MEXICO | SALUD SEDENA _SEMAR GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC DIAGNOSTICO OPORTUNO DE LA LEUCEMIA AGUDA EN PEDIATRIA EN PRIMER Y SEGUNDO NIVEL DE ATENCION GUIA DE REFERENCIA RAPIDA CATALOGO MAESTRO DE GUIAS DE PRACTICA CLINICA: $S-061-08 ye 2. © @ 6Sneed ene Y ee iuea ee ‘Avenida Paseo de La Reforma #450, piso 13, Colonia Juarez, Delegacién Cuauhtémoc, CP, 06600 México, D.F. woww.cenetec salud gob.mx Publicado por CENETEC ‘© Copyright CENETEC F General Centro Nacional de Excelencia Tecnolégica en Salud 2015 La guia de referencia répida tiene como objetivo proporcionar al usuario las recomendaciones clave guia: Diagnéstico oportuno de leucemia aguda en pediatria en primero y segundo nivel de atencion. sseleccionadas con base a su impacto en saludpor el grupo desarrollador, las cuales pueden variar en funcién de la intervencién de que se trate, asi como del contexto regional o local en el ambito de su aplicacion. Para mayor informacién, se sugiere consultar la guia en su versién extensa de “Evidencias y Recomendaciones” en el Catélogo Maestro de Guias de Practica Clinica, la cual puede ser descargada de Internet en: hnttp.//www.cenetec salud gob mx/contenidos/ logoMaestroGPC htm} Debe ser citado como: Diagnéstico oportuno dea leucemia aguda en pediatria en el primer y segundo nivel de atencién . [fecha de consulta]. Disponible vw cenetec salud gob mx/conteni logon ISBN en tramitestico oportuno d Cee eet DE FLUJO Diagrama 1. Deteccién dela leucemia aguda DETECCION DE LEUCEMIA AGUI Fiebre, Astenia, Adinamia, Datos de sangrado, ‘Adenomezalias, Hepatomegalia Esplenomegalia, Dolor ése0, Palidez de tepumentos y mucosas, Lesiones infitrativas en piel, encias,oj0, testiculos eae Descartar patologias mis frecuentes de acuerdo al grupo ctérco. Realizar estudios de laboratorio: | Biometria hemtica, Quimica sanguinea, lectrolitos séricas, Deshidrogenasa léctica, Tiemposde coagulacion Fuente:Reaizada por grupo desarollador de la quia,reece Ue ee Oe eee) 2. DETECCION OPORTUNA PREVENCION ETc aL GR* La exposicién a rayos X y campos electromagnéticos se han relacionado con un c incremento de riesgoen el desarrollo de leucemia en la infancia, por lo que se recomienda evitar la exposici6n principalmente durante el embarazo, Enfermedades genéticas como la anemia de Fanconi, sindrome de Bloom, sindrome de Shwachman Diamond y la neurofibromatosis se han relacionado con un alto riesgo de c desarrollar leucemias, por lo que se sugiere dar un seguimiento estrecho a los pacientes identificados con estas enfermedades y referirlos oportunamente. Todo nifio con sindrome de Down debe ser valorado alnacimiento, alos émeses de edad D y 1 vez al afio durante los primeros 6 afios de vida DIAGNOSTICO En la LA a la exploracion fisica y en los estudios de laboratorio se identifican: + Sindrome anémico: presencia de palidez y sintomas de hipoxia (fatiga, irritabilidad, astenia, adinamia, cefalea, sommolencia) + Sindrome infeccioso: fiebre inexplicable o procesos infecciosos bersistentes o recurrentes secundarios a neutropenia + Sindrome purptrico: petequias, equimosis, epistaxis, gingivorragia 0 sangrado secundario a trombocitopenia y a coagulacién intravascular D diseminada (CID) en casos de LAM + Sindrome infiltrative: dolor éseo o articular, adenomegalias, hepatomegalia, esplenomegalia; infiltracion a piel, retrorbitaria, pardtidas, encias, testiculos; formacién de tumores sélidos (cloromas 0 sarcoma granulocitico) y masa mediastinal + Sindrome de alteraciones metabolicas: como el de lisis tumoral (SLT) £1 95% de los pacientes al momento del diagnéstico se encuentran con una Biometria Hematica anormal como: Recuento de leucocitos (mm3) + < 10000 en 53% + 10000a 49,000 en 30% D + > 50000 en'17% La hemoglobina (g/dl) + <7en43% + 7 11en45% + >1len12%. El recuento de plaquetas (mm3)La evaluacién de pacientes con sospecha de leucemia aguda debe incluit ete tere CO ue eet Oe ener) < 20.000 en 28% 20.000 a 99 000 en 47%. > 100 000 en 25% Biometria hematica completa con frotis de sangre periférica Quimica sanguinea (Glucosa, Urea, Creatinina, Acido trico) Electrolitos séricos (Sodio, potasio, cloro, calcio, fosforo, magnesio) > Pruebas de funcién hepatica con deshidrogenasa lactica Reactantes de fase aguda (Velocidad de sedimentacién globular, procaldtonina y proteina C reactiva) Pruebas de coagulacién (TP, TTPa, Fibrinégeno, Dimero D) El diagnéstico de certeza de LA se realiza con elaspirado de médula ésea con: c > 20% de mieloblastos para leucemia mielode aguda (LMA) > 30% de linfoblastos para leucemia linfoblastica aguda (LLA) Indicaciones para realizar aspirado de medula osea: Fiebre de origen desconocido Anemia inexplicable con indices de glébulos rojos normales Bicitopenia o pancitopenia Morfologia anormal en frotis de sangre periférica c Lesiones dseas inexplicables en las imagenes radiolégicas Hepatoesplenomegalia en estudio Estadfficacién de neoplasia Evaluaci6n de la respuesta a tratamiento y seguimiento La LA se debe clasificar por: morfologia, inmunofenotipo y citogenética, a lo que se conoce como sistema MIC. D (Cuadros 1,2 3) Existen factores propios del paciente y caracteristicas clinicas y biolégicas de la enfermedad que determinan el riesgo de recaida, pronéstico y tratamiento. D (Cuadros 4 y 5)no de la leucemia aguda en pediatria Se ee ne ene URGENCIAS HEMATO-ONCOLOGIC. En todo paciente con sospecha de LA se deben descartar las siguientes urgencias hemato-oncolégicas: + Sindrome de iss tumoral Hiperleucocitosis v sindrome de leucoestasis Anemia Trombocitopenia Gap Neutropenia y fiebre + Coagulacién intravascular diseminada, + Sindrome de compresion de vena cava superior + Sindrome de compresién medular El tratamiento inicial recomendado del Sindrome de Lisis tumoral (SLT) es mantener hiperhidratacién, con soluciones mixtas sin potasio, valorar uso de diurético y mantener D Un gasto urinario mayor de 100 ml/m’SC/hr, con determinacién cada 4 a 6 horas de niveles séricos de Acido tirico, potasio, fosforo, calcio y creatinina sérica. (Cuadro 6) Anemia con nivel de hemoglobina < 7g/dl es una indicacién para transfusion de D concentrados eritrocitarios que se calculade 10 a 20 ml/ kg eninfusion de 2 a 4 horas, con lo que se eleva el nivel de Hb en 2 a 3 g/dl Los concentrados plaquetarios en pacientes con neoplasias hematolégicas deben ser: D radiados, filtrados, desleucocitados y con serologias negativas y la dosis recomendada pora transfusién de concentrado plaquetario es de 0.1 a 0.2 U/kg 0 4U/m?SC/dosis. El tratamiento inicial de sindrome de vena cava superior debe incluir elevacién de la D cabecera de la cama, mantener al nifio en calma, oxigeno suplementario, posicién libremente escogida y ocasionalmente uso de diuréticos. Para disminuir el riesgo de sangrado y muerte temprana por hemorragia se debe D mantener una cifra plaquetaria >20 000/mlen pacientes sin sangrado y > 50 000/ mi en pacientes con sangrado activo.With ACM oNesuIEy CPR eet One Cenc 3. CUADROS O FIGURAS ‘CUADRO 1. Clasificacion MIC SISTEMA MIC (Morfolégico, Inmunolégico, Citogenética) Grupo MIC FAB ‘Marcador Inmunolégico Cariotipo oz D7 CD10 CD19. TAT Igk/T LALProB(LALde = L1.L2 + + al) precursores BoB 19:22) ‘temprana) LAL Comin U2 + + 6q- del(12p) 19:22) LALPre-B. u t+ oF a9) 19:22) LAL células B B tet + 12:8) madura (8:22) LAL de precursores T L112 + + del(9p) LAL-Tmadura ua + + 6H Grupo MIC FAB Marcador Inmunolégico Cariotipo CD13 CD14 CD33 CD41 GlyA MPO HLADR Mi ML + - + - - + + (9;22)(q34;q11) M2 m2 + = + = - + + (8;21)(q22;q22) M3 M3 + - + - - + - t(15;17)(q22;q12) M4 M4 + + + - - + + (16:16) M4Eo + + + - - + + inv(16)(q23) MS MS + + + - - + + del(11,q23) M6 M6 + - + - + + + M7 M7 - - +h + - +h +/- t(1:22)(p13-q13) Mo Mo - - + e . . a Fuente Yeoh A, Tan. iC, Hor, Tse E,PuiCh Management of adult and paediatric acute Lymphoblastic Leukaemiain sia: rescurcestratified ‘guidlines from the Aslan Oncology summit 2013,Oportuno de la leucemia aguda en pediatria CO ue eet Oe ener) CUADRO 2. Clasificacién FAB de la leucemia aguda linfoblastica Cer ie Cee Tipo: i 2 13 Tamafio del | Pequerio Grande Grande nucleo Patrén nuclear | Regular con cromatina | Irregular con cromatina __| Regular con cromatina homogénea. heterogénea homogénea Nucleolo Pequefio Prominente Prominente Citoplasma __| Fscaso ‘Abundante ‘Abundante, basofilia, vacuolas grandes Frecuencia 85% 14% 1% Fuente: PUICH, Scrape M Ribeiro RC, Nerneyer CM Chiahoed ard Adolescent Lymphoid and Myeloid Leuk 200 CUADRO 3. Clasificacién FAB de la leucemia aguda mieloide Clasificacién de la FAB LAM TIPOS DEFINICION. LAM-MO_ No maduracién, MPO <3%, con marcadores mieloides por ‘Minimamente diferenciada inmunofenotipo LAMM Blastos >90% de células no eritroides, MPO >3% Mieloblastica sin maduracién LAM-M2 >10% de células mieloides muestran maduracién de Mieloblastica con maduracién promielocitos en adelante, monocitos < 20% LAM-M3 Las células predominantes son promielocitos hipergranulares Promielocitica hipergranular LAM-M3v_ Las células predominantes son blastos bilobulados con fuerte Promielocitica hipogranular reactividad a la MPO, aisladas células hipergranulares 0 con rmiltiples bastones de Auer. LAM-M4 Blastos mielomonocitos, con componente monocitico >20% Mielomonoblastica pero 5% ‘Mielomonoblastica con eosinofilia LAM-MSa ‘Monoblastos >80% en médula dsea ‘Monoblastica sin maduracion LAM-MSb Monoblastos y monocitos >80% en médula dsea ‘Monoblastica con maduracién LAM-M6 Eritroblastos >50% del total de células nucleares, y >30% de Eritroleucemia ccélulas no eritroides y blastos LAM-M7 Megacarioblastos demostrados por inmunofenotipo (CD41+, Megacarioblastica cD61+) Fuente" PuTCH, Schrappe M ibairo RC, Nerneyer CM Chidhoed and Adolescent Lymphoid and Myeloid Leukemia, 2004ortuno de la leucemia aguda en en el primer y segundo nivel de at CUADRO 4.- Factores Pronéstico de la leucemia aguda linfoblastica PEM ee FACTORES FAVORABLE DESFAVORABLE Edad (afios) a9 afos < Lafio, >10 afos ‘Cuenta de leucocitos < 50,000 > 50,000 Inmunofenotipo Precursor células B Células T 0 B madura Hiperdiploidia >50 ¥(9;22)BCRABLI t(4;11)/MLL Genética Indice DNA >1.16 £(1;19)/TCF3-PBX1 Triple trisomia 4, 10 y 17 1(12;21)/ETV6-CBFA2 Sistema Nervioso Central SNC 1 SNC 2,3 (SNC) Respuesta alainduccién =| MO-M1. Mo-M3 (<5% de blastos al dia 14) (225% de Blastos al dia 14) Enfermedad minima < 0.01% 20.01% residual (EMR) Fuente: lehaS, Pui Ch Risk Adapted Treatment of pedatc acute lymphoblastic leukemia, Hematol oncol clin sath am. 2008 CUADRO S. Factores pronésticos para la leucemia aguda mieloide errr rel) Factores Alto riesgo de recaida Riesgo favorable Delecién cromosoma Sq, t05:17) Citogenética Monosomia 7 y 5 Inv 16 48:21) ‘Mutaciones en rutas de sefializacion | FLT3/ITD intracelular Respuesta a la quimioterapia de Mala respuesta ala induccién a. | Buena respuesta a la induccion a induccién a la remi la remision la remision Fuente: IehaS, Puch Risk Adapted Treatment of peda acute lymphobasticleukenla Hemataloneel cin north am, 2009 CUADRO 6. Sindrome de pore ere Acido >8mg/dl 0 >25% del valor basal Potasio >6mEq/L 0 >25% del valor basal Fosforo >6,5mg/dl 0 >25% del valor basal Calcio <7me/dlo > 25% del valor basal Fuente:Coifie 8, Altman A PuiCh, Younes A, Cara MS. Guidelines forthe Management of peti and adult Tuer Lysis ‘Syndrome; 2008,