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Formulário de História Clínica Ocupacional
Formulário de História Clínica Ocupacional
1. IDENTIFICAÇÃO
2. HISTÓRIA OCUPACIONAL
Negociações realizadas: Hora Testes ATEP Resultad Compensado
o
Empresa / Área Ocupação / Artesanato Anos Meses Ing. Peri. Ret. Não Não Sim Não Sim Nã Si Data
o m
1.
2.
3.
4.
5.
Atual:
iluminação. prolongada
! l=l
deficientes.
Público
Mecânico
3. HISTÓRIA FAMILIAR
Patologia Não Sim Parentesco Patologia Não Sim Parentesco
Diabetes Reumatologia
Cardiovascular Neurológico
Câncer Mental
Respiratório Digestivo
TBC Outro
4. HISTÓRIA PESSOAL
Traumático Nega Sim Descrever Alérgico Nega Sim Descrever (agente)
Fracturas Asma
Luxações Rinite
Entorses Dermatite
Outros traumas Urticária/outros
ENT Nega Sim Descrever Endócrino./Metabólico. Nega Sim Descrever
Otite Dislipidemia
Sinusite Diabetes
Perda auditiva Enf. Tiroide
Outro Obesidade/Outros
Musculoesquelético Nega Sim Descrever Digestivo Nega Sim Descrever
Doenças da coluna Gastrite
vertebral
Tendinite/bursite Úlceras
S. Túnel do Carpo Colite
Osteoartrite/outros Outro
Infeccioso Nega Sim Descrever Cardiovasculares e Nega Sim Descrever
respiratórios
DST Hipertensão
TBC Infarto
Hepatite Angina
Zoonose DPOC
Amigdalite crônica Bronquite
Outro Varizes / outras
Neurológica/mental Nega Sim Descrever Urologia Nega Sim Descrever
Epilepsia Litíase Renal
Enxaqueca/dores de Infetar. Urinário
cabeça
Psiquiátrico Tumor Nega Sim Descrever
Vertigem/outros Tóxico Nega Sim
Hematológico Nega Sim Transfusões Nega Sim
Cirúrgico Nega Sim Descrever Drogas Nega Sim
5. HISTÓRIA DA GINECOLOGIA
Ciclos: / FUM: G: P: C: Para: Viver: FUP:
Dismenorreia: Si___ No___ Método de planejamento: ____________________ Última citologia:___________________ Último eco. Mamário:
6. ESTILOS DE VIDA
6.1 Tabagismo: No__Si__: Ocasional a <5:__ Habitual (6-10):__ Compulsivo (11º mais):__
Anos de hábito: 1-5__ 6-10__ 11-20__ >20__ 6.2 Licor: Não_____ Sim___ Ocasional________
6.3 Toxicodependência: Não________ Sim____________________________ Tipo de
Ex-fumante_____ Parar de fumar: <1año__ 1-5__ 6-10__ >10años__
droga:__________________
6.4 Hábitos de exercício: Não_____ Sim___ Qual deles?_______________________________________ Frequência:______________________
Lesões esportivas: Não_______ Sim___ Qual deles?_____________________________________________________________
8. EXAME FÍSICO
Peso: _______Kg. Estatura: __________metro IMC:_________ P.A: ____________/ ______ Pulso: __________ F.R:_____________
Condição Geral: Normal_______ Anormal ______ Estado Mental: Normal______ Anormal______ Destro:___ Canhoto: ___ Ambidestro: ___
8.1 Cabeça
Normal Anormal Descrever Normal Anormal Descrever
Crânio
Inspeção
Pálpebras Mucosa
Conjuntiva Septo
Esclera Nariz Cornetas
Olho
Córnea Seios
Paranasal
Íris-alunos
Fundo Palato
Pavilhões Mucoso
Ouvidos Dutos Língua
Tímpano Amígdalas
Visiometria Observações Orofa- Faringe
Carta de Snellen OD OI AO ringe Dentadura
Ritmo
Ruídos
Golpes
8.4 Abdome Normal Anormal Descrever
Inspeção
Palpação (Megalias)
Percussão
Auscultação
Povo
Hérnias
8.5 Geniturinário Normal Anormal Descrever Normal Anormal Descrever
Inspeção Inspeção
Pêlo púbico Pêlo púbico
Homem Mulher
Testículos TV/TR (se
aplicável)
TR (se aplicável)
8.6 Musculoesquelético
Membros Superiores Membros inferiores
Anormalidade PHALEN TINNEL Anormalidade Inspeção:
Arcos de Arcos de
Homb. Cotov Bonec Dedos D Eu D Eu Cader Rodill Cll pé Dedos Atrofia: No___ Si___ Qual?___________________
movimento elo a movimento
D E D E D E D Eu (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) D E D E D E D E Hipertrofia: No___ Si___ Qual?________________
u u u u u u u
Flexão (-)=NEGATIVO (+)=POSITIVO Flexão Palpação:Normal___ Anormal___
Extensão Inspeção: Extensão Sensibilidade: Normal___ Anormal___
Rapto Atrofia: No___ Si___ Qual?________________ Rapto MARÇO: Normal________Anormal_________
Adução Hipertrofia: No___ Si___ Qual?_____________ Adução Claudidicação:___________________________
Apodrecer. Palpação: Normal___ Anormal___ Apodrecer. Ajudar:__________________________________
interno
Apodrecer. Interno
Apodrecer.
Sensibilidade: Normal___ Anormal___
externo
Pronação Extern.
Investimento
Supinação Eversão
Dev. Ulnar Estruturas anormais (congênitas, amputações, desvios, massas, dor, conctracturas):
Dev. Radial
Fornecimento eu
8.7 Coluna vertebral
Região da Cervical Dorsal Lombar Escoliose Cervical Dorsal Lombar Testes especiais
curva
NAD N P D NAD Não Sim Não Sim Não Sim Teste de Schöber (mobilidade lombar): _______centímetro.
ar
Cifose Direita Teste de Wells (isquiotibiais): ___________Graus
Lordose iii iii Esquerda Negat. Postular.
Cervical Dorsolumbar Dor Espasmo Lassegue
Arcos de movimento
Normal Anorma. Normal Anorma. Não Sim Não Sim Manobra de Valsalva
Flexão Manobra de Neri
Extensão Manobra de Wassermann
Rotação direita Manobra de Spurlin
Rotação esquerda Manobra de Patrick
Inclinação do lado direito Manobra de Nigram
Inclinação do lado esquerdo Wadell
Equilíbrio Muscular Estruturas retraídas
Força muscular abdominal: Normal___ Anormal___ N ______
Sim____
ã
Força muscular dorsal: Normal___ Anormal___ neação Escapular:_________Alinhamento Pélvico:_________
o
Reflexos Normal Anormal Descrever
Bicipital
Tricipital
Patelar
Aquilianos
Exame neurológico
8.8 Perímetro vascular. Normal Anormal Descrever
Pulsos periféricos
Varizes
8.9 Couro e leques Normal Anormal Descrever
Cicatrizes
Tatuagens
Nevo
Acne
Unhas
Dermatoses / outras
9. EXAMES LABORATORIAIS
Exame Data Resultado Exame Data Resultado
1. 4.
2. 5.
3. 6.
Anotações: Hemoclassificação:
10. IMUNIZAÇÕES
Vacina Data Próxima dose Vacina Data Próxima dose
11. DIAGNÓSTICO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
12. RECOMENDAÇÕES
Uso de Elementos de Proteção recomendados Olho Ouvidos Rosto Cabeça Respirac/n Naipe Outros (Qual?)
para o trabalho designado:
Normal: Si___ No___ descrever:____________________________________ Encaminhamento: No___ Si___ EPS______ _______ ARP_____________________
Sob a gravidade do juramento, afirmo que todas as informações fornecidas anteriormente estão corretas e que não escondi nada sobre meu histórico de saúde.
Obs.: em caso de qualquer inexatidão por omissão ou em razão do interessado, este fará jus às sanções previstas em Lei.
Dependência:
1. IDENTIFICAÇÃO
Nomes e Sobrenomes:______________________________________ Número de Identificação:_____________ de _______
Local de nascimento:_________________ Data de nascimento:________________ Sexo: F__ M__ Idade:
__________________________________ano
Estado civil: S__ C__ UL__ Sep__ V__ Formação: Técnico Básica__ Media__:__ Universidade:__ Pós-
graduação:__Profesión:_ Cargo: ________ Data de entrada: _________________________ Antiguidade: _____________Anos
Principais funções:
E.P.S.(Saúde): ______________________
Atividades extra-laborais:
3. HISTÓRIA FAMILIAR
Patologia N
Diabetes
Cardiovascular
Câncer
Respiratório
TBC
4. HISTÓRIA PESSOAL
Traumático Nie
Fracturas
Luxações
Entorses
Outros traumas
ENT Nie
Otite
Sinusite
Perda auditiva
Outro
Musculoesquelético Nie
DST
TBC
Hepatite
Zoonose
Amigdalite crônica
Outro
Neurológica/mental Nie
Epilepsia
Enxaqueca/dores de cabeça
Psiquiátrico
Vertigem/outros
Hematológico Nie
Cirúrgico Nie
5. HISTÓRIA GINECOBSTÉTRICA
Ciclos: / FUM:
Dismenorreia: Si___ No___
6. VIDA
6.1 Tabagismo: No__Si__: Ocasional a <5:__ Habitual (6-10):__ Compulsivo (11º a mais):
Anos de hábito: 1-5__ 6-10__ 11-20__ >20
Ex-fumante____ Parar de fumar: <1año__ 1-5__ 6-10__ >10años__
6.4 Hábitos de exercício: Não____ Sim________ Qual deles?_____________________________________ Frequência:__________________
Lesões esportivas: Não Sim Qual deles?
8. EXAME FÍSICO
Peso: ______Kg. Estatura: _______metro
Condição Geral: Normal______ Anormal______
8.1 Cabeça
Crânio
Pálpebras
Conjuntiva
Esclera
Olho
Córnea
Íris-alunos
Fundo
Pavilhões
Ouvidos Dutos
Tímpano
Visiometria
Carta de Snellen OD
Fechar 20/
Longe 20/
Correção 20/
8.2 Pescoço
Inspeção
Palpação
Linfadenopatia
Tiroide
8.3 Tórax
Inspeção
Palpação
Percussão
Pulmonar
Auscultação
Coração
P.M.I
Ritmo
Ruídos
Golpes
8.4 Abdome
Inspeção
Palpação (Megalias)
Percussão
Auscultação
Povo
Hérnias
8.5 Geniturinário
Inspeção
Pêlo púbico
Homem
Testículos
TR (se aplicável)
8.6 Musculoesquelético
Membros Superiores
Anormalidade
Arcos de movimento Homb. Cotovelo Mugir
D Eu D Eu D
Flexão
Extensão
Rapto
Adução
Apodrecer. interno
Apodrecer. externo
Pronação
Supinação
Dev. Ulnar
Dev. Radial
Fornecimento
8.7 Coluna vertebral
Região da curva Cervical Dorsal
Para D
N N Para
Cifose
Lordose 1 1
Arcos de movimento
Flexão
Extensão
Rotação direita
Rotação esquerda
Inclinação do lado direito
Inclinação do lado esquerdo
10. IMUNIZAÇÕES
Vacina
Adequado
Adequado com restrições que não interferem com o seu trabalho normal
Adequado com restrições que limitam o seu trabalho normal
Adiado
Não adequado
Requer realocação: Não___ Sim___ Restrições:________________________________________________
Sob a gravidade do juramento, afirmo que todas as informações fornecidas anteriormente estão corretas e que não escondi nada.
Assinatura
Administrativo Mudança para fora do edifício Manutenção Fotocopiado
ra
Negociações
realizadas:
Ga Sim
Ga Sim
Ga Sim
Ga Sim
Ga Sim
Ga Sim
Ga Sim
] G:
Método de planejamento: __________________
N S
] IMC:________
Normal Anormal
OI AO
20/ 20/
20/ 20/
20/ 20/
Normal Anormal
Normal Anormal
PHALEN
ñec Dedos D Eu
Inspeção:
—
Estruturas anormais (congênitas, amputações, desvios,
—
Lombar
N D
D Para
Direita
Esquerda
Cervical
Normal Anorma.
Equilíbrio Muscular
Conceito
sobre meu histórico de
saúde.
e carteira de identidade
do examinando
Departamento e Cidade:
Ocupação / Artesanato
T. Exposição(h)
Empresa
1 2 3 45 Para
T. Exposição (H)
Empresa
1 2 3 45 Para
Descrev
er
Descrev
er
Descrev
er
Descrev
er
Descrev
er
Descrev
er
] ]
P: C:
Descrev
er
] P.A: _____/_
] Estado Mental: Normal____ Anormal
Descreve
r
Observações
Descreve
r
Descreve
r
Descrev
er
Membros Inf
TINNEL
D Eu
Dorsolumbar Dor
Normal Anorma. Não S
Resultado
Próxima dose
Olho Ouvid
os
Poder Judiciário do Poder Público
Jornal: D M Para
Data:
Hora
Anos Meses Ing.
Fator de Risco
Fogo
Cfc
Explosão
Sentar prolongar.
Ergonom.
Fator de Risco
Ordem e limpeza
deficientes.
Locativo
Instalac. Ruína
Armazém. deficiente
Elementos de corte
Poder Judiciário do Poder
Público Patologia
Reumatologia
Neurológico
Mental
Digestivo
Outro
Alérgico
Asma
Rinite
Dermatite
Urticária/outros
Endócrino./Metabólico.
Dislipidemia
Diabetes
Enf. Tiroide
Obesidade/Outros
Digestivo
Gastrite
Úlceras
Colite
Outro
Cardiovasculares e respiratórios
Hipertensão
Infarto
Angina
DPOC
Bronquite
Varizes / outras
Urologia
Litíase Renal
Infetar. Urinário
Tumor
Tóxico
Transfusões
Drogas
]A: Viver:
Última citologia:__________________
6.2 Licor: Não____ Sim___ Ocasional________
6.3 Toxicodependência: Não______ Sim__________________________ Tipo de droga:
Sistema
Gastrointestinal
Geniturinário
Musculoesquelético
Pele e apêndices
] Pulso:_______
Inspeção
Mucosa
Septo
Cornetas
Nariz
Seios
Paranasal
Palato
Mucoso
Língua
Amígdalas
Faringe
Orofa-ringe Dentadura
Prótese
Inspeção
Palpação
Glândula mamária Mamilos
Cicatrizes
Secreção
Inspeção
Pêlo púbico
Mulher
Eriores
Anormalidade
Arcos de movimento Cader Rodill Cll
D Eu D Eu D
Espasmo Lassegue
eu Não Sim Manobra de Valsalva
Manobra de Neri
Manobra de Wassermann
Manobra de Spurlin
Manobra de Patrick
Manobra de Nigram
Wadell
Não____ Sim___________
Alinhamento escapular:
__________________________
Exame
4.
5.
6.
Vacina
Rost Cabeça
o
Encaminhamento: No___ Si___ EPS__________ ARP__________________
Testes EM
Peri. Ret. Não Não
T. Exposição(h)
Empresa
1 2 3 45 Para
Psico-ocupacional
T. Exposição(h)
Empresa
1 2 3 45 Para
Mecânico
Não Sim
Nega Sim
Nega Sim
Nega Sim
Nega Sim
Nega Sim
Nega Sim
Nega Sim
Nega Sim
Nega Sim
]FUP:
N S
F.R:____________
Destro:___
Normal Anormal
Superior:______
Inferior:_______
Total:_________
Normal Anormal
Normal Anormal
Inspeção:
Palpação:Normal___ Anormal___
MARÇO: Normal_______Anormal________
Claudidicação:_________________________
Ajudar:_______________________________
______centímetro.
___________Graus
Ineação pélvica:__________
Respirac/n
Observações
Nome, assinatura e r
Número consecutivo de histórico
-
Retirar-se:
EP Resultado
Sim Não Sim Não Sim
—
Fator de Risco
1 2
Atenção do público.
Monotonia
Sobrecarga de trabalho
Turnos
Alto ritmo de trabalho
Conflito
Relacionamento interpessoal
Fator de Risco
1 2
Quedas
Herra. Manual
Máquinas
Projeções
Parentesco
Descrever
(agente)
Descrev
er
Descrev
er
Descrev
er
Descrev
er
Descrev
er
Descrever
Canho Ambidestro:
to:
Descrever
Descrev
er
Estruturas retraídas
Resultado
Hemoclassificação
:
Próxima dose
Naip Outros
e (¿
Egistro do médico
Data:
D M Para
Compensado
Data
T.exposição(h)
Empresa
3 45 Para
T. Exposição (H)
Empresa
3 45 Para
Postul
ar.
Qual?)