Saya menyatakan bahwa dalam buku resmi No. Buku No.

Item No Folio No

Dari Dinas Propinsi

Lokasi

Dengan tanggal keberangkatan : Hari Bulan Tahun

Kelahiran

NAMA DAN NAMA KELUARGA TERDAFTAR

tempat Lahir
Kota Provinsi Departemen

Tanggal lahir Seks

Hari Bulan Tahun Jam

Nama dan nama belakang ayah

Nama dan nama belakang ibu

Penafian

INI TIDAK MEMILIKI NILAI HUKUM INI HANYA AKADEMIK

Saya menyatakan bahwa dalam buku resmi No. Buku No. Item No Folio No

Dari Dinas Propinsi

Lokasi

Dengan tanggal keberangkatan : Hari Bulan Tahun

Pernikahan dari:

Nama depan dan belakang suami

Kebangsaan tanggal lahir status perkawinan sebelum menikah

Nama dan nama keluarga istri

Kebangsaan tanggal lahir status perkawinan sebelum menikah

Penafian

INI TIDAK MEMILIKI NILAI HUKUM INI HANYA AKADEMIK