COMO IDENTIFICAR SOPLOS NORMALES, TIPOS DE SOPLOS Y CUANDO REFERIR AL PACIENTE PEDIÁTRICO abril 2023

Los soplos cardiacos son un hallazgo frecuente y la principal causa de referencia al cardiólogo pediatra, hasta un 50% de los niños
en periodo neonatal pueden tener este fenómeno, pero menos de 1% tendrán cardiopatía estructural.

Es fenómeno acústico dado por el cambio del flujo sanguíneo laminar a turbulento, este ocurre por el paso de la sangre a través
de estructuras cardiacas (defectos septales, válvulas, bifurcación de vasos), este fenómeno acústico se debe al incremento de
velocidad del flujo sanguíneo o al cambio de diámetro de las estructuras cardiacas.
Un soplo normal se da en ausencia de cardiopatía y manifestaciones clínicas.
*Hasta un 80% de los recién nacidos y un 60% de los niños escolares pueden presentar soplos.

Evaluación de un soplo
1. Historia clínica completa:
• Antecedentes heredofamiliares: interrogar sobre cardiopatías congénitas, cardiomiopatías, síndromes, muerte súbita <25 años.
• Antecedentes ginecoobstétricos: patología materna, LES, infecciones, hábitos tóxicos.
• Antecedentes perinatales: edad gestacional, infecciones.
• Síntomas: en recién nacidos y lactantes (dificultad o sudoración en la alimentación, detención del crecimiento, cianosis). En
niños mayores (disnea, diaforesis, intolerancia al ejercicio, dolor torácico, sincope).
2. Exploración física:
• Peso, talla. • Signos vitales: frecuencia cardiaca y respiratoria, presión arterial y oximetría de pulso en las 4 extremidades.
• Apariencia: dismorfias, coloración, deformidades ungueales.
• Pulsos: se deben palpar centrales y periféricos en las 4 extremidades.
• Exploración precordial: Inspección (forma del tórax, simetría), palpación (frémito, intensidad de fenómenos cardiacos).
• Auscultación: se debe evaluar cada ruido y cada fase del ritmo cardiaco.
Ruidos cardiacos
• Primer ruido: representa el cierre de las válvulas auriculo ventriculares (mitral y tricúspide).
• Segundo ruido: el cierre de las válvulas ventrículo arteriales (pulmonar y aortica).
Soplos cardiacos: cada uno se debe describir en un orden:
a. Localización y duración en el ciclo cardiaco: (sistólico, diastólico o continuo), al inicio,
a la mitad o al final o durante todo el ciclo cardiaco (proto-meso-tele-holosistólico).
b. Intensidad: según la clasificación de Levine.
c. Localización en el tórax: es el sitio donde está la máxima intensidad del fenómeno:
Mitral (5to espacio intercostal, línea medio clavicular izquierda). Tricúspidea (4to o
quinto espacio intercostal, borde esternal izquierdo). Pulmonar (2do espacio
intercostal izquierdo, borde esternal izquierdo). Aórtico (2do espacio intercostal,
borde paraesternal derecho). Accesorio aórtico (3er espacio intercostal, línea
paraesternal izquierda).
d. Configuración: refiere a los cambios en la intensidad del soplo durante las fases del ciclo.
e. Calidad: grave, agudo, musical o piante.
f. Tono: bajo, medio o alto, este representa el gradiente de presión.
g. Irradiaciones: refieren la irradiación en dirección del flujo sanguíneo, puede ser a la
espalda, cuello o axilas.
h. Respuesta a maniobras: su respuesta (aumento o disminución) al ponerse de pie, mover
el cuello, decúbito lateral izquierdo, Valsalva.

En general los soplos inocentes son: sistólicos o continuos, audibles en un solo foco cardiaco,
suaves, tono alto o música, corta duración y varia a las maniobras, sin chasquido o galope, se da
en pacientes totalmente asintomáticos.

Características clínicas de los “soplos normales”. Características clínicas sugestivas “patología cardiaca”
1. Historia clínica: en la interrogación no deben existir que ameritan referencia.
síntomas de cardiopatía, insuficiencia cardiaca o cianosis. 1. Historia familiar de síndrome de Marfan o muerte
2. Momento: los soplos normales son sistólicos (menos el súbita en edad temprana.
zumbido venoso que es continuo), sonidos diastólicos 2. Pacientes sintomáticos (disnea, diaforesis, detención de
suelen ser patológicos, de presentarse en esta fase se peso, síncope, dolor torácico).
recomienda estudios complementarios (EKG, RX, 3. Síndromes que se asocien con malformaciones
Ecocardiograma). cardiacas.
3. Intensidad: deben ser de intensidad igual o menor al 4. Pacientes con cianosis.
grado II según la escala de Levine. 5. Precordio hiperdinámico.
4. Ausencia de fenómenos agregados: un soplo normal no 6. Soplo intenso (grado > III) o grave.
ocupa la totalidad de la sístole, primer y segundo ruido 7. Soplo diastólico.
están conservados, no existen chasquidos. 8. Chasquido de apertura.
5. Ante maniobras: los cambios de posición (pie, Valsalva 9. Anomalías en el primer o segundo ruidos (disminuidos
o actividad física) pueden disminuir o desaparecer el o incrementados de intensidad).
soplo. 10. Alteraciones en los pulsos.
*Si un soplo tiene características normales, el niño es
asintomático, peso y talla normales, no se requiere más
 A) Ruidos cardiacos normales. Audibles en todos los focos, sin fenómenos agregados. B) Soplo
de Still audible entre el meso- cardio y el ápex, ocupa la mitad de la sístole, de intensidad baja
y no tiene irradiaciones. C) Soplo de la comunicación ventricular audible en mesocardio, con
irradiación en barra, ocupa toda la sístole y puede ocultar al segundo ruido. D) Soplo inocente
pulmonar audible en foco pulmonar, ocupa la mitad de la sístole, de intensidad baja y sin
frémito. E) Soplo de la comunicación interauricular audible en el foco pulmonar, ocupa toda
la sístole y acompaña de un segundo ruido desdoblado constantemente. F) Soplo de estenosis
pulmonar audible en el foco pulmonar, ocupa toda la sístole, puede acompañarse de frémito.
G) Zumbido venoso audible en el trayecto de la vena yugular, es el único soplo inocente
continuo, es más intenso en la diástole. H) Soplo del conducto arterioso permeable audible
en el foco pulmonar, es continuo, pero más intenso en la sístole. I) Soplo sistólico carotideo
audible en el trayecto de las carótidas, de inicio y fin súbito a mitad de la sístole. J) Soplo de
estenosis aórtica sitio de máxima auscultación es el foco aórtico, ocupa toda la sístole. K)
Soplo de estenosis pulmonar periférica del neonato audible en el borde paraesternal
izquierdo, ocupa la mitad de la sístole, se escucha durante el primer año de vida.

*Si un soplo tiene características normales, el niño es asintomático, peso y talla normales, no se requiere más estudios.

TIPOS DE SOPLOS NORMALES MÁS COMUNES

En un corazón normal el paso de la sangre por diferentes estructuras produce un flujo laminar que no genera soplos. Pero existen
zonas de “conexiones desproporcionadas de tamaño” con alteración súbita del diámetro, lo que genera aceleración del flujo y
vibraciones, que causan el flujo turbulento que contribuye a la formación del soplo.

• Soplo de Still o vibratorio: se produce en la conexión del ventrículo izquierdo con la aorta, común en pacientes entre los 3 años
y la adolescencia, se ausculta en el mesocardio y ápex, se inicia poco después del primer ruido y ocupa la primera mitad de la
sístole, de intensidad I o II, no borra los ruidos normales, se intensifica en decúbito dorsal y disminuye o desaparece con los
cambios de posición, el diferencial es con el soplo de la comunicación ventricular que se irradia a la derecha del esternón y borra
el 1er ruido.

• Soplo pulmonar: se produce por el paso del ventrículo derecho a la arteria pulmonar, es el soplo más frecuente en la edad
pediátrica, es frecuente en adolescentes y pacientes con tórax excavado, se ausculta en el foco pulmonar, se produce en la 1ra
mitad de la sístole y se puede irradiar en forma vertical, se incrementa con el ejercicio, fiebre y estados hipercinéticos, disminuye
o desaparece con la inspiración profunda y Valsalva, el diferencial es con soplo de la comunicación interauricular que presenta un
segundo ruido de desdoblamiento constante en el foco pulmonar o con el soplo de estenosis pulmonar que tiene cualidad áspera
y puede tener frémito palpable en el foco pulmonar.

• Zumbido venoso yugular: se produce en la unión de la vena yugular y subclavia, es frecuente entre los 3 y 8 años, es el único
soplo normal que es continuo y se acentúa en la diástole, se ausculta en el trayecto de la vena yugular derecha, puede ser bilateral,
se escucha mejor con el paciente de pie, aumenta con el ejercicio, fiebre y anemia, desaparece en decúbito y Valsalva, el diferencial
es con el soplo del conducto arterioso permeable que no desaparece con el decúbito y se atenúa en la diástole.

• Soplo sistólico carotideo o soplos de flujos sistémicos: se produce en la conexión de la aorta con los vasos supraórticos, se
ausculta en el trayecto de la carótida derecha, puede ser bilateral, se escucha durante la mitad sístole, de inicio y fin súbito, poco
audible en el foco aórtico y más intenso en el trayecto de la carótida, el diferencial es con el soplo de estenosis aortica que es
sistólico, con máxima auscultación en el foco aórtico, precedido de un clic de eyección, puede irradiarse al cuello y tener frémito.

• Estenosis pulmonar periférica del neonato: se produce en la bifurcación del tronco de la arteria pulmonar, se considera propia
del neonato especialmente en prematuros, se ausculta en el borde esternal izquierdo con irradiación a regiones infraclaviculares
axila y espalda, desaparece en el 1er año.

Actitud ante un soplo: lo primero es asegurarnos que sea “un soplo normal”, se requiere una historia clínica completa, enfocarnos
en síntomas cardiacos como: diaforesis, fatiga en la alimentación, taquipnea, disnea, cianosis, sincope. La exploración física debe
valorar características físicas, palpación de pulsos, choque de punta y área cardiaca. Es fundamental la auscultación minuciosa.
*Todo soplo que no tenga características normales, debe ser referido a un centro especializado para su estudio.

SOPLO CARDIACO EN MENORES DE 2 AÑOS

Este grupo requiere una especial atención, existen diferentes factores predictores de cardiopatía congénita (CC): edad (<2 años,
<3 meses presentaron mayor riesgo de CC, 80% de estas CC graves. >6 meses el 92% de los casos de CC son leves), sexo femenino,
antecedentes familiares, antecedentes personales, Screening neonatal de CC con pulsioximetria (SPN), Infecciones concurrentes,
tipo de soplo orgánico, clínica cardiológica, y tipo de derivación según criterios de derivación de la Academia Americana de
Pediatría (CUA).

* La ecocardiografía transtorácica (ETT) es el método diagnóstico de elección para cardiopatías congénitas.

Se recomienda la derivación para ETT a pacientes que cumplan con los siguientes criterios:
• Tipo de derivación adecuada según CUA. • Edad menor 3 meses.
• Ausencia de SPN. • Detección de soplo sin infección concurrente.
*La gran mayoría de las muertes extrahospitalarias por CC no diagnosticada ocurren antes de las 12 semanas de vida, y casi todas
las CC graves se presentan antes del año de vida.

SCREENING NEONATAL DE CC CON PULSIOXIMETRIA

• Este se debe realizar a todos los recién nacidos luego de sus primeras 24 horas de vida y antes del alta.
• Esta prueba es negativa si la oximetría en la mano derecha es ≥95% y la diferencia con la oximetría de un pie es < 3%.
• Esta prueba es positiva si la oximetría en cualquier mano o pie es menor a 89%.
• Si la oximetría es 94-90% o la diferencia de oximetría con un pie es ≥4, se debe repetir esta prueba en 1 hora, esto pudiendo
repetirse en 2 ocasiones, si a la 3ra ocasión el valor sigue 94-90% o la diferencia persiste ≥4 se considera positiva y se debe
proceder con un protocolo para CC.

FUENTES:
“SOPLOS CARDÍACOS EN LOS NIÑOS” por Juan Villafañe Jr. HealthyChildren.org. 2023
“SOPLO CARDÍACO EN MENORES DE 2 AÑOS: BUSCANDO UNA ESTRATEGIA DE DERIVACIÓN EFICIENTE Y SEGURA” por Moisés
Rodríguez-González et al. Anales de pediatría. España. 2018
“SOPLO NORMAL, INOCENTE O INORGÁNICO” por Luis Alfonso Fonseca-Sánchez. Acta pediátrica de México. México. 2015
“DETECCIÓN DE CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS POR OXIMETRÍA DE PULSO EN RECIÉN NACIDOS ASINTOMÁTICOS” por Ana
Speranza et al. Dirección Nacional de Maternidad e Infancia. Argentina. 2015
“SOPLOS CARDIACOS EN PEDIATRÍA: CUÁNDO REFERIR AL CARDIÓLOGO PEDIATRA” por Luis Martín Garrido-García. Acta
pediátrica de México. México. 2014

ANEXOS