--- En el distrito de…….……..….…, Provincia de.…….…………y
………………., siendo las ………………...horas del día ............................. presente ante el instructor, personal PNP interviniente y Representante Ministerio Público…………………………………......................................................................................................... ............en…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… intervenido........................................................................................................... ………………………………………………………………………………................. ............……………………………….. …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………….. con el objeto de lacra especies y/o sustancias incautadas o comisadas, debidamente descrita de………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… de la siguiente forma: MUESTRA ( ): Se procede al LACRADO de ……………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… ………………. ………………………………………………………………………………….………… ………..……..... ………………………………………………………………………………………... ………………………. …………………………………………………………………………..………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………................................................... TIPO DE EMBALAJE UTILIZADO: ……………………………………………………………..……….. …………………………………………………………………………………………… ... …………………………………………………………………………………………… ……... …………………………………………………………………………………………… ……………………………... ……………………………………………………………………………… Siendo las........................horas del mismo día, se concluye la presente dilig firmando a continuación y estampando la impresión digital de su dedo í derecho el intervenido en señal de conformidad y previa lectura, en presenci