Caso clínico- Escroto agudo

Consulta por guardia varón de 16 años: “Hace 2 días me comenzó a molestar el testículo derecho. No me golpeé, por eso
me Resultó raro, así que decidí hacer la consulta. Un amigo me dijo que conoce a un chico que le empezó a doler y
después lo perdió, eso me puede pasar a mí?”
Consigna:
1 Represente el/ los problema/s principal/es del paciente.
Adolescentrde 16 años consulta por dolor testicular derecho agudo, no menciona traumatismo reciente.
2¿Hay algún síndrome que permite enfocar el problema del paciente? Justifique
● Escroto agudo. Dolor testicular progresivo y agudo de corto tiempo de evolución, asociado a inflamación y
tumefacción, eritema y aumento de la temperatura escrotal
○ Puede ser por
■ Torsion testicular
■ Epidimiris u orquitis
■ Torsion de epdnices testiculares
3- ¿Cómo llevaría adelante la anamnesis y el examen físico de este paciente adolescente?
Tener en cuenta confidencialidad → A solas, sin la madre
● Edad
● ¿Comienzo? para evaluar la evolución y tiempo de recuperación
● Antecedentes
○ Traumatismo o actividad física intensa
○ Actividad sexual
○ Malformación o anomalias funcionales de TU, manipulacion de la via urinaria con sondaje
○ Mal descenso testicular
○ Episodios infecciosos previos, bacteriales o virales
● Dolor ALICIA
○ Aparición: Horas de evolución. subita o gradual
○ Localización: testicular, epidídimo o inguinal, polo superior del testiculo
○ Intensidad: Del 1 al 10
■ Máxima desde el comienzo?
○ Características: brusco
○ Irradiación: Inguinal?
○ Atenuantes y agravantes.
■ Traumatismo
■ Subito sin causa aparente
● Síntomas
○ Urinarios: Disuria, polaquiuria, tenesmo vesícula
○ Fiebre
○ Uretritis
○ Vagales como nauseas o vomitos
● Examen físico
○ Mal estado general
○ Inspección, palpación testicular y escrotal bilateral
■ Posicion del testiculo (vertical u horizontal)
■ Intensidad y localizacion de los signos de inflamacion
■ Valoracion del reflejo cremasterico
■ Hidrocele reactivo → TT
■ Signos de inflamación
■ Eritema y tumefaccion
○ Palpacion
■ Dolor a la palpacion
■ Presencia de masas
■ Movilidad del testiculo
● Fijo en torsion
● Movil en epididmirs
● Posicion dle testiculo
● Reproduccion dle dolor
○ Reflejo cremasteriano
○ Signo de gouverneur → TT
○ Signo de prehn→ Epididimitis al ascenso del testiculo
○ Punto azul → Hidátide
4 ¿Qué elementos adicionales de la anamnesis consideran relevantes obtener? Justifiquen.

5- Realice un examen físico orientado al problema. ¿Qué datos del examen físico le interesa conocer para
orientar la etiología del problema?
2da parte del caso actividad sincrónica

A solas con Valentino:

No tiene antecedentes de enfermedades previas, niega traumatismos
Valentino le cuenta que hace 48 hs comenzó con un dolor testicular derecho intermitente. Tolerable,
intensidad aproximadamente 5/10. Niega fiebre u otro síntoma acompañante. Niega disuria,
polaquiuria, urgencia miccional, dolor hipogástrico y/o secreción uretral.
Inició relaciones sexuales, se cuida erráticamente con preservativo.

Examen físico: buen estado general, normocoloreado, normohidratado. Eucárdico,

normotenso, relleno capilar menor a 2 segundos. Presenta edema y eritema escrotal derecho , con reflejo
cremasteriano presente. Alivio al elevar el testículo (prehn +). No se observa secreción activa uretral ni
lesiones en piel de zona circundante.

1-¿Cómo interpreta la anamnesis y el examen físico? Comuniquen la representación del problema por
escrito utilizando lenguaje médico. Formule su hipótesis diagnóstica

Adolescente masculino de 16 años consulta por dolor testicular derecho agudo e intermitente de 48 hs de
evolución. No tiene antecedentes de relevancia. No tiene fiebre ni otros síntomas acompañantes. Si IRS (inicio
relaciones sexuales) y se cuida con preservativo de manera errática.
Al examen físico está normocoloreado y normohidratado, normotenso, presenta edema y eritema escrotal
derecho con reflejo cremasteriano presente. Prehn +. No se observa secreción activa uretral ni lesiones en la
piel. Sospecha diagnóstica: orquiepididimitis

2- Identifique en la anamnesis y el examen físico los síntomas y signos que le parecen primordiales
para esta sospecha diagnóstica

Anamnesis
● Dolor testicular derecho intermitente.
● Tolerable, intensidad aproximadamente 5/10.
● Niega fiebre u otro síntoma acompañante
● Inicio IRS y se cuida de manera errática con preservativo
Examen físico
● edema y eritema escrotal derecho
● reflejo cremasteriano presente
● prehn +

3- Mencione otros diagnósticos diferenciales de escroto agudo y justifique por que no los pensó en
primera instancia como diagnostico del paciente
● Orquiepididimitis
○ Signo de Prehn +
○ Reflejo cremasteriano
○ Mal uso de preservativo e incio de relaciones sexuales
○ Eritema y edema del escroto
● Torsión testicular no por que:
○ No es agudo
○ No duele a la palpación
○ No está inhibido el reflejo cremasteriano
○ No tiene signos acompañantes
○ No tiene mal estado general
● Torsion de hidatide
○ Dolor más puntual en polo superior derecho
○ Punto azul
○ No tiene elevación-torsion del testiculo
○ Reflejo cremasteriano presente
● Dolor escrotal idiopático: tumefacción escrotal, con/sin dolor local de poca intensidad.

4- En base a su hipótesis diagnóstica, ¿cómo avanzaría con la solicitud de estudios complementarios?

● Eco doppler testicular
● Serologías de ITS
● Orina completa
● urocultivo
 5- En base a los siguientes resultados realice su interpretación diagnóstica:

Eco doppler testicular

Testículo izquierdo mide: 41x19x26 mm .Se ubica en escroto al momento del examen.
Presenta ecoestructura y ecogenicidad adecuadas.No evidencia lesiones focales.
La valoración doppler evidencia flujos arteriovenosos conservados. Epidídimo de aspecto
normal, sin signos de flogosis. No se observa aumento de líquido escrotal. Cordón espermático
conservado.
Testículo derecho mide: 39x23x27mm. Se ubica en escroto al momento del
examen. Presenta ecoestructura heterogénea difusa y ecogenicidad levemente aumentada.
No evidencia lesiones focales.
A la valoración doppler evidencia flujos arteriovenosos aumentados en forma difusa. Engrosamiento
difuso de la túnica vaginal.
Epidídimo de aspecto heterogéneo, aumentado de tamaño. Con hiperflujo a la valoración
doppler, de distribución difusa. Se observa escaso líquido escrotal. Cordón espermático con
aumento de flujos arteriovenosos. Edema escrotal difuso, asociado a aumento de la
Ecogenicidad de la grasa perineal.

orina completa: límpida ,densidad 1025, no contiene proteínas ni nitritos, leucocitos 1-2 , hematíes 1,
células 2 , urocultivo negativo

Dx: Orquiepididimitis derecha

6. Proponga plan de tratamiento y cuidados para el paciente.

- AINESs
- Reposo
- En caso de Clamidia o Gonorrea (si es que presenta flujo sos pecho gonorrea) → Tto
antibiótico.
- Cuando existen datos de sospecha de epididimitis de transmisión sexual, la pauta
antibiótica más recomendada se basa en la asociación de ceftriaxona (1 dosis: 500
mg i.m/iv) y doxiciclina 100 mg/12 h, 14 días.

Escenario alternativo

Y si este paciente se presentara con un dolor testicular agudo, muy intenso , con reflejo cremasteriano
ausente… qué etiología pensaría? ¿Cómo lo confirma? ¿Qué tratamiento está indicado?
● Torsión testicular → Tratamiento quirúrgico (orquidopexia, y en caso de necrosis,
orquiectomía) se confirma con eco doppler. Si se sospecha de TT llamó al cirujano.

Escroto agudo
Dolor testicular de corto tiempo (horas) de evolución, asociado a inflamación de la zona escrotal como tumefacción,
eritema y aumento de temperatura escrotal
● Es un cuadro urgente
● Causas:
○ Torsión de apéndices testiculares
○ Epididimitis
○ Torsión testicular
■ Torsión intravaginal típica del adolscente
■ Torsión extravaginal presente en el periodo perinatal o niños de corta edad
○ Traumatismos
○ Hernia inguinal incarcerada
○ Vasculitis
○ Orquitis viral

● Dx clinico
○ Se debe descartar torsión testicular → evoluciona a daño irreversible y atrofia si no se trata
precozmente

Torsión testicular (TT)

Rotación del cordón testicular sobre su eje longitudinal provocando disminución o ausencia de la
vascularización del testiculo
● Primera fase: Congestión y tumefacción por compresión venosa que evoluciona a isquemia y
necrosis por obstrucción arterial (8-10 hs de evolución)
● Factores de riesgo: Tiempo de evolución y grado de torsion del cordon espermatico
 ● Síntomas
○ Dolor intenso, inicio brusco, pocas horas de evolución, mal estado general, puede haber
náuseas y voltios. Puede haber dolor irradiado a zona inguinal
○ Antecedentes de mal descenso testicular
○ Doloroso a la palpación
○ Eritema y tumefacción escrotal + aumento de coincidencia del testculo
○ Hidrocele reactivo
○ Testiculo de apariencia “fija” horizontalizado y ascendido con epidídimo en posición anterior
→ signo de Gouverneur
○ Reflejo cremasteriano abolido
○ SIgno de prehn: dolor aumento o no disminuye al elevar el tetsculo
● Clasificación
○ Torsión intravaginal: + frecuente, producida por mala fijación del testiculo a la túnica vaginal
predisponiendo a mayor movilidad y a su torsión
○ Torsión extravaginal: Tiene lugar durante la gestación o nacimiento, antes de la fijación del
ettsiculo al escroto. Rotacion del testiculo y tunica vagianl de forma conjunta sobre el eje del
cordón en la región inguinal

Entidades clínicas
● Torsión neonatal: DX durante el 1er mes de vida, es extravaginal
○ Torsión prenatal: intrauterino y no es urgente por su curso prolongado
■ Puede detectarse al momento del parto o durante las primeras exploraciones del RN.
Puede verse como tumoración inguinal o escrotal de consistencia dura, más o menos
dolorosa y presencia o no de signos inflamatorios asociados.
■ Si sucede en los meses alejados del parto se dx como “tetsouclo no palpable”
○ Torsión postnatal: Después del nacimiento y se manifiesta como irritabilidad, dolor escrotal
agudo, con eritema y tumefacción escrotal
● Torsión intermitente: Episodios de torsión con resolución espontánea tras segundos o minutos de
iniciado el cuadro clínico. Indicado seguimiento y tto quirúrgico mediante la fijación del testiucilo al
escroto para evitar futuros episodios
Epididimitis, orquitis y orquiepididimitis
Inflamación del epidídimo, tetsiculo o ambos.
● Su causa suele ser desconocida pero en prepúberes y varones sin IRS la causa más común es la
infección urticaria por reflujo retrógrado a través de los conductos eyaculadores
● Etiología frecuente: E-coli, Mycoplasma pneumoniae, enterococos, enterovirus, adenovirus
● Factores de riesgo: Malformaciones urológicas o las anomalías funcionales como: el reflujo
vesicoureteral, la vejiga neurógena, los uréteres ectópicos, así como las pruebas que supongan la
manipulación de la vía urinaria (sondaje, cistografía o cistoscopia)
● En adolescentes con Abtc de inicio de relaciones escolares es más frecuente por causa de ETS (
Chlamydia trachomatis, N. gonorrhoeae, E. Coli y los virus)
● La orquitis suele aparecer como extensión de la epidermis, siendo poco frecuente su presentación de
forma aislada. puede aparecer secundaria a diseminación hematógena de una infección bacteriana o
viral como parotiditis, adenovirus, enterovirus, influenza o para feuza
● Síntomas
○ Dolor máximo a la palpación en la zona del epidídimo, parece engrosado
○ En orquiepididimitis puede extenderse al resto del tesiculo
○ Testiculo móvil dentro de la bolsa escrotal, normoposicionado y mantienen reflejo
cremasteriano

Torsión de apéndices testiculares y epidídimo →Torsión hidátide testicular

Primera causa de dolor testicular en pediatría producida por torsión e inflamación de epidídimos, que son
remanentes de los conductos de Muller y Wolff. Estos se localizan en el polo superior del testiculo o en el
epidídimo y su forma pediculada predispone a erosión. La isquemia del apéndice provoca el dolor local y
cuando evoluciona necrosis se manifiesta con la presencia de “nódulo azul” visible en el polo superior del
testiculo.
Se presenta a cualquier edad pero más habitual entre los 7 y 12
● SÍntomas
○ Dolor localizado en el polo superior y el resto de la exploración es normal
○ Signo del punto azul. Al realizar la transiluminación escrotal y corresponde a necrosis o
congestión del apéndice torsionado

Otras causas menos frecuentes

● Traumatismos: Dolor agudo e intenso asociado a inflamación local y hematocele, hematoma
intratesticular
● Hernia incarcerada: Sintomatología de escroto auditivo es producida por consecuencia del dolor
inguinal irradiado desde la región inguinal donde se localiza el atrapamiento del asa intestinal. Puede
tener dolor abdominal, vómitos o palparse una masa escrotal
● Vasculitis sistémica con púrpura no trombocitopénica
 ● Tumores testiculares: Aparición de masa testicular indolora, hemorragia intratumoral puede dar
cuadro de dolor escrotal agudo
● Edema escrotal idiopático
● Varicocele

Diagnóstico
● Anamnesis
○ Edad
■ P. neonatal: torsión testicular.
■ P. prepuberal: más frecuente: torsión de hidátide testicular.
■ Adolescencia: torsión testicular, epididimitis. En este grupo de edad, la torsión
testicular representa más de la mitad de los casos de escroto agudo
○ Dolor
■ Torsión: Dolor intenso, inicio brusco, pocas horas de evolución, mal estado general,
puede haber náuseas y voltios. Puede haber dolor irradiado a zona inguinal
■ Torsión de hidátides o Epididimitis: Dolor más gradual, no tan intenso y no suele
haber síntomas vegetativos. Puede haber dolor irradiado a zona inguinal
■ Torsión de apéndice testicular: Dolor localizado polo superior del testuclo
○ Síntomas
■ Urinarios
● Disuria, polaquiuria, tenesmo vesícula → Epididimitis
● Si hay clínica de uretritis sospechamos de epididimitis secundaria a ITS
■ Fiebre: No es frecuente, puede aparecer en epididimitis y orquiepididimitis
● Frecuente como antecedente en pacientes con orquitis de origen viral.
(Episodio febril unos días previos al episodio de escroto agudo)
○ Antecedentes
■ Traumatismo escrotal, actividad física intensa: descartar torsión
■ Actividad sexual: Sospecha de epididimitis / orquiepididimitis por ITS
■ Malformaciones→ Epidermis
■ Mal descenso testicular → Torsion
● En el recién nacido con testículo no palpable, debe descartarse el
antecedente de torsión testicular neonatal
■ Episodios infecciosos previos, bacterianos o virales o enfermedades sistémicas→
Epididimitis - orquiepididimitis
● Examen físico
○ Inspección palpación testicular y escrotal bilateral
■ Posición del etsticulo
■ Intensidad y localización del dolor
● Doloroso a la palpación → TT
■ SIgnos inflamatorios
■ Valoración del reflejo cremastérico
■ Eritema y tumefacción escrotal + aumento de la considitemicia del testiculo en TT
■ Puede verse
● Hidrocele reactivo frecuente en la TT, en epididimitis evolucionada o en
Traumatismos
■ Signos de Gouverneur
■ SIgno de prehn: dolor aumento o no disminuye al elevar el tetsculo
● En epididimitis el ascenso del tetsiculo alivia el dolor
■ En px con torsion del testiculo no descendido se palpa el tetsoculo doloroso en la
región inguinal con signos inflamatorios locales y escroto vacío ipsilateral
○ Mal estado general por intensidad del dolor y asociación a cortejo vegetativo
○ Fiebre en orquitis o epidermis de origen infeccioso
○ Buen estado general en px con torsion de hidatide
○ Presencia de punto azul → Hidátide (su ausencia no la descartar)
● Ante actitud sospecha de torsión → explotación quirúrgica, sin la realización de pruebas
complementarias que retrasen su tto precoz
Pruebas complementarias
● Objetivo: Descartar o confirmar torsión → Valoración por cirujano pediátrico
○ Ante alta sospecha de TT→ Exploración quirúrgica urgente
● Sin alta sospecha de TT y posibilidad de otros dx
○ Eco-doppler testicular bilateral→ Sensibilidad de 65-100% y especificidad 75-100% y
negativo de 98%
■ Valoriza la simetría en relación al tamaño. localización, aspecto del parénquima
testicular y la presencia o no de flujo doppler arterial
● Ofrece info sobre engrosamiento y posición del cordón espermático (torsión)
de cubiertas testiculares y de la bolsa escrotal o tamaño y signos de
inflamación de los apéndices testiculares y epidídimo
○ Análisis de orina
■ En epididimitis y orquiepididimitis para el dx de infección urinaria
● Leucocituria, nitritos positivos o el paciente con sintomatología clara se
realiza cultivo con antibiograma para validar tto antibiótico empírico. Lo
mismos se hace en px con análisis de orina negativo pero con síntomas de
ITU
○ Recogida de exudado uretral para estudio microbiológico en adolescentes con vida sexual
activa y ssoeçha de epididimitis por ITS

Tratamiento
● TT: Urgencia quirúrgica precoz → Destorsión manual del testiculo y fijación del mismo al escroto,
orquidopexia
○ Factores determinantes son el grado de torsión y tiempo de evolución. Hay mayor tasa de
éxito se la torsión sucedió de 4-8 hs de evolucion. SI la torsión es completa hay riesgo de
necrosis dando tiempo de evolución acotado (4hs) y si es incompleta (12hs)
○ Si el tetsoculo está necrosado está indicada la extirpación, orquiectomía y fijación del
testiculo contralateral al escroto
○ Se puede intentar la detorsión manual antes de la intervención quirúrgica, mediante la
rotación externa del testículo, si no se observa resistencia a la misma o aumento del dolor. Si
la maniobra funciona se confirma el cede de dolor inmediato pero igual se indica el tto
quirúrgico por orquidopexia
● TTO en torsion intravginal
○ Mediante incisión escrotal
● TTO torsion extravaginal
○ Vía inguinal
● TTO Torsion neonatal
○ Exploración Qx y orquidopexia bilateral
● TTO Torsion prenatal
○ Se recomienda, por lo tanto, la orquiectomía del testículo torsionado y la orquidopexia del
testículo contralateral, una vez se haya estabilizado el paciente, y no existan
contraindicaciones anestésicas
 ● TTO epididimitis
○ Sintomático mediante reposo y antiinflamatorio
○ Ante sospecha de ITU empírico con cefalosporina de 2da generación (cefuroxima
20-30mg/kg/dia) o quinolonas en niños más mayores (ciprofloxacino 20-40 mg/kg/día)
durante 5-7 días → Reevaluación con resultados de antibiograma y cultivo
○ Si se sospecha de causa por ITS
■ Ceftriaxona (1 dosis 500 IM) y doxiciclina 100 mg/12 hs por 14 días
● TTO torsión hidátide
■ Repsol y analgesia pautada con mejoría progresiva en 7-10 días .
■ Tto Qx solo para extirpación del apéndice testicular/ epidídimo en casos de dolor
refractario al tto medición o recidivantes
■ No indicada la exploración Qx del tetsoculo contralateral
● TTO traumatismo
○ Reposo y analhesio y antiinflamtoio
○ o. En los casos de ruptura, hematoma compresivo o sospecha de torsión testicular, está
indicada la exploración quirúrgica
● TTO edema escrotal idiopático → No requiere tto habitualmente, si están muy dolorida
antiinflamatorios

Causas de dolor testicular

● Prepúberes 7-12
○ Torsión de apéndices testiculares y epidídimo
○ Epididimitis, orquitis y orquiepididimitis
■ Infección urinaria
■ Malformaciones urológicas y pruebas de manipulación urinaria
■ Sexualmente activos: ITS
■ Infección viral o bacteriana
○ Torsión testicular 12 -18 años
● Neonatal
○ Torsion neonral → Extravagianl → 1er mes de vida
■ Prenatal: intrauterino (+ frecuente)
■ Postnatal: Irritabilidad, dolor escrotal agudo, eritema y tumefacción escrotal en un RN
en donde las exploraciones previas eran normales