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Poder Judiciário do Poder

Público Conselho Superior da Câmara Administrativa da Magistratura

Direcção Executiva da Administração Judiciária SIGC

Atividade Econômica da Empresa: Administração da Justiça

HISTÓRIA MÉDICA OCUPACIONAL


Dependência: Departamento e Cidade: Número consecutivo de
histórico
Data: Data: Data: Data:
Exame Médico
Ocupacional: Rendiment D M Pa Jornal:__ D MP Desvantagem D M P Retirar- D M Pa
o:__ ra a :__ ar se:__ ra

1. IDENTIFICAÇÃO

Nomes e Sobrenomes:___ Número de Identificação: de


______________ Data de nascimento:
Local de nascimento:_____ ______________ __________ Sexo: F__ M__ Idade: _____ __Anos
Estado civil: S__ C__ UL_ _ Sep__ V__ Escolaridade: Básica__ Media__ Técnica: Universidade: Pós-graduação: Profissão:
_____________ Data de entrada: ________________ Antiguidade:
Acusação: _____________ _____________ ________________ Anos

Principais funções: Administrativo__ Rolando para fora do edificio__ Manutenção__ Fotocopiadora__


Atenção telefónica__ Condução vehículos__Otro (Qual?): ______________________________
E.P.S.(Saúde): _________ ______________ A.F.P.(Pensões): __ ___________________ A.R.P.(Riscos)

2. HISTÓRIA OCUPACIONAL
Negociações realizadas: Hora Testes ATEP Resultad Compensado
o
Empresa / Área Ocupação / Artesanato Anos Meses Ing. Peri. Ret. Não Não Sim Não Sim Nã Si Data
o m
1.
2.

3.
4.

5.
Atual:

Serviu nas Forças Armadas: Sim__ Não____ Hora _______________


Descreva o tipo de acidente, lesões e/ou sequelas:

Doença Ocupacional Habilitada pela ARP:

T.exposição(h) T. Exposição(h) T. Exposição(h) T.exposição(h)


Fator de Risco Empresa Fator de Risco Empresa Fator de Risco Empresa Fator de Risco Empresa
1 2 3 4 5 P 1 2 3 4 5 P 1 2 34 5 P 1 2 34 5 Par
ar ar ou ar a
!

Calor Névoas O Fogo Atenção do


Te público.
Frio Fumaça ne Explosão Monotonia
nte
Psico-ocupacional

Alta iluminação. Pós Sentar prolongar. Sobrecarga de


Eletro. Ergonom.

Pouca Líquidos Posição ortostática trabalho


Químico
00 s

iluminação. prolongada
! l=l

Pressão Movimi. Repetitivo Turnos


Rad. Não Gases e Vapores Levant. de cargas Alto ritmo de
ionizante trabalho
Conflito de
Rad. Ioniz. Cont. Eletro. Directo
Ruído Cont. Eletro. Indireto relacionamento
Vibração Contato Químico Carga Estática interpessoal
T. Exposição (H) T. Exposição (H) T. Exposição(h) T. Exposição (H)
Fator de Risco Empresa Fator de Risco Empresa Fator de Risco Empresa Fator de Risco Empresa
1 2 3 4 5 P 1 2 3 4 5 P 1 2 34 5 P 1 2 34 5 Par
ar ar ar a
1 ooiBg/oig

Trânsito Ordem e limpeza Quedas


Contato com:
Locativo

deficientes.
Público

Mecânico

Terrorismo Animais Instalac. Ruína Herra. Manual


Rapto Microrganismo Armazém. deficiente Máquinas
Desportivo Fluido corporal Elementos de corte Projeções

Uso de Equipamentos de Proteção Individual (EPIs): Se: ____ Não___ Ocasional:___

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Poder Judiciário do Poder
Público Conselho Superior da Câmara Administrativa da Magistratura

Conselho Superior Direcção Executiva da Administração Judiciária SIG


da Magistratura
C
Atividades extra-laborais:

3. HISTÓRIA FAMILIAR
Patologia Não Sim Parentesco Patologia Não Sim Parentesco
Diabetes Reumatologia
Cardiovascular Neurológico
Câncer Mental
Respiratório Digestivo
TBC Outro

4. HISTÓRIA PESSOAL
Traumático Nega Sim Descrever Alérgico Nega Sim Descrever (agente)
Fracturas Asma
Luxações Rinite
Entorses Dermatite
Outros traumas Urticária/outros
ENT Nega Sim Descrever Endócrino./Metabólico. Nega Sim Descrever
Otite Dislipidemia
Sinusite Diabetes
Perda auditiva Enf. Tiroide
Outro Obesidade/Outros
Musculoesquelético Nega Sim Descrever Digestivo Nega Sim Descrever
Doenças da coluna Gastrite
vertebral
Tendinite/bursite Úlceras
S. Túnel do Carpo Colite
Osteoartrite/outros Outro
Infeccioso Nega Sim Descrever Cardiovasculares e Nega Sim Descrever
respiratórios
DST Hipertensão
TBC Infarto
Hepatite Angina
Zoonose DPOC
Amigdalite crônica Bronquite
Outro Varizes / outras
Neurológica/mental Nega Sim Descrever Urologia Nega Sim Descrever
Epilepsia Litíase Renal
Enxaqueca/dores de Infetar. Urinário
cabeça
Psiquiátrico Tumor Nega Sim Descrever
Vertigem/outros Tóxico Nega Sim
Hematológico Nega Sim Transfusões Nega Sim
Cirúrgico Nega Sim Descrever Drogas Nega Sim

Esclarecimento da história pessoal:

5. HISTÓRIA DA GINECOLOGIA
Ciclos: / FUM: G: P: C: Para: Viver: FUP:
Dismenorreia: Si___ No___ Método de planejamento: ____________________ Última citologia:___________________ Último eco. Mamário:

6. ESTILOS DE VIDA
6.1 Tabagismo: No__Si__: Ocasional a <5:__ Habitual (6-10):__ Compulsivo (11º mais):__
Anos de hábito: 1-5__ 6-10__ 11-20__ >20__ 6.2 Licor: Não_____ Sim___ Ocasional________
6.3 Toxicodependência: Não________ Sim____________________________ Tipo de
Ex-fumante_____ Parar de fumar: <1año__ 1-5__ 6-10__ >10años__
droga:__________________
6.4 Hábitos de exercício: Não_____ Sim___ Qual deles?_______________________________________ Frequência:______________________
Lesões esportivas: Não_______ Sim___ Qual deles?_____________________________________________________________

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Poder Judiciário do Poder
Público Conselho Superior da Câmara Administrativa da Magistratura
SIG
Direcção Executiva da Administração Judiciária C

7. REVISÃO POR SISTEMAS


Sistema N S Descrever Sistema N S Descrever
Órgãos dos sentidos Gastrointestinal
Neurológica/Mental Geniturinário
Cardiorrespiratório Musculoesquelético
Metabólica e endócrina Pele e apêndices

8. EXAME FÍSICO
Peso: _______Kg. Estatura: __________metro IMC:_________ P.A: ____________/ ______ Pulso: __________ F.R:_____________
Condição Geral: Normal_______ Anormal ______ Estado Mental: Normal______ Anormal______ Destro:___ Canhoto: ___ Ambidestro: ___
8.1 Cabeça
Normal Anormal Descrever Normal Anormal Descrever
Crânio
Inspeção
Pálpebras Mucosa
Conjuntiva Septo
Esclera Nariz Cornetas
Olho
Córnea Seios
Paranasal
Íris-alunos
Fundo Palato
Pavilhões Mucoso
Ouvidos Dutos Língua
Tímpano Amígdalas
Visiometria Observações Orofa- Faringe
Carta de Snellen OD OI AO ringe Dentadura

Fechar 20/ 20/ 20/ Superior:_______


Longe 20/ 20/ 20/ Prótese Inferior:________
Correção 20/ 20/ 20/ Total:__________
8.2 Pescoço Normal Anormal Descrever
Inspeção
Palpação
Linfadenopatia
Tiroide
8.3 Tórax Normal Anormal Descrever Normal Anormal Descrever
Inspeção Inspeção
Palpação Palpação
Percussão Glândula Mamilos
mamária
Pulmonar Cicatrizes
Auscultação
Secreção
Coração Normal Anormal Descrever
P.M.I

Ritmo
Ruídos

Golpes
8.4 Abdome Normal Anormal Descrever
Inspeção
Palpação (Megalias)
Percussão
Auscultação
Povo
Hérnias
8.5 Geniturinário Normal Anormal Descrever Normal Anormal Descrever
Inspeção Inspeção
Pêlo púbico Pêlo púbico
Homem Mulher
Testículos TV/TR (se
aplicável)
TR (se aplicável)

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Poder Judiciário do Poder
Público Conselho Superior da Câmara Administrativa da Magistratura
SIG
Direcção Executiva da Administração Judiciária
C

8.6 Musculoesquelético
Membros Superiores Membros inferiores
Anormalidade PHALEN TINNEL Anormalidade Inspeção:
Arcos de Arcos de
Homb. Cotov Bonec Dedos D Eu D Eu Cader Rodill Cll pé Dedos Atrofia: No___ Si___ Qual?___________________
movimento elo a movimento
D E D E D E D Eu (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) D E D E D E D E Hipertrofia: No___ Si___ Qual?________________
u u u u u u u
Flexão (-)=NEGATIVO (+)=POSITIVO Flexão Palpação:Normal___ Anormal___
Extensão Inspeção: Extensão Sensibilidade: Normal___ Anormal___
Rapto Atrofia: No___ Si___ Qual?________________ Rapto MARÇO: Normal________Anormal_________
Adução Hipertrofia: No___ Si___ Qual?_____________ Adução Claudidicação:___________________________
Apodrecer. Palpação: Normal___ Anormal___ Apodrecer. Ajudar:__________________________________
interno
Apodrecer. Interno
Apodrecer.
Sensibilidade: Normal___ Anormal___
externo
Pronação Extern.
Investimento
Supinação Eversão
Dev. Ulnar Estruturas anormais (congênitas, amputações, desvios, massas, dor, conctracturas):
Dev. Radial
Fornecimento eu
8.7 Coluna vertebral
Região da Cervical Dorsal Lombar Escoliose Cervical Dorsal Lombar Testes especiais
curva
NAD N P D NAD Não Sim Não Sim Não Sim Teste de Schöber (mobilidade lombar): _______centímetro.
ar
Cifose Direita Teste de Wells (isquiotibiais): ___________Graus
Lordose iii iii Esquerda Negat. Postular.
Cervical Dorsolumbar Dor Espasmo Lassegue
Arcos de movimento
Normal Anorma. Normal Anorma. Não Sim Não Sim Manobra de Valsalva
Flexão Manobra de Neri
Extensão Manobra de Wassermann
Rotação direita Manobra de Spurlin
Rotação esquerda Manobra de Patrick
Inclinação do lado direito Manobra de Nigram
Inclinação do lado esquerdo Wadell
Equilíbrio Muscular Estruturas retraídas
Força muscular abdominal: Normal___ Anormal___ N ______
Sim____
ã
Força muscular dorsal: Normal___ Anormal___ neação Escapular:_________Alinhamento Pélvico:_________
o
Reflexos Normal Anormal Descrever
Bicipital
Tricipital
Patelar
Aquilianos
Exame neurológico
8.8 Perímetro vascular. Normal Anormal Descrever
Pulsos periféricos
Varizes
8.9 Couro e leques Normal Anormal Descrever
Cicatrizes
Tatuagens
Nevo
Acne
Unhas
Dermatoses / outras

9. EXAMES LABORATORIAIS
Exame Data Resultado Exame Data Resultado
1. 4.

2. 5.
3. 6.
Anotações: Hemoclassificação:

10. IMUNIZAÇÕES
Vacina Data Próxima dose Vacina Data Próxima dose

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Público Conselho Superior da Câmara Administrativa da Magistratura
SIG
Conselho
Superior da
Direcção Executiva da Administração Judiciária C
Magistratura

11. DIAGNÓSTICO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

12. RECOMENDAÇÕES

Uso de Elementos de Proteção recomendados Olho Ouvidos Rosto Cabeça Respirac/n Naipe Outros (Qual?)
para o trabalho designado:

13. CONCEITO MÉDICO DE RENDA/REEMBOLSO


Conceito Observações
Adequado
Adequado com restrições que não interferem com o seu trabalho normal
Adequado com restrições que limitam o seu trabalho normal
Adiado
Não adequado
Requer realocação: Não___ Sim___ Restrições:_________ ___________________________________

14. CONCEITO MÉDICO PERIÓDICO

Normal: Si___ No___ descrever:____________________________________ Encaminhamento: No___ Si___ EPS______ _______ ARP_____________________

15. CONCEITO MÉDICO DE ABSTINÊNCIA


Normal: Si___ No___ descrever:____________________________________ Encaminhamento: No___ Si___ EPS______ _______ ARP_____________________

Sob a gravidade do juramento, afirmo que todas as informações fornecidas anteriormente estão corretas e que não escondi nada sobre meu histórico de saúde.

Obs.: em caso de qualquer inexatidão por omissão ou em razão do interessado, este fará jus às sanções previstas em Lei.

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Atividade Econômica da Empresa: Administração da Justiça

Dependência:

Exame Médico Ocupacional:

1. IDENTIFICAÇÃO
Nomes e Sobrenomes:______________________________________ Número de Identificação:_____________ de _______
Local de nascimento:_________________ Data de nascimento:________________ Sexo: F__ M__ Idade:
__________________________________ano
Estado civil: S__ C__ UL__ Sep__ V__ Formação: Técnico Básica__ Media__:__ Universidade:__ Pós-
graduação:__Profesión:_ Cargo: ________ Data de entrada: _________________________ Antiguidade: _____________Anos
Principais funções:
E.P.S.(Saúde): ______________________
Atividades extra-laborais:

3. HISTÓRIA FAMILIAR
Patologia N
Diabetes
Cardiovascular
Câncer
Respiratório
TBC
4. HISTÓRIA PESSOAL
Traumático Nie

Fracturas
Luxações
Entorses
Outros traumas
ENT Nie

Otite
Sinusite
Perda auditiva
Outro
Musculoesquelético Nie

Doenças da coluna vertebral


Tendinite/bursite
S. Túnel do Carpo
Osteoartrite/outros
Infeccioso Nie

DST
TBC
Hepatite
Zoonose
Amigdalite crônica
Outro
Neurológica/mental Nie

Epilepsia
Enxaqueca/dores de cabeça
Psiquiátrico
Vertigem/outros
Hematológico Nie
Cirúrgico Nie

Esclarecimento da história pessoal:

5. HISTÓRIA GINECOBSTÉTRICA
Ciclos: / FUM:
Dismenorreia: Si___ No___

6. VIDA
6.1 Tabagismo: No__Si__: Ocasional a <5:__ Habitual (6-10):__ Compulsivo (11º a mais):
Anos de hábito: 1-5__ 6-10__ 11-20__ >20
Ex-fumante____ Parar de fumar: <1año__ 1-5__ 6-10__ >10años__
6.4 Hábitos de exercício: Não____ Sim________ Qual deles?_____________________________________ Frequência:__________________
Lesões esportivas: Não Sim Qual deles?

7. REVISÃO POR SISTEMAS


Sistema
Órgãos dos sentidos
Neurológica/Mental
Cardiorrespiratório
Metabólica e endócrina

8. EXAME FÍSICO
Peso: ______Kg. Estatura: _______metro
Condição Geral: Normal______ Anormal______
8.1 Cabeça
Crânio

Pálpebras
Conjuntiva
Esclera
Olho
Córnea
Íris-alunos
Fundo
Pavilhões
Ouvidos Dutos
Tímpano
Visiometria
Carta de Snellen OD
Fechar 20/
Longe 20/
Correção 20/
8.2 Pescoço
Inspeção
Palpação
Linfadenopatia
Tiroide
8.3 Tórax
Inspeção
Palpação
Percussão
Pulmonar
Auscultação

Coração
P.M.I
Ritmo
Ruídos
Golpes
8.4 Abdome
Inspeção
Palpação (Megalias)
Percussão
Auscultação
Povo
Hérnias
8.5 Geniturinário
Inspeção
Pêlo púbico
Homem
Testículos
TR (se aplicável)

8.6 Musculoesquelético
Membros Superiores
Anormalidade
Arcos de movimento Homb. Cotovelo Mugir

D Eu D Eu D
Flexão
Extensão
Rapto
Adução
Apodrecer. interno
Apodrecer. externo
Pronação
Supinação
Dev. Ulnar
Dev. Radial
Fornecimento
8.7 Coluna vertebral
Região da curva Cervical Dorsal
Para D
N N Para
Cifose
Lordose 1 1

Arcos de movimento

Flexão
Extensão
Rotação direita
Rotação esquerda
Inclinação do lado direito
Inclinação do lado esquerdo

Força muscular abdominal: Normal___ Anormal___


Força muscular dorsal: Normal___ Anormal___
Reflexos
Bicipital
Tricipital
Patelar
Aquilianos
Exame neurológico
8.8 Perímetro vascular.
Pulsos periféricos
Varizes
1. 9 Couro e leques
Cicatrizes
Tatuagens
Nevo
Acne
Unhas
Dermatoses / outras

10. IMUNIZAÇÕES
Vacina

13. CONCEITO MÉDICO DE RENDA / REEMBOLSO

Adequado
Adequado com restrições que não interferem com o seu trabalho normal
Adequado com restrições que limitam o seu trabalho normal
Adiado
Não adequado
Requer realocação: Não___ Sim___ Restrições:________________________________________________

14. CONCEITO MÉDICO PERIÓDICO


EuNormal: Si___ No___ descrever:______________________________
15. CONCEITO MÉDICO DE APOSENTADORIA
Normal: Si___ No___ descrever:_________________________________

Sob a gravidade do juramento, afirmo que todas as informações fornecidas anteriormente estão corretas e que não escondi nada.

Assinatura
Administrativo Mudança para fora do edifício Manutenção Fotocopiado
ra

Negociações
realizadas:

Uso de Elementos de Proteção


ou Sim

Ga Sim

Ga Sim

Ga Sim

Ga Sim

Ga Sim

Ga Sim

Ga Sim

] G:
Método de planejamento: __________________
N S

] IMC:________

Normal Anormal

OI AO
20/ 20/
20/ 20/
20/ 20/
Normal Anormal

Normal Anormal

Normal Anormal Descrever

Normal Anormal Descrever


Normal Anormal

PHALEN

ñec Dedos D Eu

Eu D Eu (-) (+) (-) (+)

Inspeção:

Atrofia: No___ Si___ Qual deles?_______

Hipertrofia: No___ Si___ Qual?____________

Palpação: Normal___ Anormal___


Sensibilidade: _Anormal___
Normal__


Estruturas anormais (congênitas, amputações, desvios,

Lombar
N D
D Para
Direita
Esquerda
Cervical
Normal Anorma.

Equilíbrio Muscular

Normal Anormal Descrever

Normal Anormal Descrever


Normal Anormal Descrever

Conceito
sobre meu histórico de
saúde.

e carteira de identidade
do examinando
Departamento e Cidade:

_ Atenção telefónica__ Condução vehículos__Otro (Qual?): ____________________________


A.F.P. (Pensões): _____________________

Ocupação / Artesanato

T. Exposição(h)
Empresa
1 2 3 45 Para

T. Exposição (H)
Empresa
1 2 3 45 Para

Pessoal (EPI): Se: ______ Não___ Ocasional:___


Parentesco

Descrev
er

Descrev
er

Descrev
er

Descrev
er

Descrev
er

Descrev
er

] ]
P: C:
Descrev
er

] P.A: _____/_
] Estado Mental: Normal____ Anormal

Descreve
r

Observações

Descreve
r

Descreve
r
Descrev
er

Membros Inf
TINNEL

D Eu

(-) 1 (+) (-) 1 (+)


(-)=NEGATIVO (+)=POSITIVO Flexão
Extensão
Rapto
Adução
Apodrecer.
Interno
Apodrecer.
Extern.
Investimento
Eversão
alças, dor, conctracturas):

Escoliose Cervical Dorsal


Não Sim Não S

Dorsolumbar Dor
Normal Anorma. Não S
Resultado

Próxima dose

Olho Ouvid
os
Poder Judiciário do Poder Público

HISTÓRIA MÉDICA OCUPACIONAL

Jornal: D M Para

Data:
Hora
Anos Meses Ing.

Fator de Risco

Fogo
Cfc

Explosão
Sentar prolongar.
Ergonom.

Posição ortostática prolongada


Movimi. Repetitivo
Levant. de cargas
Cont. Eletro. Directo
Eletro.

Cont. Eletro. Indireto


Carga Estática

Fator de Risco

Ordem e limpeza
deficientes.
Locativo

Instalac. Ruína
Armazém. deficiente
Elementos de corte
Poder Judiciário do Poder
Público Patologia
Reumatologia
Neurológico
Mental
Digestivo
Outro

Alérgico
Asma
Rinite
Dermatite
Urticária/outros
Endócrino./Metabólico.
Dislipidemia
Diabetes
Enf. Tiroide
Obesidade/Outros
Digestivo
Gastrite
Úlceras
Colite
Outro
Cardiovasculares e respiratórios
Hipertensão
Infarto
Angina
DPOC
Bronquite
Varizes / outras
Urologia
Litíase Renal
Infetar. Urinário
Tumor
Tóxico
Transfusões
Drogas

]A: Viver:
Última citologia:__________________
6.2 Licor: Não____ Sim___ Ocasional________
6.3 Toxicodependência: Não______ Sim__________________________ Tipo de droga:

Poder Judiciário do Poder Público

Sistema
Gastrointestinal
Geniturinário
Musculoesquelético
Pele e apêndices

] Pulso:_______

Inspeção
Mucosa
Septo
Cornetas
Nariz
Seios
Paranasal
Palato
Mucoso
Língua
Amígdalas
Faringe
Orofa-ringe Dentadura

Prótese

Inspeção
Palpação
Glândula mamária Mamilos
Cicatrizes
Secreção
Inspeção
Pêlo púbico
Mulher

TV/TR (se aplicável)

Poder Judiciário do Poder Público

Eriores
Anormalidade
Arcos de movimento Cader Rodill Cll
D Eu D Eu D

Lombar Testes especiais


eu Não Sim Teste de Schöber (mobilidade
lombar):
Teste de Wells (isquiotibiais):

Espasmo Lassegue
eu Não Sim Manobra de Valsalva
Manobra de Neri
Manobra de Wassermann
Manobra de Spurlin
Manobra de Patrick
Manobra de Nigram
Wadell

Não____ Sim___________
Alinhamento escapular:
__________________________
Exame
4.
5.
6.

Vacina

Poder Judiciário do Poder Público

Rost Cabeça
o
Encaminhamento: No___ Si___ EPS__________ ARP__________________

Encaminhamento: No___ Si___ EPS__________ ARP____________________


Data:
Desvanta D M
gem:

A.R.P. (Riscos): ____________________

Testes EM
Peri. Ret. Não Não

T. Exposição(h)
Empresa
1 2 3 45 Para

Psico-ocupacional

T. Exposição(h)
Empresa
1 2 3 45 Para
Mecânico
Não Sim

Nega Sim

Nega Sim

Nega Sim

Nega Sim

Nega Sim

Nega Sim

Nega Sim

Nega Sim

Nega Sim

]FUP:
N S

F.R:____________
Destro:___

Normal Anormal

Superior:______
Inferior:_______
Total:_________

Normal Anormal
Normal Anormal

Inspeção:

pé Dedos Atrofia: No___ Si___ Qual?_______________

Eu D Eu Hipertrofia: No___ Si___ Qual?____________

Palpação:Normal___ Anormal___

Sensibilidade: Normal___ Anormal___

MARÇO: Normal_______Anormal________

Claudidicação:_________________________

Ajudar:_______________________________

______centímetro.
___________Graus

Ineação pélvica:__________
Respirac/n

Observações
Nome, assinatura e r
Número consecutivo de histórico
-

Retirar-se:

EP Resultado
Sim Não Sim Não Sim


Fator de Risco
1 2
Atenção do público.
Monotonia
Sobrecarga de trabalho

Turnos
Alto ritmo de trabalho

Conflito
Relacionamento interpessoal

Fator de Risco
1 2
Quedas
Herra. Manual
Máquinas
Projeções
Parentesco

Descrever
(agente)

Descrev
er

Descrev
er

Descrev
er

Descrev
er

Descrev
er

Último eco. Mamário:


Descrever

Descrever

Canho Ambidestro:
to:
Descrever
Descrev
er

Estruturas retraídas
Resultado

Hemoclassificação
:

Próxima dose

Naip Outros
e (¿
Egistro do médico
Data:
D M Para

Compensado
Data

T.exposição(h)
Empresa
3 45 Para

T. Exposição (H)
Empresa
3 45 Para
Postul
ar.
Qual?)

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