOPPLER ‘+ EL Doppler spectral puede obtenerse con onda pulsitil (PW) o continua (CW): = Elandlisis del Doppler PW permite escudiat ls caracreristicas del flujo sanguine selectivamente9:11 Dom 30 de abr < Situaciones Clinicas en Anestesia y en Cuidados Critico: = 40% aa | PARTE! © arto bisica Figura 13-9. Plano longitudinal, eje de cavas. RO: Figura 13-10 Plano transaéstrice, en el que se ob- futesla derecho: A: aurculai2querda, OD: areuele servan ambos venticulos (VD yl flrocha; Sik tabique intorsureuisr, VC: wens cave inferior VES. vena eave super Vista transgéstrica + Volviendo a la posicisn de partida (4 cimara), introduciendo la sonda en su profundidad (50. {60 cm), a 0, se obtine la imagen denominada transpistrica, Es la imagen preferida para vaorar ls Fancidn de VI. Tambign ze observa cl venericulo derecho (VD), por lo que proporciona una idea de 1a fancién biventricular (fig. 13-10) + Sise abre a 90° es porible observar la wilvula mittal, con cus cuerdas condinoses, y los mixculoe papilaes (fig. 13-11), + Justo por ders, si se abre an poco més, a 110-120", aparecen la aorta acendente y la vSlvula abr ‘a, y & posible medi con Doppler continuo (CW) el gradiente ernsaértico (fig 13-12). Figura 19-12. Gragions trancoérticaobterido ene plano longitudinal transgésirica, Jura 19-11. Plano lengtusinal troneasstrco. Al la inquierda; MP: museulos poplares vere Ireulaieguierdo; VN valle mitral + Sic rcita un poco, se obtiene un corte transgésticn a nivel basal, incuyendo Ia vilvala mitral al ‘complero con amas comisurasy con ss estones al completo (ig, 13-13) + Desde la posicién transgaserica 0°, si se introcuce la sonda un poco ms y se hace anteversidn con la sonda, ex posible obtener el plano eransgistrica profundo, el cual permite obtener el gradiente transa6rtico de una manera mis precisa con Doppler CW (Fig. 13-14)9:11 Dom 30 de abr < Situaciones Clinicas en Anestesia y en Cuidados Criticos: 2* edicion. CAPITULO 19 © Ecocardiogratiaransosotagice | 47 igura 13-5. Plano bicomisural. Al: aurfela aguler- Figura 19-6. Plane longitudinal de dus cémaras. 4a; LM: Ugamento de Marshals Ol: orejielaaquiet _autculaiaquierdas Vis ventrcule quiet VM: vl th: Vieventrcola equip VM yahula mitral VPSE wl mira, ‘ona pulmonsr superior nquierd. ‘Tres cdmaras 135° + A continuacion se va a 135-140" y se observan el TSVI, a vlvula abiica la tafe abztcay, en oc siones, ln aorta ascendence. También se viualiza la wilvula meal, con dos de sus Festones, conere ramente P2 y A2 (fig 13-7). Eje corto, medio esofagico 45° + Desde ahi, se via 45" y seobtiene un eje corto de la villa abrtica Se puede observa ses tivalva, ‘con sus tres velo: el corontticn derecho oon el extn dela coronaria derecha, el coronsico iquer do con el etiam de la coronatia inquierda y el no coronsrico, valorando el funcionarientovalvula tanto su apertura como su cent (ig. 13-8) Plano longtudinal de 3 cimarae. Al Figura 12-8. Plane transversal, imagen del tracto sufleala inguleday Aakee- aria ascendante; TEVL davslld dal venireulodereche (TSVOl. AD- aural tracta de sia cl venticulo equerdo. Yao lula fabrtica VD. verricule derecho; i vertieuteaquier” VED: velo earardrico drecho, VCl val corgnarico {do Vie ature ‘quiere: YNC tela na cerenaes Plano bicava + Giranda tun poco la sonda en el sentido de las agujas del rloj. 2 110° se abtiene el denominado plano bicava, donde se observan las venas cavas superior ¢ inferior y ambas auricalas. Es una impor tance Vise para detecrardefectos del abique interauricular (Big, 13-9).9:11 Dom 30 de abr < Situaciones Clinicas en Anestesia y en Cuidados Criticos: 2* edicion. 46 | PARTE! © partobisica RESUMEN DE LAS VISTAS ECOCARDIOGRAFICAS Cuatro cémaras 0° + sla posiciin de partida, Una ver. intradcida la sonda, anos 30-40 em a 0° se obriene la imagen de as 4 cimarascardacss a nivel medio esgic: exc imagen permite cener una idea global dl corazda, + En ocasiones para inclu el Spex del venricul iaquierdo (VI) se debe hacer una ligerarecoflexién con la sonda (fg, 13-3) Cinco cémaras veces sila profundidd es menor, se observa tambin el wacto de salida del VI (TSVD) con la aoreaas ‘endente (Fig. 13-4); para obtenes la imagen de 4 cimaras slo se debe introduc igeramente la sonda. Figura 13-3. Plano transversal de & cémaras. AD: Figura 19-4. Plane transversal de cémaras. Al: a: Suricala derecha, A auriclalzquordo, VO vente) leu equerda, TSVL.tracto de sala del vantriculo fala derecho: Vi ventricula quero; YM vavule mi-_equierde: Via: valulaaértica: VD: venrieula dere trai VT wltwia iedepde, cho: Vi vantrcul equirdo: VM vaivala mitral Cuatro cémaras 60° + Dende a poscin de 4 cémaras seca el exedio de vl mica, Esta se halla consid por su anillo los velos valvas mites anterior y potter). las ewcrdas crdinoms, los msc pp Tnresy la porcin del VI agheridaaésos. Cad vl, ter, dive en tes porconeso festones La vals posteior se divide en PI, que corroponde al tn anterolateral; P2, qac eoeesporde a fesén medi, y P3. que cortesponde al stn posteraredal, Lava anerionsedivideen AI, A2y A3, ques coresponden ca los fstones postrires, A unos 60” se obtiene Ia Tama imagen com sural mal, que permite obserar ls festonesP3, A2y Pl También se observa el seno coronario y faorsjuela izqulcwa. La oscjuel dee se estuiada a dfrentes grads para deseartar la presencia {de erombos ens interoe. También se pueden mei las vlocidaes de vaciado de [a orejuela com Doppler pals (PW), lo que orients sobre la preiencis de erombos en st intror (velocidades de saclado normals > 25 ems sugestvas de eorbo «20 ems). + Desde eta posicén,rctirando a sonda ligeramente y por dete de la orcuela se encuentran las vena pulmonaresizguicdas; la iamediat la orca esa superior inuicea y puede medise el padi de fo pulmonar mediante el Doppler PW (fig. 13-5), Dos cémaras 90° + Desde la posicin anterior se abre hasta 90°, observndose lz pared anterior y la pared inferior del VIy los festones de la valvula mical P3, A3, A2y AT (Big. 13-6). 46 F 40% m8)9:11 Dom 30 de abr < Situaciones Clinicas en Anestesia y en Cuidados Criticos: 2° edi CAPITULO 19 © Ecocardiogratia ransesotigica 3-1. Al Sond iransesofégica. BI La rueda grande permite la anteversion y cetroversin dela sonda ‘pequera permite roa sor pequefioe monmiantor de neraizaeion “teins, “mas, Scinaas, Tengicomei ieee inedoenlieo imesoeveligee ‘iecote D 7 SD O eimors ansierico ——Tanpistiso basal Conisvalmenl Ya iri, gecarto as \e7 WI Ss Vtulasiic delame Tansy. eelugo —_Tansyéarcoptunds Peobiar S OSS Tactadeenmdeniés — Toctodeenmace¥O — Aaraaromdeneee Aa ean Figura 19-2. Vistas estinierbisicns de corto usia de ETE derutina.Adaptado de la American Society of Echo 45 °9:10 Dom 30 de abr < = 40% @) icas en Anestesia y en Cuidados Critic Ecocardiograffa transesofagica 1 3 ‘A. Herndndez Martinez y R Aguiar Torres RECUERDO + La ccocandiografiatranscsofigica (ETE) es una téenica que permite I visualizacién en stiempo rele dal corizin y dl estilo de sis estructura anatomic y su funcionalidad, + Indicaciones principales: = Cini candaca = Cinugias complicadas y/o pacientes complicados. = Postoperatarios complicados. Estados de shoot. + Contraindicaciones:existen concraind) + La sonda tiene dos ruedas (ig. 13-1 aciones absolutasy relativas (tabla 13-1). ina grande, cuyo movimiento de rtacién horaria causa Tabla 13-1. Contraindicaciones de la ecocardiografia transesofagica ‘Absolutas Relativas + Sangrado activo gastrointestinal + Antecedents de dstagia + DiverticlosexolS5ieo2 + Varices exotgicas * stenosis esotagica * Esofage de Barret + Espen * Esofagitis ears péptics + Tumor esofigico + Hernia de hate + Vatu gastrico ‘+ Espondltis angulopoyéticao atritisreumatide + Perforacin gistrica con afectacion cerveal grave + Gastrecomia + Sospecna de lesién cerca + Rochaze de pacente 4+ Reaccin al Liter |sise usa funda protectral + Fiesgo de songrado INR > 4) Radicterapia mediastiicao cervical. + Cirugia gastrointestinal recente INR enters norma, tung anteversién o anteflexién de la sonda y una retroflexién cvsinde se realiza el movimiento an- tihorario (Bg. 13-1 B), y una pequeds con la que se pueden ejecurar pequefios movimientos de Inveralizacion (Fg. 13-1 ©) + Lasondla tiene también un botén para la apertura de grados de O° a 180° que permite la obrencisa dd los difereaes planoe ceacandingrificos. VISUALIZACION DEL CORAZON: PLANOS Se esti el corazén en varios cortes, Por un lado se obticnen imagenes en un ce largo longicudinal 5 por otro lado, imigenes en un ee corto o transversal a diferentes niveles de profundidad. La American ‘Sova off Echacardiognaphy eecomienda un estudio bisico de 20 posiciones (ig. 13-2).9:10 Dom 30 de abr < = 40% a) Situaciones Clinicas en Anestesia y en Cuidados Criticos: 2* edicion. = CAPITULO 12 © Monitorizacion hemedinimica avanzaca: bases fisologicas | 48 e basaen el adlisis de la onda de pulso arterial para determinar el volumen sisblico, En pacientes sometides 4 venilacén mecsnica proporciona Ia vatiacion de wolumen sistlico que puede ayudar a guiar la Auidoterapia y predcir la respuesta del paciente a la administaciin de volumen, Permit, ‘simismo, la monitarizacién continua de los pardmetros hemedinimaicos esencales, + Su ventaja principal es que es minimamente invasivo (s6lo requiere un eatéter arterial, preferble mente radial, al que luego se le conecta el sensor) + No necesita deealibraciones externas, puesto que el sistema realiza miiipls calvbracionesincernas =" Las datos son obtenides al extapolar la medicin a una base de datos integra, = Los cilculs ls realiza a partir de una medicién de la presin arterial = Sus datos son poco fabless existe arvitnna o eaquicardia > 150 Ipr, — No permite valorarvolimenes incraroricics. Sistema ECOM (de Conmed Corporation) ‘Su nombre proviene del inglés: endomracheal cardiac ouput monitor. Ulin un cabo endoteagseal especial que permite medir ! GC de moda consinun No roguierecalibeacin. alia un ssrema de impedancia elierica que, gracias ala cercanta de ls aorta vataciones en ct flujo sangufnco pulséil dela orca (fig. 12-5). Figura 12-8. Sistema ECOM. CORIENTACION PARA EL EXAMEN Hay que recordar la menitorizaién del catéter de Swan-Garz, cémo se coloca las presiones @ su paso. las distintas cavidades que atraviesa LECTURAS RECOMENDADAS Maus TM, Reber B, Banks DA, Bey A, Gusts E, Manecke GR. Care outpue deteincn ftom endachaly mae tr Inpesiance crigrphy clink eunton of endorachl aac urpue ment. | Cancherse Vase An Pnaky Mayen D Funional bemodyonric montring, Ci Cate 2059556672 ‘alles A, Sach A Tren A Spector K. Along O. BOOM: Fndonshel Canis Opi Monon, Anorsslgi 20089212 ‘Wallce AW, Sah A Loren A, Spector K, Omens, Aloo D. Endoh cata op 2000; 9317885, ing. Anehesilgy9:10 Dom 30 de abr < Situaciones Clinicas en Anestesia y en Cuidados Criticos: 2* edi B 2 | PARTEL © Parte bésica + Como inconveniences cabe destacar que requiere una calibeaciin fiecuente v que los datos obeni- clos no son fables en presencia de arritmiss o taquicardia importante Sistema LIDCo® (de LiDCo Group Pic) + Sistema de monicorizacién hemodindmica que utiliza tambign al pin pulmonar para obrener el Gi Bn este caso se inyecta Iti por via intravenosa central o periferica) que posteriorments, mediante tun sensor slectivo colocado en el eatéter arterial, permite obtener el GC. + Permice también conocer otros parimetmos hemod sistlicoy la variaciin del volumen sistlico, entre otros + Como inconvenience destaca que requiere clibracion (ig. 12-3). be teemodilucin vans- cos, come el indice curdaco, el volumen Doppler esofagico (Cardiog® de Deltex medical + Es.un método de monitorizacién del GC con minima invasvidad, + Su sfenica es sencilla. Se colaca una sonds a unos 35 em de la arecda dencaria, en el esifago, a nivel de [a aorta descendente, con el eransductor en angulo fj y lo mis paaleio posible aésa (Bg. 12-4). + Permice obtener informacién sobre la precarga (tiempo de flujo corregido o FTe}, la contratlidad 0 inocrapismo cardliaco (acelcracin y velocidad pico 0 PV del flujo a6rtco) y has resistencias vascules, sistémicascotles. + Una de sus imitaciones es que estime sélo el flujo que pasa por la aorta deseendente, impidiendo tuna estimacién fidedigna del GC en determinadassieuaciones (valeulopatias, anemia, aquicardia, _gestacin). Asimismo, puede ser impreciso en pacientes con enfermedad dela aorta toricca “se” 69 29 "243 "769 Figure 12-3. Monta LiDCo”. Figura 12-6, Wontar dol Doppler esotéice Ecocardiografia transesofagica + Mécodo que permite Ix monitorizacién puncual de ht funcién biventricular y aporta informacion acerca dela morfologiay a funcin valvulres(v. cap. 13). METODOS DE MONITORIZACION MODERNOS Sistema Vigileo-Flo Trac® y Presep® (de Edwards Lifescience) + Consade dos pares: un monitor de fctura de a infoxmacibn (denominado Vigieo")y un seasor «© sonda area (de nombre Flora). Se puede incorporar un catéerYenoso central en la VCS an sensor de Fibra pica que permite la medicon continu de la SevOrs el stems PreSep” ineegra sus dars enol Vigileo® = 40%9:10 Dom 30 de abr < = 40% * edicion. i Situaciones Clinicas en Anestesia y en Cuidados Critico: CAPITULO 12 © Monitorizacion hemedinamica avanzada: bases fisiolgicas oH As Tiina) sebisneatmmig "Ste sosommig amg Desc eammrg Dace BIS Figura 12-1. Oncos de registro y aesiones durante la colacacién de un catéter ge arteria pulmonar. La punta ‘ot eatéter debs quedsr en la ena 3de West para una metcion correcta dela presn enclavada Sistema PICCo® (de Pulsion Medical) + Sistema de monitorsacién hemodinsmica que incogea la deteminacion del GC mediante cermod Tucién erinspulmanae y el andlisis del concorno de la onda de pul, Se considera uns técnica minimamente invasiva, ya que require slo un catéeer arterial (por lo ‘general en I arteria femoral) con un sensor de temperatura en su extremo distal (catéter de termo- dllucién) y una via venosa central + A cavé del caréter venaso cental, se instil un marcador, generalmente suero fisiol6gco fo, y a través de un sensor téemico a nivel arterial se detecra el decenso de temperatura en sangre cuando dicho marcador llega ala circulaién siscémica.Incegeando los datos de temperatura ala wencrada’ por via vernosa ya la esalida por via arterial, mediante la ecuacin de Steware Hamilvon, el sistema PiCCo® permite medir de estz manera = GC = fhadice de funci6n candiaca (CIP) + Permite obzenerinformactin altamence sensible sobee la precarga cardiaca (Rig. 12-2) = Volumen global al Final de la diésole (GEDV). = Volumen de sangre intatoricico ((TBV), — Agua extrrvascular pulmonar (EVIW) Figura 12-2. Monitor PicCo*9:10 Dom 30 de abr < icas en Anestesia y en Cuidados Critic 0 | PARTEL © Parte bésica Bennet Estrés ‘anemia ‘Analgesia ‘Ato Ca, {poiglobula, Delor iposemia Sedse'bn iperxi Hipertermiaitebrel —_Bajocc Ventlsion mecéniea —_Elevade GC Tembior Hipeterma Sepsis temprana Increment de rabajo Hipevelemia respiratorio Estodos de shock ‘Tasa de extraccién de O, (TEO,) + Proporcions una idea del acople enti el sistema cuciovasculary las neesidades celular, ya que permite conocer cl porcentae de Oxqute extrac la cll de To que ke aporta dl sistema cardiovascular rmedlante le femula de la extaccidn tsular de oxigene: “TEO, » [Dla ¥)O,/CO4. Valor normal: 25-30 9% siendo D(a Ia diferencia arteriovenosa de O:. + Su ventajaradiea en que puede calculase sin necesidad de conocer el GC, de modo que se puede tener a eaves de muesceas de gases arceriales, una idea de grado de acople entee & DO. el VO. METODOS DE MONITORIZACION TRADICIONALES Catéter de arteria pulmonar o de Swan-Ganz (de Edwards Lifesciences) + Sa so sea vaeeo conerovertico en fs dkimos tempos debido a vasos estudios que han mostrado tun posible aumento dela morbimortalidad con su siizacion. + Existen varios tipos y catéores de varias nes (2.4, 5 y 7 luce). Antes de insertar el caréer, debe probarse la integridat del balén con are (1,0-1,5 mi) {n0 se debe usar liquide ya que sus paredes se hharin més rgidas, pudicndose daar a vasculatura pulmona). + Para su colocacién por la vena yugular interna derecha, se sigue la enominada otegla del 15. {Una vex conectado ef cansductor 2 la via distal, se introduce unos 15 ems en ese punco se debe registrar en el moniear el misma valor que la PVC si hay una via central colacada, puesto que sccstati a aivel dela AD. A eontinuacién se ila el balén, eon lo que se obtcndlré ana curva de [ADs introduciendo otros 15 em més se obrendré nna curva del venteiedla derecho (VD); con ‘otros 15 em aproximadamente s llegar al arteria pulmonaey, una vee ali, a aos 15 crm mis, al enclavar el halon, se obcendiri Ia presin capilar pulmonar 0 de enclavamiento, que debe ser recogica en espiracign (fg. 12-1). + Una ver obrenida debe siempre desinflarse el baldn por el viesgo de dexgareo de la arteria pulmo: nar (% cap. 59) + Hleaier de Svan-Ganz perme — Valorar indizectamente la presién telediaselica del VI, la precarga y la respuesta a cargas de volumen y el estado del VD. = Medir de modo continuo el GC basindose en el principio de Fick: «El GC es deducido por ta diferencia de O, contenido en la sangre aerial y en la sangre venosa mista que llega los ppulmoness GC=VO, pulmonar por minuto/D{a — vjO; en sangre — Obtenes muestra de sangre para al céleulo de SO, (de anteria pulmonan) Sev, {del corszin derecho} = 40% a)9:10 Dom 30 de abr < = 40% a) icas en Anestesia y en Cuidados Critic CAPITULO 12 © Monitorizacion hemedinimica avanzaca: bases fisologicas | 39 ‘Consumo de 0,(VO,) + FI VO. indica la cantidad de ©, que la célula consume en 1 minuto, Fste valor no puede derermi- rane dirctaments, pero cs posible calculsslo mediante la medicidn de la cantidad de O, suminis- trad en el lado arterial frente a la cantidad presente en el lado venoso, segin la ecuacién de Fic: VO, = (GC x C80) (GC x CO) = GC x (CaO, CHO) = x Hb x 13.8 x (S40, - S60) Valor normal: VO. 200 ~ 250 mllenin Interpretacion de la oximetria venosa (SvO. y Sovo;) + Lacximeutavenosa continua un indicaorscasble ca dempo tcl del quit enue d DO, ye ‘VO. puede wlizase como indicaor gba o regional lox pantmetrn qu cat mayor Fcc sc monltorizan som a sateracin vemos mis de, (SeO,) I satracn venona cent de O. ($0). + La 10s mide en a aera pulonat donde se ha meld sangre vena quella del cornin dlrecho procedent de be ven cava spenor (VCS) Infor (VCI)y del son corona, Por ‘oto. a SevO, sc mid en a VCS, ¥ tongs Ia ange proeent dl cerebro y de sexe ‘fades superiores, as difcultaesrenias pra la obtenein de muesrs dela arcrapulvonar ha hecho gua SevO, se haya convert en una aleratva acepeable para su interpre, "SiOz valor normal 7596 (ango normal 60-80 9%) india una enacin salar normal de O; proxi del 259, Tm puede calcularse meant a eon SeO, = S:0; — VOsHb « 13,8) « GC ~ SevO valor normal > 70 Mb; habitualmente « un 5.9% menor que la SvO. debido a que Ia extraccin por los ceidos del cuerpo superiat es mavor que la del inferior y la sangre que lega 2 Ja VCS es predomninancemence del cuerpo superior, de ahi que la sangre a este nivel esté menos ‘xigenal y por ello, la SevO.- es menot. Sin embargo, en pacientes inestables su valor e un 7 % sds alto que la SvO, + La moniorizactin de l Se, (Sev0,) permite investigar cada uno de los cuatro Factores que influ- yen sobre ell; los tes primeras son indicadores del DOs, y l cuatto, del VO < cc = S20, = Hb, = VO. Inverpretacin de los cambios en la SvOs (tabla 12-1): =" Unvalor bajo de oximetra suleinlicar una disminniciin del DO, 0 un aumento del VO mien- ‘ras que un valor alto de oximetriasuee indicar un aumento del DO; o un descenso del VO. svo, = PO: VO: + Sicuactonescinicas que afecan al DO.,al VO. ya a oximetsa venosa, Se exponen en la tabla 12.2. 500,» 70% reserva de O,n0 se es usando 5\0, 60-70% La reserva de 0; nose esté usando 500, «20-50% Use dele reserva de 02+ $0, «25-90% —Acdosie Leica Use dois reserva de 0+ 500, «25% Insufcients Dy tisular: muerte celular Uso sreserva de, <6= 40% a) 9:09 Dom 30 de abr < ituaci icas en Anestesia y en Cuidados Critic 6 = Monitorizacién hemodinamica avanzada: 1 2 bases fisiologicas A Hernandez Martinez RECUERDO + EL mantenimicnto de equlibio cnt el apace (DO, el consumo de O.(VO.) eas teen es cscacl paral homeowasa cle, a fn dee ipo yc consgulente flo oginico +110 ex ranipomado ena sangre pracpalnente ga a erogioblaa (HB), sav ua peg Pople sotalol foucn (acd Ml moses U6, aca rl Daou ictal da rade de dwn que ext enue la PO, ep y Ia FO incl {on una B40, nonal Bal del lecho arte sc elec un gediente de difion que hice que 610. dfunda dese el apr hai la cul, A medida qu a PO. del capa dsminuye, la HD lnc, lo que ils un movimiento continuo de, hacia a cua + HTO, dari s los ejtdone extra parcalmente por estos, el no exaido wee al corn cn Insange venor. Las mucins de sangre obrnidasen la arcs pulmonar permiten conocer Contenido dc Oyen sangre venos (COs), pes eotesponde luc gues despis de quelas dos Is exrad el Os neceaio pra ss funcones merbvls + Stee produce un df de Osen stds, primer mecnismo compensitoro esl aumento dal tt cadico (GO), gio dl intemeno onl exec tla de Oy, lo que dea cha lsminacign de cansiad de O.que rtornar al corny por cosigiente, lasers vena insta de; (50) dla. Un rercermcanlsno compensate la famacin de ATP ex Tar modiant ava anacroia que dstvar en a aparcion de aidan tic. Aporte de 0; (D0;) + Cantidad de O. suministrado transportado a los teides en un minute, Sa valor normal en repose «© de 550-650 tallminfm’ de superficie corporal + Secompone del contenida de ©, (CO. y del GC. y se mulkiplca por 10 para convert unidades, ya que el CaO. se expresa en decilits yl GC en litros: DO, = (C20, x GE) «10 + Bl aporte adecuado de O. depende del incercambio gaseoso en los pulmones, del nivel de Hb, de uns saruracion de O- coreta y de un GC adecuade. Contenido de 0, (c0,) + Cantidad de © tansportado en la sangte, tanto arterial como venos: (1,38 x Hb x S205) + (0.0031 « PaO) Valor normal: 20,1 mill 1,38 x Hh x S¥O,) + (0,0031 « PVO,). Valor normal: 15,5 milf siendo 0,0031 el coeficiente de solubilidad del O, en el plasma9:09 Dom 30 de abr < = 40% a) Situaciones Clinicas en Anestesia y en Cuidados Criticos: 2* edicion. = capinu.o 11 @ Presion venosa central | 37 + Onda s ocurre en Ia eesistale venticular; se debe al lensdo auricular con la vilvula tricispice ain cotrads ‘+ Seno ye ocurte en la protodkistoe ventricular; se debe a la apertura de la vilvula ercispide, que provera el Ilenado ripido venticular (colapso diastlico venticulas). + Onda fe ocurre en la mesoteledidstole ventricular, se debe al llenado ventricular lento, @ _ANORMALIOADES DEL PULSO VENosO:PULSOS TiPicOS ‘+ Disociacion A yen ritmos dela unin: onda a café, ‘+ Hiperrofia venvicular derecha, esterosis icuspdea y/o pulmonar, hipertnsién pulmonar: conde a eigate y atenvacign se i onda y + Insficienciaricuspidea: onda alta ypéria del descenso de a onda + Arritias pr fibriaciéno ter aurculaes:pérdida do la ond ay dl soe x, con onda ¢ pre rminante ‘+ Taponamiente cariaco: onda x profunda, con atenuacién dela onda. Controversia La PVC 6 ampliamente sds para tener una idea aproximada de la prcarga y, de este modo, ‘conocer al estado de a voemia para un eorreto manejo hemodindmico, Sin embirgo se ha de: ‘mostado que no debe usrse como marcador unico dl estado de volemia, ni tampoco para guia la uidorerapia, puesto que no refleja de modo Fable volumeninersvascula nla respuesta la _xlminisracion de ergs de volumen. CORIENTACION PARA EL EXAMEN Deben consee elo representaciéngrties dela PVC yl signiade de aus onda LECTURAS RECOMENDADAS Maple S, Bafa The cn rl of eval yous presure measure} Inter Cate Med 2007224431 Mak PE Bara M, VabuIB. Doth etd venous par pede dl maps Asstt new fhe eae ‘andthe eof svn ans, Chee 28 31728 Maal Toul JL, Pedic id nsponsiees it ICY pcs «it anf vices Chast 200212120008 Sldon Xt. Hove one setal venous pene samen Ctr Opin eae 3005 112600,9:09 Dom 30 de abr < Situaciones Clinicas en Anestesia y en Cuidados Criticos: 2° edi Presion venosa central 1 1 F 4% A Hernandez Martinez RECUERDO + La presion venose central (PVC) es la presin hidrostética generada por la sangre dentro dela aurt cla derechs (AD) 0 de las grandes venastorscias, La punta del catéter que permite medir ls PVC. debe quedsr justo por encima de la AD, en la vena cava superior + Su valoe normal oscilaentie 1 y 8 mmHg en un pacienceventilando espontineamente. La medicisn debe realizrse al final de ka espracién. La PVC ser mis elevacla cuando al paciente se le estéapli- ‘cando peesign positva telespiratoria (PEEP), en presencia de mala funcién ventriculae, hiperensign ppulmonar (HTP), shock cardiogénica 0 raponamiento cardiac, y seri baja ene shock sépico hipovolémico, + Cominmente se utiliza para valorar la precarga y; por lo tanto, el estado de voemia, aunque en ddeterminadasstuaciones su equivalencia no es adecuada, + Reflja el balance entre ef volumen intravascular, la capacitancia venosa y Ia funcién ventricular derecha + Las ondas generadas equivalen al pulso venoso yugular, el cual consta generalmente de tes ondas positvas (a cy 2) y dos depresiones negativas (snes ovalles y). Cuando la didstole es prolonga dd, el sono yes seguid de una peque‘ia onda A justo antes dela siguiente onda a. Elescudio de su ‘curva pucde proporcionar informacidn relevancy ha de analizarse obscrvando la vez el ECG del paciente (fig. 11-1). COMPONENTES * Onda sz ocurreen ls tledisrole ventriculars se debe a lx presiin que se genera en Ia AD para la ‘ontisccin auricular ‘© Onda e ocurre en la procosstole ventricular; se debe al desplazarvienco del velo del vilvula erietis- pide hacia la AD que se produce durante la coneraccién isovolumécrica ventricular 1+ Seno ae ocurre.en la procasistole ventricular: se debe 2 la caida de presidn en AD por la relajaciin auriculary por el desatollo de a ssvoe venticuls (colapso sistlico ventricular). ‘Sami sig Figura 11-1. Curva de prestn venose central con sus derantes ends,9:09 Dom 30 de abr < Fue) Situaciones Clinicas en Anestesia y en Cuidados Criticos: 2* edicion. = CAPITULO 10 © Prosiénanterialinvasva | 35 ~ Laanchura de fa onda sisclica proporciona informacién acerea del estado de la contrac smiociedicay del volumen de eyeeci6n eae = La posicién de la mueses dicrorica informa de cémo estin ls resistencias vascularessstémieas, dde modo ques se encuentea en una posicién ala, reflea un estado de vasoconsteiccion periféri- ca, si est en una posicién baja, indica un estado de vasodilatacin, ‘Anormalidades y tipos de pulso arterial + Curva subamortguada: dari como cesultado una PAS sobreestimada y una PAD que puede esr infinestimada (Rig. 10-1 B). + Curva sobreamortiguada: dard como resultdo una PAS infraestimadat La PAD pusde no afecarse ig. 10-1 0). @ TOS DE PULSO ARTERIAL + Pulso parade: a PAS descends mas 4210 meng duran a nspiraién lan condiciones nor ‘males o hace slo ligeramente. Se produce en taponamientecarlaco pericarditis constrict, {enfermedades respiratoriasobstructvas ystuaciones de dficultad de retoro veneso. + Pulso iserions: onda ancha con dos pcos sstcos eeccién rida del ventrieulozquierdo do ‘un gran vlumen de sangre, Se produce en: insufcincla abr, doblelesién aértea, mica ‘opais persion ‘+ Pulso pars lestocholytardus leyeciénreirasadal: onda aplanada ypralongad con une pre ‘bn cferencilestracna, causaca por una dieminucin da velumen de eyeccion ventricular Ee Uipice deta estenoss adrtica ya hpertensin arterial, 1+ Bulso alternantepuleoefueresy ditiles deforms alterna. 6, dshineén miceSndice grav). + Pulso hinercinétic: puso oe ascenso y descenso muy répio, resin diferencal ancha, Allo valumen de eyeccibny bajas resistencias peritirica. Es pica dela incufcanciaadrtiealpulso ‘4 Corrigan, Tambien puede dase con anemia y episadios feanies '+ Pulse bigeminado: caueaco por estracstlee vetrculres que spsrecen tras ead tide nor ‘ral alterando asi ta fuerza del pulso. Puede darse ena intonicacibndigitica ‘+ Pulso hipocinétice: puso pequeio, que aparece cuando hay disminacin del velumen de eyec cin oaumento de as resistencias perilreas. Se produce en: insufciencia ventricular iquierda, hipovoleria,estenosis mitral. CORIENTACION PARA EL EXAMEN sun tome comin y puade ser preguniado, tants directa come indrectamente LECTURAS RECOMENDADAS Sus 8 Dueck R, Wigner N; Menrernenofblod psu est Pract Res Clin Anaesthesia 2014:28:309.22. ‘Sug B, Kez K Mid AS etal How to miata Mao prose wing a arr citer: semate Step appre “Ward M, Tangion J, Blood pressure mcasucment:continvous, ine blood presse monitoring, Cont Fd Amicath Crit ‘Cae Pain S072 69:08 Dom 30 de abr < Fue) icas en Anestesia y en Cuidados Critic Pn | PARTEL © Parte bésica ‘manera que se magnifica la presin arterial sistlica (PAS) y disminuiré la presiOn arterial dias- lica (PAD), mientras que la presién artrial media (PAM) no sulted apenas variacin (x. cap. 28). * En pacientes criticos existe una infavaloracin de la PAM de unos 5 mmig entre la arteria adil ya arvetia femoral. Ademis, la diferencia entre la presin de puso paiférica y la presién central disminuye con a eda. ‘Complicaciones + Hematoma. + Vasoespasio, ierula ateriovenosa [Necross de la piel + Infecc. Dato neural y newropacta, Embolia ans sdisponen al riesgo de complicaciones + Arteriosclerosis importante, + Dishets. + Intensa vasaconstrccn perifésiea (enfermedad de Raynaud, administracion de danis alts de var sopresors). * Situaciones de bajo gasto cardiac, + Ausencia de jo colateral: eaiz la prueba de Allen ances de Ia canulacién de la ateria radial o ‘comprobar con ecografa ha presenta de artera cubital Morfologia e interpretacion de la curva de presién + La PA invasiva se convierte en seal eléctrica mediante un transductor de presién que proporciona tuna curva continua y un valor numérica, eecagiendo la PAS, Ia PAD y la PAM. + Interpretacién de la onda de PA: = Texlos los translactores de pres presentan amortiguacin. Se require qu la amortignacién sca ptima para obtener ana forma de onda yun valor corretos. = Onda normal: clevacién sipida con una mucsca eanaceéticas y un descenso algo mis lento con tuna muescadierdtica producida por el cette de la valvula aética (fig. 10-1 A. c ra 10-1. A} Curva ¢e presién arterial invasiva normal. Componentes del pulso arterial. 1: PAS: 2:incisura ‘hersiea,9: PAD; dsinelsura anaerdie, Bl Cures de prvsén arterial invasive subamortguaea, Cl Curse pro Son arterial ivasiva sobreamortiguada,9:08 Dom 30 de abr < Fue) icas en Anestesia y en Cuidados Critic SECCION 2 MONITORIZACION AVANZADA, Presidn arterial invasiva 1 0 A Hernandez Martinez RECUERDO + La monitorizacion invasiva de la presi arterial (PA) es el método més exacto de medictén de la PA (cap. 3) + Auaavésdsin ransducto de pein se obsienen de manera continuada su valor y wazado ric en tiempo realy lo que permite el estudio de st curv. + Para una interpretacién correcta se debe tener comocimientas del principio Fisica de medicién, de los exiterios de calidad de la forma de onda obtenida y de los cerores comunes que pueden falar las lecturas de la PA. MONITORIZACION DE LA PRESION ARTERIAL INVASIVA Indicaciones + Debe individualizrse en cada caso, aunque existen poreedtimicnros quinirgicus en los quest uso 8 altamente recomendable: = Cinigia mayor que implique grandes desplazamientos de liquidos y péedidas sanguineas (rusia vascular mayor, cirugfa candica, procedimicnto neuroquiriggico mayor, et) = Cinugias con cambios hemodinamieos bruseas (feocromocitoma, eumorcarcinoide) + Otis indicaciones = Fseadlos de shock = Inestailidacl hemodindonica y/o mala funcién ventcicular Presencia de balén incradtico de contrapulsacion. ~ Pacicnte plusipacoldgico con hipertensinavterial mal conteolada y/o con edad avancal. — Sieuaciones de riesgo de ineaacttud con la presi arterial no invasva (obesidad, atritmias) = Incapicidad paca obtener mediciones no invasivas de la PA (pacientes quemalos con las exte- smidades afectadas) = Necesidad de muesras frecuentes de sangre arterial pars gasomentias ‘Acceso + La arceria radial es el acceso de eleccén. Otros accesos frecuentes son as arterias braquil, cubital, Femoral o pedis la areria ailar es un acesso ms inFecuent, + El pulso esti amplificado a medida que se desplaza hacia la periferia, de modo que cuanto mis perifévicn soa ol lugar de modicin, la reflexidn de la onda cenderi a exagerar la onda de presisn, de 29:08 Dom 30 de abr Fue) < Situaciones Clinicas en Anestesia y en Cuidados Criticos: 2* edicion. = CAPITULO? @ Monitorzacion dele analgesia | 34 + Derivados del SNA simpatco: ~Amplitud dela onda de pleissnografis: SPI = Conductvidad entinea: Med-Storm Pain Manicor® = Pupilomersia: Alga" Supresin de respista de haroersceptores candiacos indice Cardean. + Devivadas del SNA parasionpdico: = Tndice ANI fanageia nociception indeo eva fa espuese del sistema nervioso parasimptico {Ginancia RR del ECG y amplitad de ls onds} durante ls espiracion + La monitorizacin de la analgesia puede disminuir uso de opioids y los eventos de hipoten- sién aneral inteaoperstotios y prevenit el dolor postoperatorio. CORIENTACION PARA EL EXAMEN Noes un tema tpce, aunque es de sctuaidedy debe conocerse LECTURAS RECOMENDADAS ‘Abad Garuets A, Ripe Melcor Corns Fans Calo Vecino}. Motrin dela neicepi, el icin Rev Fay. Ansel Reni 201 7.66004 ‘Grucreald Mf is C. Monitoring the nckpdonanixcicepon tue. Bost Prt Res Clin Anesth 2013327235 va9:08 Dom 30 de abr < Fue) icas en Anestesia y en Cuidados Critic Monitorizaci6n de la analgesia 9 IN Ruiz Lopez RECUERDO + Enlos dhimos afos se han dessrrollado diferentes proyectos para ineentar monitorizat ls respuesas nociceptive provocedas por el estima quinirgico y para evitartanco ls sobredosiicacion como la infadosficacion de analgésicos, + Su uso clinico es todavia conteovertido. + Bl conteol inadecuado del dolor tiene sepercusiones en el postaperatorio, como aumento de la tasa de complicaciones, mayor tiempo de estancia en unidades de reanimacién y hospitalaia incremento del coste de los servicios sanitarias. Sin embargo, el tratamiento con dosisexcesvas de ‘opisceos provoca retraso en el despertar, mayor somnolenciay efectos adversos, incluyendo inmmu- nnosupresién ¢ hiperlgesiapostoperatoria por opiicens, + Existen dos grandes grupos de monitorizcién nociceptiva: lor derivados de la evaluacin del e- ‘ado clectroencetaogritico (EEG) y electromiogrifico (EMG) y los decivados de respuesta del sistema nervioso aucinomo (SNA), tance simpitico como parssimpitico. MONITORES DERIVADOS DEL TRAZADO EEG V EMG + Indice compuesto de variabilidad = Fs un indice numérico con valores entre 0 (bajo nivel nociceptiva) y 10 alto nivel nociceptive. = Deviva de a evaluacibn durante 3 minucos del valor de BIS®,junco coa la actividad EMG. = Predice mejor I respuesta a estimulosalgésienc que h evaluacidn de la frecuencia cardiaca o presion arterial. = Noha aleanzade difusin, debida a que se ve afeceada por la relajacién neuromuscular, pore tipo de hipnctica y por artefatos como el bist eléctiie, 1+ Entropia espectral = La tela entre la eatropia de estado (SE, que efleja cambios en el EEG) y la entropla de res- puesta (RE, que refleja cambios en ol REG y el EMG frontal) sea propuesto rambign como un Inclcalor del nivel de analgesia — Una diferencia < 10 enere RE y SE se asocié a buen control analgésico, — Al igual que el indice anterior, se ve afectado por los reljantes neuromusculares y diferentes arefactos * Indice de nocicepctén (NOX) ~ Fralia cambios en el FEG y cl EMG mediance un modelo matemitico tipo ANFIS. = Valores entre 0 (bajo nivel nociceptive) y 10 (alto nivel nociceptive). MONITORES DERIVADOS DE LA RESPUESTA DEL SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO. Es necesario que pacienteesté bajo anestesia general, pues las respuestas emocionales en el paciente consciente lteran mucho las respuestas del SNA.9:07 Dom 30 de abr eee Fue) < Situaciones Clinicas en Anestesia y en Cuidados Criticos: 2° edicién. = CAPITULO ® @ Moniorizaciin cerebral noimvasiva | 29 + No caste un umbral cetablecido claro a partir del cual haya que interven en los episodios de desaturacin cerebral Ena prictica se utilizan dos crieris: = Disminuci6n de un 20 % de la $102 respecto de fos valores bass. = SO, inferior al 50 % en valor absolaro, % ACTUACIONY MANEO Caida de a Sr0,> 20 % durante la cireulacin extracorpérea ‘+ Aumentar le entrege de ox'gena a cerebro: = Incrementar i raccién inpirads do oxigeno IFO.) = Autmentar ia PsC0reducienco el ujo de gas resco, = Aumenta a presi arterial mec. = Aumentar elu de a Bomba de erculacién extracorpérea = Transtundir tel hematdert es < 20% = Considerar a administraien ee solitrina para dtar los vss carebrales. + Disminuir et metabtisina cerebral = Aumentar a protundidad anestésea. “+ Descortar causae maciricas: = Revisar la pesicin de a cdnua aértica = Ajustar la posicén de a cabeza yrevisersihay abstruccién venosae arterial + Hipotermia pratunds con para eiteultoro total: = Informar a eitujane de inmediste = Considerar a coiocacion de canula para pertuson cerebral retrégrada + Recoletamientereducir la velocidad de recslertomenteo detenrie haste adecuar ol balance CORIENTACION PARA EL EXAMEN ‘Aunque es un tema novedeso, pela ser prequntado de manera indirect en pregurtas de crus cardlaca yes importante coneceto LECTURAS RECONENDADAS Caen DJ, Kiby RR. Bich chair postion may decree crea pcfson. Catastrophic outcomes have ascure. APS Newsleer 207222359. Daal A Dcaaps A, Nuria JMC A propose lit foc he imnsoprae we of eer nein peop ‘Stmin iors Vae Anes 20074 4 ‘Gren ON, Kor Cae cry and ok in ad can, ne cand srg a een Fm cri “Anite 2007, 72Sappt 15837 Maal Dink SN, Groans HE Consonant ad thor sug Cre Opin Ans 201427217 Mo FS, Teng CC, Ho CY, Leia Si ner P Ceca ongen deters scat wich ly paren ewoyycho Toga dyetuncnn in pacers ur dergoingcanine sig} Canthorc Ve Anh 205183328,9:07 Dom 30 de abr < Fue) icas en Anestesia y en Cuidados Critic 2 | PARTEL © Parte bésica Figura 9-1. Factores que afec Faces ue etn tana a saturacn regional levee ooo oxen [0 Stn arson Prem ner Pediat nts? Peco Dees fetta pias Tempero —__,---——- (Shen am osact secraly prea, "Unseen ante emt tea dese (Ghnojrmonce mms, ‘miento de las cénulas (arterial 0 venoss), un poligono de Willis incompleto durante la perfusién cetebral ancerdgrada o un mal posicionamicnto de la cabeza, Por el contraro, un descenso de Ja $0, bilateral podefs indicar caida de la presi arterial, desauracin, disminucién del guico catdiaco, anemia, hipocapnia, convulstones, edema cerebral o hiperterma cerebral. = Cinugia arotidea la medicisn de la SrO. durante la endareerscromia cartidea parece ser na Indicacién importante, dado que el ictus hipoxémico es un factor que afecta ala morbimor- talidad, — Ciugia torfica: fa aparcion de hipoxemia sobre todo debido a ventilacién unipulmonar, desplazamiento mediastinico causado por el decibico lateral que puede afeccar al gato cardiaco yy lavasoconstrcion pulmonar hipdxica son Factores que favorecen la desauracién cerebral. ~ Cinugiaplistica en los injerts de rjdos, ln S:O: pace scr capaz de guiar In viabilidad dal in jesto ya que se puede detectar si existe hipoperfusin, — Cirugia de hombro en posiciba de sila de playar: ha sido informade el dao cxcbral isquémico catatrico en pacientes sanas someridos 2 cirugia de hombro dehid a la pesicién en wsilla de playa, + Otras indicaciones fuera del Ambito de quit6fano: ~ Shock: podiia servic como miarcador temprano de hipopetfusién cm pacientes con distintos se pos de shack. En el fracaso circulatorio agudo, el flujo sanguinco e< derivida desde dganes 10 vitales como el misculo hasta éeganos vials, por lo que ia aplicacén de NIRS sobre diversas superficies(eminenciarenar, misculo, ec) proporcionarfa una medida temprana de disfuncién ‘microvascular en pacientes criticas y podria ser til en su manejo = Paro casdiaco: la monicoriacién de ls citculaciba cerebral y a oxigenacién es importante du- ‘ante la reanimacién cadiopulmonar y despues de ka restauracién de la creulacin espontinea. Un aumento en Ia $10. puede producise antes de que se palpe ua pulso, lo que perme gular Ja reanimacidn, — Onigenacién por membrana extracorpérea (ECMO): la SrO; puede ser una herramientavilida para monitorizar la oxigenacién cerebral durance la ECMO, orientindonos sobre qué pacientes desartolarin lesionescerebraes agudse — Tiaumatismo crancocnecilico: no «sti clara la cortcacién de la SeOs con otros medios de neue omonirorizacin actuals, rain por hl sa uso on est campo es mi limitado. En presencia de lesiones cerebral, la composicién del rejido puede variar sustancialmente (contusion, he- ‘morragias ¢inflamacin del cerebro} lo que produce cambies en a absorciény la dispersion de Ja luz y, por consiguiente, pone en cuestion la determinacién de la SrO:.9:07 Dom 30 de abr < = 4% a) icas en Anestesia y en Cuidados Critic Monitorizaci6n cerebral no invasiva 8 A Hernandez Martinez RECUERDO + La oximetsa cerebral continu es uns técnica no invasiva para monitorizar cambios en el metabo. Tisma cerebral de ovigeno, + Hay varios dispositivos en el mercado, como INVOS™ 7100 System (de Medtronic), Root® con ‘oximetra egional 03” (de Masimo@); todos ellos emplean cecnologis NIRS (ear infaved spetros- copy) para medis, a tavés de uncs sensores colocades en la frente del paciente, el indice de saturacién de oxigeno de la hemoglobina ea wna pequeta region determinada de vaso cerebrales conticaes sin ser invasvos y sin requerr la presencia de pulsatlidad, + Se capta la saturacién regional de oxigeno (SrO)) de los ejidos subyacentes (el 85 96 de la sefal procede dela corera cerebral y el 15 8 de telco extracerebral), que corresponde ls terrtoris de Petlusin de le arrriascerchrales media y anterior La anatomaa vascular cereal en cits regions las hace particularmente vulnerabes a as deficiencas de aporte de exigeno, INTERPRETACION + Los valores deben interpreare en el contexto de la informacion clinics y, porlo tanto, nunca deben ‘considerarse como un valor aislada, + Hay bastance variacin interindividual en los valores normale de a S10. Por lo general oscilan en. tun rango de 58-82 %, por lo que se recomienda uslzarlos como un monitor de tendencias + Lusaauracin basal es el valor nical de SeO., con el que se compatarin las valores siguientes. Dichos valores de referencia deben tomarse anes dela indueci6n ancstésicac,idcalmente, ante de sda a paciente con benzodiarepinas. También hay que renee en cucnta Is simetria de ls valores. Se cansi- cdots anormal una asimetria basal de mis de 10 puntos; ses mayo, hay que banca a posible cast {escenosiscatovides o intracraneal, infra antigo, lsiones ineracrancales o exeeacraneaes, et). + Hay una serie de variables fisioligicas conocidas que afeccan al valor de SrO: (Qi. 8-1). Sobre ells hay que actuae para mejorar la exigenacién cerebel Es importante tener presence que ls vriacTones anacémicas en el poligono de Wills (s eap. 27) no son inrecentst un poligono de Wilisincompleopredispone a lesartollar queria cee, pot ‘ejemplo, durante el pinzamiento de a averia ied, INDICACIONES: + En todo paciente con stenosis significativa de la arttiacarétda, + En pacientes de edad avanzada en procedimientor de dsacidn prolongada con snestesa general, ya ‘que ls caidas ela SrO, podlsfanescarasociads con a apariion de dettiore cognitive postoperaort, + En cinugias expecifcas = Cini cardiac: cirugia del aco aértco, sobre tndo en caso de necesidad de paro circulatorio. Por ejemplo, en la dseccién adrtica, una caida de a SO; unilaceral puode indiear malposiciona- a9:07 Dom 30 de abr < oo Fame) Situaciones Clinicas en Anestesia y en Cuidados Criticos: 2" edicién. | Entropia de respuesta [RE] Ost ear he Deda 100 Entropia de estado [SE] O 0,9 para descartar una parilisis residual; indica que la foncién neuromuscular se ha recuperado lo suficiente como para petmitir la desconexién de la ventilacién mecénica y la extubacién del paciente. Cuenta posteténica + Aplicacién de una estimulacién tetdnica (50 Hz durante 5 segundos) ys posteriormente, pasados 3 segundos, estimulacién tinica a 1 Hz, La cuantificacién de esta cuenta postetanica (PTC) permite cevaluar la intensidad del BNM. + Su principal aplicacién es la evaluacién del grado de BNM cuando no hay respuesta al estimulo sim- ple oa la estimulacidn con el TOK. Cuanto mayor sea el nimero de respuestas, ms pronto apareceri Ja respuesta al primer componente del TOE. Para asegurar la parslisis diafragmatica y ka ausencia de (05, el BNM de los miisculos petiféricos debe ser tan intenso que no se obtenga respuesta con la ‘stimulacién postetinica (PTC: 0), En la practica, se titulan las dosis de bloqueante neuromuscular para obtener un TOF 0 con una PTC < 5. En esas circunstancias, el tono muscular del diafragma es rinimo y permite llevar a cabo la cirugla epigistrica de manera éptima, [Nivel de BNM atendiendo al TOF y a la PTC Es posible estimar el nivel de BNM atendiendo al TOF y a la PTC (fig. 6-3): + Intenso (TOF 0 PTC 0). + Profundo (TOF 0 PTC > 1). + Moderado (TOF 1-3). * Fase de recuperacién (TOF 4), Estimulo de doble rafaga © Uril en caso de monitorizacién visual/téctil, + Seaplican 2 estimulos de 50 Hz de 750 ms. + Ticne que exist debilitamiento detectable de la conteaccidns sino existe, & que no hay bloqueo residual. + Sigue los mismos requerimientos que el TOR, pero sélo tiene 2 tvitchs visibles para que sea més sencillo. ‘Adminsacin de NM Estimuos PTC dtate el bloquo pote Grado debloqueo Inco’ ntenso_Profundo Mederado. Recuperacién RespuestaalTOF —TOF21 TOF TOF. TOF E-3._Codente TOF Respuesta al PTC prea prcet Figura 6-3. Nivel de bloqueo neuromuscular no despolarizante segin el TOF y ta PTC. Moditicade de Fuchs- Buder et al, 2007.9:05 Dom 30 de abr eee < Situaciones Clinicas en Anestesia y en Cuidados Criticos: 2° edicion. | Newton (fuerza = masa x aceleracién). Como la masa es constante (p. ¢., el dedo pulgar), la acelera- ‘din es directamente proporcional ala fuerza. Es el método més comtinmente empleado, + Ginemiografia: a igual que cl anterior, s¢ basa en el efecto piczoeléctrico y mide el desplazamiento del pulgar mediante un mecanosensor. + Fonomingrafia: se basa en la medicién de los sonidos de baja frecuencia que se producen con la con- wraccién muscular mediante un microfono. PATRONES DE ESTIMULACION Estimulo tinico o single twitch Aplicacién de un estimulo supramaximo con una frecuencia que oscila entre 0,1 y 1 Hz durante (0,2 ms. Se emplea como un control, y la amplitud del twitch se compara con el valor basal Tren de cuatro + El cren de cuatro (TOF) se utiliza para valorar la reversin del BNM no despolarizante, * Consiste en Ia aplicacién de cuatro estimulos supraméximos a una frecuencia de 2 He durante 2 segundos (ig. 6-1). * Cada estimulo del cen provoca la contraccién musculas y la disminucién de la respuesta aporta Ia base para la evaluacién. Asi, dividiendo la amplitud de la cuarta respuesta por la amplitud de la primera se obtiene el cociente del TOF (T4/T1).. + Antes de la administracién del Farmaco bloqueante neuromuscular © respuesta control, las cuatro respuestas son iguales, luego el cociente del TOF (T4/TI) es 1. Tras la administracibn del BNM, y mientras el paciente esté relajado, la respuesta al primer estimulo es siempre mayor que al iltimo, por lo que el cociente T4/TT es < 1. + Durance un bloquco no despolarizante, el cociente disminuye (fendmeno de debilitamiento o fe- ding) es ioversamente proporcional al grado de bloqueo (Gig. 6-2). Nivel de BNM atendiendo al TOF Es posible estimar el nivel de BNM segiin el ntimero de respuestas presentes: + TOF 0 (no hay ninguna respuesta): el 95-100 % de los receptores estén bloqueados. TOF 1 (se da I respuesta): mis del 90 9% de los receptores estin bloqueados. ‘TOF 2 (se dan 2 respuestas): mas del 80 9 de los receptores estan bloqueados. ‘TOF 3 (se dan 3 respuestas): mas del 70 9 de los receptores estin bloqueados. ‘TOF 4 (fase de recuperacién): menos del 70 44 de los receptores estin bloqueados. ATOLL Figura 6-1. Representacin grética del TOF, Figura6-2. Representacién grafica del debilitamienta ds la eantraccién9:05 Dom 30 de abr < Situaciones Clinicas en Anestesia y en Cuidados Criticos: 2° edicién. = 42%8) 8 Monitorizacion del bloqueo neuromuscular 6 E. Vézquez Alonso y M. Rodriguez Banqueri RECUERDO + Lamonitorizaci6n del bloqueo neuromuscular (BNM) permice obtener una medicién objetiva de la fuerza muscular, a través de la estimulacion de un nervio motor perifético, y posterior evaluacién de Ja contraccién muscular provocada, lo que proporciona informacién sobre el grado de profundidad del BNM. + La recuperacién incompleta de la funcién neuromuscular se asocia con episodios de hipoxemia ‘grave secundaria pardlisis residual de la musculatura respiratoria, Por esta 1376n, la monitorizacion del grado de BNM debe ser un estindar durante el acto anestésico. + Permite ademas diferenciar el tipo de bloqueo (despolarizante frente a no despolarizante), asf como i diagnéstico del blogueo de fase II. + No existen contraindicaciones para la monitorizacién del BNM. NEUROESTIMULADOR * Dispositivo capaz de producir una onda monofisica y rectangular, con una duracién del impulso de 0,2-0,3 ms, Es también eapaz de producie un estimulo supraméximo, esto es, un 20-25 % superior a la cortiente generada necesatia para estimular todas las fibras musculares del mtisculo monitorizado. + No generan mis de 80 mA pars impedit lesionar el nervio. * Normalmente, conectado a dos electrodos que suclen colocarse en el trayecto del nervio cubital 0 del nervio facial. MONITORIZACION DE LA RESPUESTA DE LA FUNCION NEUROMUSCULAR Monitorizacion cualitativa Mediante el neuroestimulador se valora de forma tictil y/o visual la respuesta en el grupo muscular conresponcliente. Es poco precisa, puesto que la interpretacién de la respuesta es subjeriva. Monitorizacion cuantitativa u objetiva La estimulacidn es similar a la anterior, aunque la forma en que se mide la resp uesta es diferente. Se dispone de cinco métodos de registro: + Mecanomiografia: medida de la respuesta mecinica evocada. Consiste en medir el movimiento del pulgar después de aplicar una precarga 0 tensién de reposo de 200-300 g. + Hlectromiografia: medida de la respuesta eléctrica evocada. Registra los potenciales de accién pro- ducidos por la estimulacin de un nervio peri + Accleometrta: medida de la acelcracién de a respuesta muscular, Sc basa en el efecto piczoclécttico ‘que genera una corrience eléctrica cuando se aplica una fueraa mecinica, segin la segunda ley de9:05 Dom 30 de abr < Situaciones Clinicas en Anestesia y en Cuidados Critico: MMs | raver races HIPOTERMIA Es mucho mis frecuente que la hipertermia, debido, entre ottos Factores, a la temperatura ambiente en ‘quiréfano, que suele ser < 23 + Se define como la temperatura corporal < 35°C: — Hipotermia ligera: 32-35 °C. = Hipotermia moderada: 28-32 °C. — Hipotermia grave: 20-28 °C. = Hipotermia profunda: < 20°C (v. cap. 101). + Causas de hipotermia intraoperatoria: = Inhibicidn de los mecanismos centrales de la termorregulacién fisioldgica producida por la anes- — Pérdidas de calor secundarias a la transferencia de calor (radiacién, evaporizacién, conveccién, y conduccién). — Disminucién de la produccién de calor (disminucién de la tasa metabélica). — Administracién de fluidos intravenosos no calentados. Uso de gas fifo para la realizacién de cirugia laparascépica. + Consecuencias de la hipotermia: = Los efectos de la son proporcionales al cambio de temperatura; la tasa metabilica se reduce hasta en un 10 % por cada 1 °C de caida de la temperatura corporal. El gasto cardiaco disminuye, la afinidad de la hemoglobina por el O:aumenta, por lo que la entrega de Os 2 los tejidos disminuye, favoreciéndose la hipoxia. — La hipotermia significativa se asocia con acidosis metabslica, oliguria, disfuncién plaquetaria y alteraciones de la coagulacién, Provoca también una disminucién del flujo sanguineo hepatica, To que causa un enlentecimiento del metabolismo de los farmacos que se metabolizan en el higa- do, prolongéndose su duracién de accién. — La hipotermia empeora la funcién inmunitaria, lo que incrementa la incidencia de infeccién ‘quirdrgica. Aumentan la glucemia y la viscosidad de la sangre (un 3 % de viscosidad por cada 1 °C de descenso), asi como también la probabilidad de suftir un evento cardiaco (isquemia miocédica, arritmias) y el riesgo de muerte ® _CONSIDERACIONES ANESTESICAS ‘+ La temperatura corporal del paciente debe monitorizarse en toda anestesia general cuya du: racién sea superior a 30 minutos. Todos los anestésicos generales inhiven el centro de control regulador dela temperatura ‘+ La temperatura corporal del paciente debe monitorizarse en toda anestesia regional cuando se sospechen cambios en ella ose prevean cirugias de larga duracién, + La temperatura debe siempre estar moniterizada en cualquier cirugia en la que el paciente re- cia transfusién de hermoderivados, haya tenido fiebre preoperatoriamente,esté séptico o exista inestabilidad hemodinamica. + La temperatura ambiente en quirdfana debe mantenerse por encima de 24 °C, Tados los pacien- tes estarin hipotérmicos con una temperatura ambiente © 21 °C ‘+ Se deben utilizar sistemas de calor externos para mantener la temperatura del paciente por encima de 36 °C, + En cirugias de larga duracién se deben utilizar calentadores de fluidos. + La.administracién de 12,5-50 mg iv. de meperidina ha demostrado ser efectiva en la reduccién del temblor postoperatoria que ocurre hasta en el 40 % de los pacientes, sobre todo en los éve- nes e hipotérmicos.9:04 Dom 30 de abr eee < Situaciones Clinicas en Anestesia y en Cuidados Criticos: 2° edicion. | + La monitorizacién de la temperatura corporal es imprescindible para facilitar el mantenimiento de Ja normocermia durante la citugia y para detectar situaciones de hipertermia o hipotermia intraope- ratoria, * Sitios de medicién mas frecuentes durante una anestesia: — Eséfago: reflej la remperatura de la aorta; es el lngar que més se aproxima ala temperatura central — Nasofaringe: refleja la temperatura del flujo carotideo, que pasa cerca de la mucosa nasofaringea;, sun buen indicador de la temperatura centtal — Membrana timpénica: refleja la temperatura del flujo sanguineo que procede de la arceria maxi- lar interna y de la auricular, ambas ramas de la carétida externas es un buen indicador de la temperatura central — Pulmonar: refleja la temperatura de la arteria pulmonar; junto con la esofigica, son los lugares mis fables de la temperacura central. — Rectal, ora, axilar, vesical y cursinea: no son indicativas de la temperatura central + Existen varios tipos de senso — Termistor: usa un semiconductor con una resstvidad que es sensible a la temperatura, Por ejem- plo, ef catéter de arteria pulmonar lleva un termistor en su extremo distal. — Termopar: se compone de das metales diferentes, unidos en un extremo. Cuando la unién de los dos metales se calienta o se enfria, se produce una tensién que es proporcional a la temperatura — Detectores de temperatura de resistencia: son sensores de platino con una resistencia que cambia cl valor resistivo simulcéneamente con los cambios de temperatura Anestesia general La pérdida de calor durante la anestesia general se produce en tres fases: + Fase I: fase de redistribucién, Disminucién de la temperatura central: Ja temperatura central disminuye 1-1,5 °C durante la primera hora cas la induccién anestésica, sobre todo debido a la redistribuccién interna del calor, el cual se distribuye desde los compartimentos centrales (c6rax, abdomen) alos perifricos (extremidades).. + Fase TI: fase lineal. Pérdida de calor: fase lenta, de unas 3-4 horas de duracién, en la que la pro- uceién de calor es relativamente constante, por lo que las pérdidas se deben a que exceden a la produccién (la temperatura cencral disminuye entre 0,3 y 0,5 °C por hora). En esta fase se deben Tlevar a cabo acciones terapéuticas dirigias a impedir la pérdida de calor. + Fase IIIs fase de meseta 0 equilibrio. Fase que se desartolaa las 4 horas de la anestesia, Se debe 2 ‘que se establece un equilibrio encre la produccién y la pérdida de calor por la reaparicién de la vaso- constriccién como efecto termorregulador protectos lo cual conlleva una disminucién de la pérdida de calor, permitiendo asi que la temperatura permanezca mas 0 menos constante. ‘Anestesia regional + Laanestesia regional provoca una pérdida de la tetmorregulacidn por debajo del nivel del bloqueo debido a la vasodilatacién secundaria a la anestesia, la cual favorece la pérdida de calor; ademés, el bloquco por cl efecto anestésico impide el temblos, por lo que no se genera calor por este me- + Laanestesia combinada (general mas regional) alcera la termorregulacién central ms que la aneste- sia general por sf sola y, por lo tanto, los pacientes se enfifan més, HIPERTERMIA, Es infrecuente, si aparece es secundaria a un estado patolégico: tirotoxicosis, feocromocitoma, sepsis, hipertermia maligna (x. cap. 43).9:04 Dom 30 de abr < Situaciones Cl icas en Anestesia y en Cuidados Critic Temperatura 5 A.M. Martinez Castro y A. Hernandez Martinez RECUERDO + Galor: transferencia de energia de una parte a otra de un cuerpo, 0 entre diferentes cuerpos, debida a tuna diferencia de temperatura. El flujo siempre ocurte desde el cuerpo de mayor temperatura hacia i de menor, produciéndose la transferencia hasta que ambos cuerpos se hallan en equilibrio térmico. El mecabolismo ¢s normalmente la inica fuente de calor endégena; la tasa metabslica se incrementa ‘cuando aumenta la temperatura y disminuye a medida que ésta desciende. + Temperatura: cantidad de calor que posee un cuerpo. La temperatura corporal normal ascila entre 3655 y 37,3 °C. Fl aumento de la temperatura central unas pocas décimas produce cranspiracién y ‘vasodilatacién activa, mientras que el descenso una décima por debajo de lo normal produce vaso- ‘+ Termorregulaciin: capacidad del cuerpo para regular su temperatura dentro de cierto intervalo, in- 24°C. + Conduccién (5% do las prdidot: os La transforonca do calor dal paconte hacia objets adya- antes en contacto cons cuerpo Ip. ea mesa de operaciones). ‘TEMPERATURA Y ANESTESIA + Laanestesiaaltera el sistema termorregulador corporal reduciendo los umbrales de respuesta al frio yaumentando levemente el umbral de respuesta al calor. Asi, en un intervalo aproximado de 4°C el “organismo es incapaz de desencadenar sus mecanismos termorreguladores. 49:04 Dom 30 de abr < ooo F4s% a) Situaciones Clinicas en Anestesia y en Cuidados Criticos: 2° edicién. 2 Electrocardiograma 4 A. Hernéndez Martinez RECUERDO + Fl clectrocardiograma (ECG) es la representacién grafica de la actividad eléctrica del corazn. De forma habitual se registra a 25 mmi/segundo y 10 mm/mV. + Todo paciente que sca sometido a una anestesia requiere una monicorizacién electrocardiogrifica OBJETIVO DE LA MONITORIZACION ELECTROCARDIOGRAFICA Se pretende la deteccidn precor de: + Arvitmias y anormalidades de la conduccién, + Isquemia miocérdica + Alteraciones electroiticas. + Disfiuncién de marcapasos. MONITORIZACION INTRAOPERATORIA + Existen dos sistemas de configuracién tipicos intraoperatorios: — Con tres electrodos: permite monitorizar tres detivaciones distintas del ECG (DI, DIT y DIT, ppero no permite una verdadera monitorizacién de las derivaciones precordiales por Io que su utilidad para detectar isquemia es limitada, — Con cinco electrodos: permite monitorizar seis devivaciones distincas del ECG (DI, DI, DIN, aVR, aVF y V5). Las dos derivaciones que deben ser registradas en el monitor ya que permiten obtener maxima infor- ‘macidn son DIT y V5. La monicorizacidn de ambas permice detectar hasta el 95 9% de los episodios isquémicos miocardicos. + Dil: derivacién que con mayor claridad recoge la presencia de ondas P.Sirve para la deteccién de arritmias ¢ isquemia inferior. + V5: muy sensible para la detecci6n de isquemia anterior y lateral, + Ciertos monitores realizan un anliss continuo de los cambios en lsegmento ST, avisando median- te sefal actstica en caso de sobrepasar los limites establecidos. + Ta sefal del ECG estd somerida a frecuentes interferencias durante el acco anestésico que pueden producir artefactos (bisturieléctrico, mala Rjacién o despegamiento inadvertido de electrados, im- én de electrodos por fluidos corporales o antiseptico, tc). 12 29:03 Dom 30 de abr < Situaciones Clinicas en Anestesia y en Cuidados Critico: B® | raver rane pisca Monitorizacion automatica + Escl método de medicién de la PA mas usado en quirsfano. Siempre debe utilizarse, excepto que se-co- Toque una Kinea arterial invasiva. Se recomiendan lecturas cada 3 minucos en la induccién y en el man- tenimiento anestésico en pacientes de riesgo medio-alto, y cada 5 minutos en pacientes de bajo riesgo. + Se basa en las pulsaciones areriales que causan oscilaciones en la presidn registrada por el manguito;, lichas oscilaciones son recogidas por un amplificador y procesacas por un microprocesador. El pun- to donde las oxcilaciones detectadas por el manguito son maximas equivale a la PAM. Los valores de PAS y PAD son calculados por extrapolacién, basados en la media y en dichas oxcilaciones. + En valores extremos pierde exactitud, y en presencia de arritmias la medicién es imprecisa pues la técnica oscilométrica requiere un pulso uniforme. + Requiere mantenimienco y calibracién. En general se relaciona bien con las téenicas invasivas, pero puede infraestimar o sobrestimar la presion sistolica entre 7 y 9 mmHg. @® _CONSIDERACIONES ESPECIFICAS Causas de sobreestimacién ‘+ Uiilzacién de manguitos estrechos, ‘+ Uiilizacién de un manguito mal ajustado que quede fej. ‘+ Determinacién de la PA.en una extremidad por debajo del nivel del corazén, + Determinacién de la PA en pacientes con tejides poco distensibles [paciente tiritandal o poco ompresibles (obesos, arteriosclerosis gravel + PArmuy elevadas, Causas de infraestim: ‘+ Uiilizacién de manguitos demasiado anchos, ‘+ Compresin desigual de la arteria[p. la humeral) en toda su longitud por un ajuste inadecus- do del manguito a la circunferencia del orazo. ‘+ Determinacién de la PA@en un miembro por encima del nivel del corazén. ‘+ Determinacién de la PA en pacientes con disminucién del flujo sanguineo [hipotensos con vaso- constriecién perifércal Deshinchado demasiado rapido, + PAmuybajas. PRECAUCIONES + Sedebe evitar la colocacién del manguito en las extremidades de pacientes con anomalias vasculares (p. gj fistulas para didlsis) 0 en pacientes con mastectomia, + También debe evitarse en la extremidad portadora de un catéter yenoso por el que se administre medicacién. + Si se prevé una cirugfa prolongada en la que las tomas de PA seran frecuentes, hay que asegurarse dela correcta colocacién del manguito y proteger el brazo con un vendaje algodonado para evitar el probable datio que puede causar en el brazo al inflado repetido del manguito de presién. + En pacientes con vasculopatia periférica puede haber discrepancia de presién entre las extremidades; ‘en este caso, la medicién valida sera la cifra mas elevada. BA ORIENTACION PARA EL EXAMEN Es importante entender y diferenciar la PA, la PAM y a presién de pulso, También se deben conocer las causes que infraestiman @ sebreestiman su valor, asi come las precauciones que hay que tomar ‘durante su monitorizacin9:03 Dom 30 de abr < Situaciones Clinicas en Anestesia y en Cuidados Criticos: 2° edicién. F4s% a) Presion arterial no invasiva 3 A.M. Martinez Castro y A. Hernandez Martinez RECUERDO + Lapresién arterial (PA) constituye una de las constantes basicas que se deben monitorizar ya que sus valores represencan una buena aproximacién de la perfusién tisular. + LaPA refleja tanto el volumen de eyeccidn cardiaco como la elasticidad de las paredes arteriales, de modo que se define como el gasto cardiaco (GC) por las resistencias vasculares sistémicas (Rvs PA RYS + Sedistinguen dos tipos: la presién arterial sistélica (PAS), que depende mis de la eyeccién cardiaea, yyla presiOn arterial diast6lica (PAD), que depende mas del tono vascular ¢ indica la presién minima ‘durante la relajacién diastslica. + La presién diferencial 0 presién de pulso es la diferencia entre ambas (PAS ~ PAD), + Lapresidn arterial media (PAM) es la presién promedio medida en un ciclo cardiaco completo, y equivale a la PAD mas 1/3 de la presién diferencial o presién de pulso: PAM = PAD + 1/3 (PAS - PAD) La PAM proporciona el valor de presién con que la sangre llega a los tejidos, por lo que indirecta- mente da informacién sobre el estado de la perfusi6n tisular. La mayoria de los tejidas requieren tuna PAM > 65 mmHg para una perfusién adecuada, + Las RVS se pueden estimar: RVS = [(PAM ~ PVC)/GC] x 80 siendo PVC la presién venosa central. Un aumento en las RVS elevaré la PA; sin embargo aumen- tani en mayor medida la PAD, por lo que la presién de pulso disminuiré. MONITORIZACION NO INVASIVA DE LA PRESION ARTERIAL Monitorizacion manual + El manguito debe ser adecuado al tamasio del brazo. Ha de quedar alla altura del corazén, y el centro de la ciimara (o la marca del manguito) debe coincidir con la arceria braquial, dejando libre la fosa antecubital, para que no toque el fonendoscopio. + Seestablece la PAS por palpacién dela arterial radial y se hincha el manguito 20 mmHg por encima dela PAS estimada. Se desincha a un ritmo de 2-3 mriHg/segundo. Se usa la fase T de Kororkof? (apa- ricién del primer ruido audible) para la PAS y la V (desaparicién del ruido) para la PAD y se realizan al menos dos mediciones. Si hay diferencia entre ambos brazos, se escoge el de mayor PA.9:03 Dom 30 de abr F4s% a) < Situaciones Clinicas en Anestesia y en Cuidados Criticos: 2° edicién. = T= rates ¢ rane pasica ® —_~ Atcatasis metaditica = Absorcién del CO, usado en laparoscopia, toracoscopia 9 artroscopia = Despinzamiento aértico. = Liberacidn det torniquete, ® ACTUACIONY MANEJO Pérdida o caida brusea del EtCO, + Descartar las posibles causas de solucién inmediata (desconexién dol circuito, oclusién del TET, mala colocacicn de pardmetros ventilaorios, etc.) y comprober el correcto funcicnamiento del capnégrate, + Comprobar los restantes signos vitales, palpar pulsos y descartar un paro cardisco. + Ventilar manualmente para comorabar la correcta entrada de sire bilateral + Descartar un gasto cardiaco bajo, si no se detecta pulse, detener todos los anestésicos e iniciar maniobras de soporte vital avenzedo, La presencia del capnégrafo permite no deterer la reani macién cardiopulmonar para valorar pulsos ya que es un indicador fiable de la recuperacién del gesto cardiaco [se recomienda su uso en cualquier paro cardiacol y sélo deja de ser mas fable ‘ue la palpacién de pulsos ante la administracién de altas dosis de adrenalina o bicarbonate, ‘Aumento mantenido e inexplicable del EtCO, ‘+ Descariar de inmediat la presencie de hipertermia maligna, + Descartar otras causas potenciales y comprobar el correcto funcionamiente det capnéarato + Comprobar los parémetros ventltatorios. BA ORIENTACION PARA EL EXANEN Deben conocerse la interpretacién del capnograma y la deteccién de diferentes eventos segin su trazade grafico asi como su maneja inmediato LECTURAS RECOMENDADAS Caril-Esper R, Carillo-Cécdova JR, Catilo-Cérdova LD. La curva de capnogafia y la bos que se comi al elefante, Gac ‘Med Mex 2011 34:25, Gravenatein JS, Jae MB, Palas Davi A. Capnography> clinical pects Carhon dioxide versie and voamen. Cambrids= ‘Cambridge Univesity ress, 2004, ‘Shani K-Inerpetation the capnegrams, Harvard Medical School, Boscon, Disponible en: hapfwwoxcapnography'com Siabal MS, Monitoring exhaled carbon dioxide, Respir Cate 2016:61:1397- 416, ‘Thompson JL Jaffe MB. Capmographic waveforms in che mechanical venated patie. Respir Care 2005;502100-8; discus. ‘on 108.9,9:03 Dom 30 de abr < Situaciones Clinicas en Anestesia y en Cuidados Criticos: 2* edicion. = | £0, (rm) 0, fin) 0 38 igura 2-1. Representacién gréfica del capnograma. Figura 2-2. Trazade del capnagrame que muestra luna falta de relgjacion muscular. @® EVENTOS INTRAOPERATORIOS Descenso o cafda progresiva del EtCO, ‘+ Funcionamianto incorrecto u oclusién parcial del TET, ‘+ Mal manejo del respirador: = Uso de presién posiiva telesgiratoria [PEEP] elevada y/o de voldmenes corrientes (Vi) altos, = Frecuencias respiratorias elevacas (hiperventilacién) ‘+ Cualquier situacién en la que aumente el espacio muerto alveolar: = Causas respiratories: ©. Embolia 2érea, grasa, amnidtica 6 pulmonar. 2 EPQC, = Cala del gasto cardiaco: © Hipotensién yfo bradicardia © Manipulacién quirdrgica del corazén o vasos tordcicos. ‘+ Disminucién de Ia tasa matabélica = Hipotermia = Hipotiridismo, Pérdida del trazado caida brusca del E\CO, ‘+ Funcionamiento incorrecto, desconexién del circulto del TET u oclusién total det TET. ‘+ Intubacién esctégica [puede haber falsos pasitivos s6lo en las primeras respiraciones debido al posible CO, residual existante en el iracte digestive allo + Broncoespasmo grave. + Neumetérax masive bilateral + Embolia masiva Hemarragia masiva, Hipotensién grave [shock anafil Paro cardiace, Elevacién del EtCO, ‘+ Aumento de la tasa metabélica [produccién de CO) = Hipertermia raligna = Hipertiroidismo, = Tirotoxicosis. ~ Sepsis, ‘© Disminucién o cambios en la eliminacién del C0: = Reinhalacién del CO; (flujos muy bajos usados en el cicuito anestésico, agotamiento de a cal con mala absorcién del CO.) = Hipeventilacién 0 tiempos espiratorios insuficientemente largos. La presencia de un neume- {érax puede causar un aumento dal E1CO, si se esta ventilando por prasién control ya que el Vr serd cada vez menor {hipeventilacion) ~ Shunt derecha-izquierda lintracardiaco 0 intrapulmanar! ‘+ Dtras causas de aumento del CO: = Excesiva produccién de catecolaminas. = Inyeccién de adrenalina subcuténea = Administracin de sangre © bicarbonate [debido al efecto tampén9:02 Dom 30 de abr < Situaciones Clinicas en Anestesia y en Cuidados Criticos: 2° edicién. F4s% a) Capnografia 2 A. Hernéndez Martinez RECUERDO + El capnégrafo es un instrumento de monitorizacién no invasiva que permite registrar la onda del digxido de carbono (CO,) dutante el ciclo respiratorio y su valor numérico, La representacién gré- fica obtenida se denomina capnograma. + El capnégrafo se basa en el principio de Lund: ewalguier molécula con dos dtomos diferentes ab- sorberé radiacién infuarroja, de modo que el CO, absorbe luz infrarroja en proporcién a su con- ccentracién. La fraccién absorbida se compara con un gas de referencia, por lo que es necesaria su calibracién, + Se utiliza para valorar o cuantificar la concentracién de COs al final de fa ventilacidn (end-tidal de CO;0 EtCO,), El EtCO> refleja de manera indirecta la presién arterial de CO, (PaCO}). + En presencia de un gasto cardiaco estable, la PaCO; ¢s inversimente proporcional ala ventilacién alveolar (V,): PaCO, = a 1M, INTERPRETACION DEL CAPNOGRAMA, + E1CO; sdlo esté presente en el gas espirado; en el inhalado es despreciable. + Laonda del capnograma (fig. 2-1) se inicia con el comienzo de la espiracién (1), subiendo de forma bhrusca hasta que todo el gas alveolar se mezcla con el existente en el espacio muerto carente de CO (2), Luego, la curva adquiere una forma lineal 0 zona plateau o de mesera (2-3) que representa el

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