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TEMARIO

 Objetivos 3
 Introducción 3
 Estudios de cohorte 4
 Estructura de los estudios de cohorte 5
- Selección de la población: expuestos y no expuestos
- Definición de la exposición
- Selección del grupo control
- Efecto de la no participación
- Fuentes de información
- Seguimiento de los grupos
 Clasificación de los estudios de cohorte en relación a la temporalidad 9
- Cohortes fijas y dinámicas
 Ventajas y desventajas de los estudios de cohorte 10
 Utilidad de los estudios de cohorte 11
 Análisis de los resultados 12
 Sesgos en los estudios de cohorte 14
- Sesgos de selección
- Sesgos de análisis
- Sesgo de confusión
- Sesgo de interacción o modificación de efecto
 Conclusión 17
 Referencias bibliográficas 18

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 OBJETIVOS
Al finalizar la lectura de este material, usted podrá:

 Definir los estudios de cohorte.

 Revisar la estructura y clasificación de los estudios de cohorte.
 Puntualizar las ventajas y desventajas.
 Precisar los posibles sesgos de los estudios de cohorte.

INTRODUCCIÓN

El diseño ideal para evaluar la causa de una enfermedad es aquel que permita exponer a un
grupo de individuos –sin enfermedad– a probables factores causales, y compararlo con otro
grupo que no es sometido a dicha exposición. Sin embrago, muchas veces existen limitaciones
éticas importantes que no permiten realizar este tipo de estudios debido a que no sería
apropiado exponer a un grupo de sujetos a algo que se supone que es nocivo para su salud.
Surge entonces la necesidad de contar con un diseño de investigación apropiado para evaluar
etiologías, factores de riesgo para la aparición de una enfermedad, así como para factores
pronósticos que, una vez instalada la enfermedad, permitan predecir de alguna manera la
evolución. El diseño más apropiado es el de cohorte. Su nombre proviene de la palabra latina
cohors, cohortis, la cual era empleada para designar a grupos muy homogéneos, tal como lo fue
el ejército romano.

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 ESTUDIOS DE COHORTE

Los estudios de cohorte pueden ser entendidos como estudios observacionales y analíticos.
Por una parte, son estudios observacionales, es decir, estudios en los cuales el investigador no
ejerce influencia sobre el factor de exposición, sino que actúa como observador de los hechos.
Entre los distintos tipos de estudios observacionales, los estudios de cohorte son los que
aportan mejor calidad de evidencia científica, siempre que estén bien realizados. Por otra
parte, son considerados estudios analíticos, puesto que la presencia de un grupo control
permite realizar comparaciones. En el caso particular de los estudios de cohorte, el grupo
control permite evaluar la asociación entre una exposición determinada y un desenlace-evento
de interés.

Este tipo de investigación permite comparar a quienes han estado expuestos a un factor de
riesgo con un grupo similar no expuesto, determinando de este modo si hay diferencias en el
desenlace final. La exposición puede ser diversa, puesto que contempla aspectos tales como
factor social, característica genética, factor geográfico, una ocupación profesional, etc. En este
diseño, los individuos expuestos son observados a lo largo de un tiempo y son comparados
con otro grupo no expuesto para contrastar lo que acontece en ambos grupos en relación con
la aparición del evento de interés. La duración del seguimiento variará según la pregunta de
investigación y los participantes serán seguidos hasta que aparezca el evento, se pierda el
seguimiento o finalice el estudio.

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Asimismo, los estudios de cohorte son estudios longitudinales en los que se realiza un
seguimiento de los individuos a partir de un mínimo de dos mediciones necesarias, conocidas
como “basal” y la otra “de desenlace” o “punto final”.

El objetivo será evaluar la incidencia del evento final en ambos grupos y comparar lo que
ocurre en ambos. De esta manera, si la incidencia del evento es mayor entre los expuestos que
entre los no expuestos se podrá inferir que existe una probable asociación causal. Como
veremos más adelante, es necesario evaluar los posibles sesgos del estudio para no concluir
con asociaciones falsas.

ESTRUCTURA DE LOS ESTUDIOS DE COHORTE

El estudio se inicia con individuos “sanos”, pero que se clasifican según su “exposición”.
Ambos grupos serán seguidos durante el tiempo de estudio hasta que se detecte el evento-
desenlace de interés, por ejemplo, la enfermedad de estudio. Luego, se comparará la
incidencia del resultado en ambos grupos.

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Veamos algunos aspectos a tener en cuenta en este tipo de estudios:

- Selección de la población: expuestos y no expuestos

El grupo expuesto puede provenir de múltiples fuentes. Se deberá tener en cuenta el grado de
exposición, disponibilidad de información sobre la exposición, representatividad de la
población de interés para el estudio y la posibilidad de detectar el evento de interés. Asimismo,
debe ser una población susceptible de seguirse y con la posibilidad de obtener toda la
información que el estudio requiere.

Los individuos del grupo expuesto y del no expuesto compartirán los mismos criterios de
selección, con la excepción de que el grupo no expuesto no debe tener la exposición bajo
estudio.
- Definición de la exposición
La exposición deberá definirse claramente. Es importante que los instrumentos utilizados para
medir la exposición puedan cuantificar su magnitud y los cambios que puedan ocurrir durante
el seguimiento. Por otro lado, los sujetos no deben tener la enfermedad en estudio al comienzo
del mismo. Para visualizar con mayor claridad, consideremos el siguiente ejemplo: se quieren
estudiar los efectos de una sustancia potencialmente tóxica, por lo que se puede, entonces,
elegir individuos de una fábrica que utiliza esta sustancia. Para ello se debe definir la
exposición, poder cuantificarla e identificar cambios en la exposición a la misma. El estudio de
cohorte permitirá, mediante la comparación con un grupo no expuesto, obtener resultados
sobre la asociación entre la sustancia y los efectos nocivos sobre la salud.
- Selección del grupo control
Después de seleccionar al grupo “expuesto”, debemos seleccionar el grupo “control”. Se deben
elegir individuos que tengan las mismas características que los expuestos, a excepción del
factor de riesgo que se está investigando. Al cumplir con estos requisitos se asegura que, si no
existe una relación entre la exposición y el evento final, la incidencia de la enfermedad sea

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similar en ambos grupos. La disponibilidad de información debe ser similar a la del grupo en
estudio.

En algunos casos la cohorte puede dividirse –siempre que el tamaño muestral lo permita–
para analizar distintos grados de exposición. El grupo control puede estar formado por
individuos sin la exposición o que tengan un grado distinto de exposición. En algunos casos se
tomarán controles externos. Por ejemplo, si se analiza una población determinada en la que
todos los individuos están expuestos, se buscará otra población externa que carezca de esta.
Cuando esto no es factible, se tomarán, por ejemplo, estadísticas poblacionales. La dificultad
estará en encontrar que todas las otras características sean similares a los expuestos.
- Efecto de la no participación
Es común que la población que acepta participar en el estudio difiera bastante de aquella que
no lo hace, lo cual impide posteriormente la aplicabilidad de los resultados. Se deben generar
estrategias para que los sujetos sean representativos de la población, y si no se logra, se
deben establecer las diferencias entre los que aceptaron y los que no, y sus posibles
consecuencias para los resultados del estudio.
- Fuentes de información
En el momento de iniciar un estudio de cohorte, el investigador debe verificar la factibilidad de
su realización, evaluando la disponibilidad de información. Deberá seleccionar la fuente que
brinde la mayor cantidad de información y la más segura tanto para la exposición como para el
desenlace.

Para evaluar la exposición podrán utilizarse historias clínicas, bases de datos, búsqueda activa
de datos. La principal –y más recomendable– es por medio de formatos especialmente
diseñados para el estudio. Es importante evaluar la calidad y veracidad de fuentes secundarias
en caso de recurrir a ellas.

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Para la determinación de eventos-desenlace, durante el diseño, se debe plantear cómo será
recolectada la información sobre los mismos. La meta es obtener información completa, con
el menor riesgo de sesgo. Para contar con información veraz, se deberá definir la enfermedad,
determinar los mecanismos para buscarla y la periodicidad con la que se evaluará su presencia
en los grupos. Por ejemplo, para enfermedades que son fatales, se podrá recolectar
información de certificados de defunción y se complementará con otros datos como autopsia,
historia clínica, entrevistas con médicos y familiares, etc. En otros casos, la mejor forma de
obtener la información será mediante el examen directo de los individuos, lo cual, muchas
veces, no es factible de realizar debido a los costos, tiempo, etc.
- Seguimiento de los grupos
El seguimiento dependerá de los períodos de latencia conocidos de la enfermedad en estudio
–evento o desenlace–. Estos lapsos podrán variar entonces entre días, meses o años según el
tema investigado. Cuanto más prolongado fuere, más difícil será, por la posibilidad de tener
más errores, las dificultades prácticas en el seguimiento y la magnitud de recursos necesarios.

Las pérdidas en el seguimiento deberán ser analizadas al finalizar el estudio, evaluando el

impacto que pueden tener en los resultados. Unas pérdidas de seguimiento importantes
pueden hacer perder la consistencia/validez interna del estudio. Algunos autores consideran
que, si existe una pérdida superior al 20%, el estudio no es válido. Independientemente del
porcentaje de pérdidas, deberemos tener en cuenta también si son desiguales en ambas
cohortes, si no se puede conocer el motivo o si son distintos a los individuos que continúan en
el estudio.

Es aconsejable, cuando existen pérdidas, hacer un análisis de sensibilidad que evalúe en qué
medida cambian los resultados cuando se asignan las pérdidas al mejor y al peor escenario.
De esta manera, se miden los potenciales efectos en los resultados generales del estudio. La
validez dependerá también de la incidencia de los acontecimientos entre los expuestos y no

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expuestos. Cuando la incidencia del evento es baja, los resultados pueden verse afectados por
pérdidas relativamente pequeñas.

CLASIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE COHORTE EN RELACIÓN A

LA TEMPORALIDAD

Los estudios de cohorte pueden clasificarse de acuerdo con la temporalidad como

prospectivos o retrospectivos. En los estudios de cohorte, lo más habitual es que se trate de
estudios prospectivos. En este caso, los dos grupos –expuestos y no expuestos– se forman
antes de que aparezca el evento de interés y son seguidos hasta que este se manifieste.

En cuanto a los estudios retrospectivos, la exposición y sus consecuencias ya han ocurrido al

momento de inicio de estudio, identificándose ambas cohortes en una fecha previa
determinada que esté lo suficientemente alejada como para que haya habido tiempo suficiente
para la producción del evento. Un ejemplo es cuando los datos necesarios para el seguimiento
se encuentran en bases de datos. Si bien los hechos ya ocurrieron, podemos ver toda la
evolución desde el inicio –paciente libre del evento de interés– hasta el desenlace. Es por ello
que estos estudios también se denominan “cohortes históricas”. Los estudios de cohorte
histórica reconstruyen la experiencia de la cohorte en el tiempo; por esta razón dependen de la
disponibilidad de registros para establecer exposición y resultado. Los retrospectivos están
expuestos a mayor riesgo de sesgo debido a la calidad de la información registrada.

En menor medida, puede haber estudios ambispectivos, es decir, estudios que recogen datos
prospectivos y retrospectivos en una misma cohorte.

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Cohortes fijas y dinámicas
Con relación al tipo de población, las cohortes construidas pueden ser fijas, también llamadas
cerradas, y dinámicas. Cerradas o fijas son las cohortes que por diseño de estudio no
consideran la inclusión de población en estudio más allá del periodo de reclutamiento fijado
por los investigadores, por ejemplo, egresados de la facultad de economía de 1.960.

Dinámicas son aquellas cohortes que consideran la entrada y salida de nuevos sujetos de
estudio durante la fase de seguimiento, por lo que el número de miembros puede variar a
través del tiempo. Los participantes entran o salen de la cohorte cuando cumplen criterios de
elegibilidad, incorporando la aportación años-persona desde el momento de inclusión en el
estudio.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS ESTUDIOS DE COHORTE

 Ventajas

- Permiten medir la incidencia del evento en los sujetos expuestos y no expuestos al

factor estudiado, estudiar etiología y factores de riesgo de enfermedades.

- Permiten calcular medidas de asociación a la exposición bajo estudio, como el riesgo

relativo.

- Los estudios de cohorte prospectivos aseguran una adecuada secuencia temporal

(exposición previa al desenlace)

- Los prospectivos minimizan los errores en la medición de la exposición.

- Permiten medir los distintos efectos de un mismo factor.

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  Desventajas

- En general, los estudios de cohorte no son útiles para estudiar eventos poco frecuentes.

- Los prospectivos no son eficientes para estudiar eventos que precisan un largo período
de latencia para manifestarse, dado que serían muy costosos, precisarían de un
seguimiento muy largo y facilitarían el número de pérdidas.

- Los retrospectivos facilitan la aparición de sesgos debidos a la dificultad de recogida y

calidad de la información.

UTILIDAD DE LOS ESTUDIOS DE COHORTE

Existen múltiples aplicaciones en que pueden utilizarse los estudios de cohorte. Por ejemplo,
son estudios, como vimos, para evaluar factores de riesgo al comparar la incidencia del evento
final en un grupo expuesto y otro no expuesto. También pueden utilizarse para evaluar factores
pronósticos. El término “pronóstico” hace referencia a los posibles resultados de una
enfermedad y a la frecuencia con la que los mismos pueden ocurrir, como, por ejemplo, la
mortalidad a cinco años de un paciente luego de un infarto de miocardio. Muchas veces las
características individuales del paciente determinado pueden ayudar aún más a definir el
pronóstico del mismo. En ese sentido, en el caso del infarto agudo de miocardio, son
importantes también la edad del paciente, la localización, si fue o no transmural, el
compromiso hemodinámico, entre otros factores. A estas características se las denomina
“factores pronósticos”, y pueden ser de distintos tipos: demográficos –como el sexo–,

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específicos de la enfermedad –como la localización–, o comórbidos –otras enfermedades
asociadas–. A continuación, podemos apreciar un ejemplo:

Factores de riesgo: evaluar la incidencia de cáncer de pulmón en individuos fumadores.

Factores pronósticos: tasa de supervivencia en mujeres con cáncer cervical.

ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

El análisis debe comenzar con un estudio de homogeneidad de las características básicas de

los grupos estudiados, tanto expuestos como no expuestos. Recordemos que ambos grupos
no deben ser diferentes, con excepción del factor de estudio. Esto permite que los grupos sean
comparables.

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El análisis de los datos generados en estos estudios se realiza mediante el cálculo de
incidencias en ambos grupos del evento final. Se calcula una tasa mediante la comparación de
la incidencia entre los expuestos y los no expuestos.

 Incidencia en expuestos: proporción de eventos en los expuestos.

 Incidencia en no expuestos: proporción de eventos en los no expuestos.

Esto es similar a calcular el riesgo absoluto en ambos grupos. Una vez calculados ambos
riesgos, se realiza una división entre los mismos con lo cual se obtendrá el riesgo relativo,
pudiendo conocer entonces en una cifra el impacto de la exposición en la probabilidad del
desenlace. Para el cálculo utilizamos la tabla de doble entrada:

Desenlace

Presente Ausente

Expuestos a b

Factor de interés No expuestos c d

Interpretación:

 Si el resultado es igual a 1, se interpreta que no existe asociación entre la exposición y

el desenlace.

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  Si el resultado es <1, la exposición tiene un efecto protector.

 Si el resultado es >1, la exposición aumenta el riesgo del desenlace.

SESGOS EN LOS ESTUDIOS DE COHORTE

Los estudios de cohorte están sujetos a mayor riesgo de sesgo que los estudios
experimentales debido a la naturaleza propia del diseño. Además, son susceptibles a la
influencia de factores de confusión y de variables modificadoras del efecto debido a la
ausencia de aleatorización.

A pesar de esto, son los estudios observacionales con menor riesgo de sesgo, aunque estos
puedan presentarse tanto durante el momento de selección de los individuos, como en la
recolección de información o durante el seguimiento.

Sesgo de selección

Como vimos previamente, los dos grupos deben ser comparables en sus características,
excepto el factor de exposición, y deben ser representativos de la población que se está
estudiando. El sesgo de selección, por lo tanto, afecta tanto a la validez interna como la
externa. Es poco probable que este sesgo se encuentre en cohortes prospectivas en las que se
constata al inicio del estudio la ausencia de enfermedad, pero debe evaluarse especialmente
en estudios retrospectivos.
 En el seguimiento: las pérdidas en el seguimiento, bien sean voluntarias –abandono– o
bien sean involuntarias, pueden sesgar los resultados. Las pérdidas deben ser
similares entre los expuestos y no expuestos, puesto que de lo contrario la validez se
verá comprometida.

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  Información: los estudios de cohorte son vulnerables a los errores que pueden
cometerse al recolectar la información, por ejemplo, al momento de clasificar
erróneamente a un individuo con respecto a la exposición o desenlace.

Sesgos de análisis

Los sesgos de análisis son los que se producen cuando, al evaluar el efecto de una variable de
exposición, no se tiene en cuenta el efecto de terceras variables relacionadas con la misma.
Estos sesgos pueden evitarse en el diseño del estudio y pueden ser corregidos durante la fase
de análisis, mediante el uso de técnicas estadísticas. Las variables que tendremos en cuenta
para este tipo de sesgos son los “factores de confusión” y las “variables modificadores de
efecto”.
 Factores de confusión: se produce confusión cuando la asociación entre la variable de
exposición y el efecto puede ser explicada por una tercera variable o cuando el efecto
real queda enmascarado por este factor. Para que una variable pueda actuar como
confusora, debe ser factor pronóstico y asociarse a la exposición, pero no debe estar
incluida en la cadena de producción entre exposición y evento. Deben ser encontradas,
puesto que implican un sesgo.
 Variable modificadora de efecto: existe modificación del efecto cuando la asociación
entre exposición y efecto varía según las categorías de una tercera variable, la variable
modificadora de efecto. Las variables modificadoras de efecto deben ser encontradas
y comunicadas como un hallazgo importante en una relación causal.

Debido a la interacción de estas variables, podremos hablar de sesgo de confusión en el primer

caso y sesgo de interacción en el segundo.

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Sesgo de confusión

En este sesgo, la variable confundidora debe ser externa a la relación que se evalúa
cronológicamente anterior al factor de estudio/exposición y debe estar relacionada tanto con
dicho factor como con la variable desenlace. Es decir, la variable de confusión debe ser un
factor de riesgo para la enfermedad y tener relación con el factor de estudio. Las variables
confundidoras nos engañan; deben ser encontradas y eliminadas del estudio.

El ejemplo más clásico de variable confundidora se trata de la falsa relación entre el consumo
de café –factor de riesgo o exposición– y el infarto de miocardio –resultado– debida al tabaco
–variable confusora–. Un estudio puede arrojar que el consumo de café está relacionado con
el infarto. Si tenemos en cuenta al tabaquismo y lo consideramos para el análisis, mediante
herramientas estadísticas que permiten realizar el ajuste, esta relación ya no se observa. Aquí
el hábito de fumar actúa como variable confundidora porque falsea la relación e introduce un
sesgo que se debe eliminar.

Sesgo de interacción o modificación de efecto

Este sesgo se presenta cuando la fuerza de la relación entre dos variables es diferente en
función del nivel de una tercera variable, la cual es denominada modificadora de efecto. Es
decir, en la relación entre una variable –exposición– y un resultado, aparece una tercera
variable modificadora de efecto, en cuyas categorías varía la relación entre las otras dos. Por
ejemplo, en muchos estudios interesa conocer la relación entre dos variables y las
modificaciones de esta relación en los distintos estratos de una de ellas. Así, pues, en un
estudio observacional, se ha de considerar si los riesgos son diferentes para mujeres que para
varones.

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 CONCLUSIÓN

Los estudios de cohorte son estudios observacionales y analíticos que inician con individuos
“sanos” y aportan mejor calidad de evidencia científica (siempre que estén bien realizados).

Son estudios longitudinales que realizan un seguimiento de los individuos a partir de un

mínimo de dos mediciones necesarias, conocidas como “basal” y la otra “de desenlace” o
“punto final”.

El investigador no ejerce influencia sobre el factor de exposición, sino que actúa como
observador de los hechos.

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 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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