Gerichtliche Abteilung der öffentlichen Gewalt

Oberster Rat der Justiz

Verwaltungskammer
Exekutivdirektion für die Justizverwaltung IACS

Wirtschaftliche Tätigkeit des Unternehmens: Rechtspflege

ARBEITSMEDIZINISCHE UNTERLAGEN
Abhängigkeit: Abteilung und Stadt: Fortlaufende Nummer der
Geschichte
Datum: Datum: Datum: Datum:
Medizinische
Untersuchung Einkomme D M A Zeitungsartikel:__ D MA Erstattung:__ D M A Rücktritt:_ D M A
Beruflich: n:__ _
1. IDENTIFIZIERUNG

Vorname und Nachname:_ Identifikationsnummer: von

______________ Geburtsdatum:
Ort der Geburt:__________ ______________ __________ Geschlecht: F__ M__ Alter: ______ __Jahre
Familienstand: S__ C__ Sep__ V__ Schulbildung: Grundschule__ Technik: Universität: Postgraduiertenstudium: Beruf:
UL_ Mittelstufe__ Gymnasium__ Schule
_____________ Datum der Einreise: ________________ Dienstalter:
Position: ______________ _____________ ________________ Jahre
Verwaltung Verschiebung außerhalb des Standorts__ Wartung__ Fotokopieren__
Hauptfunktionen:
Telefonieren__ Autofahren__Andere (Welche?): _____________________________________ Fotokopieren__
Fotokopieren__
E.P.S.(Gesundheit): _____ ______________ A.F.P.(Renten): __ ___________________ A.R.P.(Risks)

2. BERUFLICHER WERDEGANG
Ausgeübte Berufe: Wetter Prüfungen ATEP Nachweh Entschädigt
en
Unternehmen / Bereich Beruf / Gewerbe Jahre Monate Ing. Peri. Ret. Nein Nein Ja Nein Ja Nei Ja Datum
n
1.
2.

3.
4.

5.
Aktuell:

Im Militär gedient: Ja___________ Nein___ Wetter ______________

Beschreiben Sie Art des Unfalls, Verletzungen und/oder Nachwirkungen:

Berufskrankheit Qualifiziert durch ARP:

T.Belichtung(h) T. Exposition(h) T. Exposition(h) T.Belichtung(h)

Risikofaktor Unternehmen Risikofaktor Unternehmen Risikofaktor Unternehmen Risikofaktor Unternehmen
1 2 3 4 5 A 1 2 3 4 5 A 1 2 34 5 A 1 2 34 5 A
!

Wärme Nebel o Feuer Achtung

O
Lt Explosion Öffentlichkeit.
Kalt Dämpfe Monotonie
Hohe Pulver Verlängertes Sitzen. Arbeitsüberlastun
Psycholabour
Elektrisc Ergonomie

Beleuchtungsstär
Geringe g
Chemiker

Flüssigkeiten Längeres Stehen

00!sl=l

Beleuchtungsstär
Druck Movimi. Wiederholte Schichten
Rad. Nicht- Gase und Dämpfe Levante. von Lasten Hohes
ionisierend Arbeitstempo
Zwischenmensch
Rad. ioniz. Cont. Elektrisch Direkt
Lärm Kontakt Chemisches Cont. Elektrisch Indirekt licher
h

Vibration Produkt Statische Belastung Beziehungskonfli

T. Exposition (h) T. Exposition (h) T. Exposition(h) kt T. Exposition (h)
Risikofaktor Unternehmen Risikofaktor Unternehmen Risikofaktor Unternehmen Risikofaktor Unternehmen
1 2 3 4 5 A 1 2 3 4 5 A 1 2 34 5 A 1 2 34 5 A
1 ooiBg/oig

Transit Ordnung und Sauberkeit Fälle

Kontakt mit:
Öffentlich

mangelhaft.
Lokativ

Mechanik

Terrorismus Tiere Installationen schlechter Herra. Handbuch

Zustand
Entführung Mikroorganismen Lagerhaus. mangelhaft Maschinen
Deportivo Körperflüssigkeit Schneidelemente Projektionen

Verwendung von persönlicher Schutzausrüstung (PSA): Ja: __ Nein___ Gelegentlich:___ Gelegentlich:___

Code:F-AGH-07 Fassung: 00 P. 1von 50

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Oberster Rat der Justiz
Verwaltungskammer
Hoher Rat der Exekutivdirektion für die Justizverwaltung IAC
Judikative
S
Außerberufliche Aktivitäten:

3. FAMILIENGESCHICHTE
Pathologie Nein Ja Beziehung Pathologie Nein Ja Beziehung
Diabetes Rheumatologie
Kardiovaskulär Neurologisch
Krebs Geistig
Atemwege Verdauung
TBC Andere

4. PERSÖNLICHE GESCHICHTE
Verwei Verwei
Traumatisch gert Ja Beschreiben Sie Allergiker gert Ja Beschreiben Sie (Agent)
Brüche Asthma
Versetzungen Rhinitis
Verstauchungen Dermatitis
Andere Traumata Urtikaria/andere
Verwei Verwei
HNO gert Ja Beschreiben Sie Endokrin./Metabol. gert Ja Beschreiben Sie
Otitis Dyslipidämie
Sinusitis Diabetes
Gehörverlust Enf. Schilddrüse
Andere Fettleibigkeit/Sonstiges
Verwei Verwei
Osteomuskulär gert Ja Beschreiben Sie Verdauung gert Ja Beschreiben Sie
Erkrankungen der Gastritis
Wirbelsäule
Sehnenscheidenentzündu Geschwüre
ng/
S. Karpaltunnel Colitis
Osteoarthritis/andere Andere
Verwei Herz-Kreislauf- und Verwei
Ansteckend gert Ja Beschreiben Sie gert Ja Beschreiben Sie
Atemwegserkrankunge
ETS Bluthochdruck
TBC Infarkt
Hepatitis Angina pectoris
Zoonosen Epi
Chronische Bronchitis
Mandelentzündung Krampfadern /
Andere
Verwei Sonstiges Verwei
Neurologisch/geistig gert Ja Beschreiben Sie Urologie gert Ja Beschreiben Sie
Epilepsie Nierenlithiasis
Migräne/Kopfschmerzen Ansteckend. Urinale
Verwei
Psychiatrische Tumor gert Ja Beschreiben Sie
Verwei
Schwindel/Sonstiges Giftig gert Ja
Verwei Verwei
Hämatologie gert Ja Transfusional gert Ja
Verwei Verwei
Chirurgische gert Ja Beschreiben Sie Medikamente gert Ja

Klärung der persönlichen Geschichte:

5. GEBURTSHILFLICHE UND GYNÄKOLOGISCHE ANAMNESE

Zyklen: / FUM: G: P: C: A: Lebendig: FUP:
Dysmenorrhöe: Ja___ Nein___ Planungsmethode: _________________________ Neueste Zytologie:_________________ Letztes Echo. Brustdrüse:

6. LIFESTYLES
6.1 Rauchen: Nein__Ja__: Gelegentlich bis <5:__ Gewohnheitsmäßig (6-10):__ Zwanghaft (11 oder mehr):__
Jahre der Gewohnheit: 1-5__ 6-10__ 11-20__ >20__
6.2 Spirituosen: Nein ______Ja_______________ Gelegentlich
Ex-Raucher____ Raucherentwöhnung: <1Jahr__ 1-5__ 6-10__ >10Jahre__ 1-5__ 6- 6.3 Drogenabhängigkeit: Nein_______ Ja_____________________________ Art der
10__ >10Jahre Droge:__________________
6.4 Bewegungsgewohnheiten: Nein_ Ja____ Welcher ist es?____________________________________ Häufigkeit:_______________________
Sportverletzungen: Nein______ Ja____ Welcher ist es?___________________________________________________________

Code:F-AGH-07 Fassung: 00 P. 2von 50

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7. ÜBERPRÜFUNG DURCH SYSTEME

System N S Beschreiben Sie System N S Beschreiben Sie
Sinnesorgane Gastrointestinaler Bereich
Neurologisch / geistig Urogenitalbereich
Kardiorespiratorisch Osteomuskulär
Metabolisch und Skin und Anhänge
endokrinologisch

8. KÖRPERLICHE UNTERSUCHUNG
Gewicht: _____Kg. Höhe: _____________Meter BMI:_________ P.A: ____________/ ______ Puls: ___________ F.R:_____________
Allgemeiner Zustand: Normal___ Abnormale ____ Mentaler Status: Normal_____ Abnormale____ Rechtshänder: ___ Linkshänder: ___ Beidhändig:
___
8.1 Kopf
Normal Abnormale Beschreiben Sie Normal Abnormale Beschreiben Sie
Schädel
Inspektion
Augenlider Schleimhaut
Bindehaut Trennwand
Scleras Nase Signalhörner
Augen
Hornhaut Brüste
Paranasals
Iris-Pupillen
Fundus Gaumen
Pavillons Schleimhaut
Ohren Kanäle Sprache
Trommelfelle Mandeln
Visiometrie Bemerkungen Orofa- Pharynx
Snellen-Buchstabe OD OI AO ringe Gebiss

In der Nähe 20/ 20/ 20/ Vorzüglich:_____

Weiter 20/ 20/ 20/ Prothese Tiefer:_________
Berichtigung 20/ 20/ 20/ Insgesamt:______
8.2 Hals Normal Abnormale Beschreiben Sie
Inspektion
Ertasten
Adenopathien
Schilddrüse
8.3 Truhe Normal Abnormale Beschreiben Sie Normal Abnormale Beschreiben Sie
Inspektion Inspektion
Ertasten Ertasten
Schlagzeug Brustdrüse Brustwarzen

Pulmonal Narben
Auskultation
Sekretion
Herz Normal Abnormale Beschreiben Sie
P.M.I.

Rhythmus
Geräusche

Gemurmel
8.4 Unterleib Normal Abnormale Beschreiben Sie
Inspektion
Ertasten (Megalias)
Schlagzeug
Auskultation
Massen
Hernien
8.5 Urogenitalbereich Normal Abnormale Beschreiben Sie Normal Abnormale Beschreiben Sie
Inspektion Inspektion
Schamhaar Schamhaar
Mann Frau
Hoden TV / TR (falls
TR (falls zutreffend)
zutreffend)

Code:F-AGH-07 Fassung: 00 P. 4von 50

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S

8.6 Osteomuskulär
Ältere Mitglieder Untere Gliedmaßen
Abnormität PHALEN TINNEL Abnormität Inspektion:
Bewegungsbö Bewegungsb
Homb. Ellenb Muñec Finger D I D I Cader Knie Cll Finger Atrophie: Nein___ Ja___ Welche?_____________
gen ogen ögen Fuß
D I D I D I D I (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) D I D I D I D I Hypertrophie: Nein___ Ja___ Welche?__________
Beugung (-)=NEGATIV (+)=POSITIV Beugung Palpation: Normal___ Abnormal___ Abnormal
Erweiterung Inspektion: Erweiterung Empfindlichkeit: Normal___ Abnormal___
Entführung Atrophie: Nein___ Ja___ Welche?__________ Entführung RUNNING: Normal______Abnormale_______
Adduktion Hypertrophie: Nein___ Ja___ Welche?_______ Adduktion Klärung:________________________________
Rot. intern Palpation: Normal___ Abnormal___ Abnormal Rot. Intern Hilfsmittel:_______________________________
Rot. extern Empfindlichkeit: Normal___ Abnormal___ Rot. Extern.
Pronation Investition
Supination Eversion
Desv. ulnar Abnorme Strukturen (angeboren, Amputationen, Abweichungen, Massen, Schmerzen, Frakturen):
Desv. radial
Opposition i
8.7 Wirbelsäule
Gebogen Zervikal Dorsal Lendenwi Skoliose Gebärmutter Dorsal Lendenwirbel Spezielle Tests
e Region rbelsäule hals säule
NAD N A D NAD Nein Ja Nein Ja Nein Ja Schöber-Test (Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule):_ cm.
Kyphose Rechts Wells-Test (Kniesehne): ___________Grad
Lordose ii ii Links Negat. Posit.
Gebärmutterhals Dorsolumbar Schmerz Spasmus Lassegue
Bewegungsbögen
Normal Anorm. Normal Anorm. Nein Ja Nein Ja Valsalva-Manöver
Beugung Neris Manöver
Erweiterung Wassermann-Manöver
Rechtsdrehung Spurlinmanöver
Linksdrehung Patricks Manöver
Rechte Seitenneigung Nigram-Manöver
Linke Seitenneigung Wadell
Muskelbalance Eingezogene Strukturen
Kraft der Bauchmuskeln: Normal___ abnormal___ abnormal___ N ______
Ja_____
abnormal___
Stärke abnormal___ abnormal___ abnormal___
der Rückenmuskulatur: Normal___ abnormal___abnormal___
abnormal___ abnormal___
abnormal___ ei
neación Skapulier:__________Ausrichtung des Beckens:_____
abnormal___ abnormal___ abnormal___ abnormal___ abnormal___ abnormal___ abnormal___ n
Reflexionen Normal Abnormale Beschreiben Sie
Bicipital
Tricipital
Patelares
Aquilianos
Neurologische Untersuchung
8.8 Periphere Gefäße Normal Abnormale Beschreiben Sie
Periphere Pulse
Krampfadern (Varizen)
8.9 Haut und Flanken Normal Abnormale Beschreiben Sie
Narben
Tätowierungen
Nävus
Akne
Nägel
Dermatosen / Sonstiges

9. LABORUNTERSUCHUNGEN
Prüfung Datum Ergebnis Prüfung Datum Ergebnis
1. 4.

2. 5.
3. 6.
Anmerkungen: Hämoklasifikation:

10. IMMUNISATIONEN
Impfstoff Datum Nächste Dosis Impfstoff Datum Nächste Dosis

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Code:F-AGH-07 Fassung: P. 6 von 50
00
 Gerichtliche Abteilung der öffentlichen Gewalt
Oberster Rat der Justiz
Verwaltungskammer IAC
Hoher Rat der
Judikative
Exekutivdirektion für die Justizverwaltung S

11. DIAGNOSTIK
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

12. EMPFEHLUNGEN

Verwendung der für die zugewiesene Arbeit Augen Ohren Cara Kopf Respirac/n Anzug Andere (Welche?)
empfohlenen Schutzausrüstung:

13. MEDIZINISCHES KONZEPT DER ZULASSUNG/ERSTATTUNG

Konzept Bemerkungen
Apt
Geeignet mit Einschränkungen, die die normale Arbeit nicht beeinträchtigen
Geeignet mit Einschränkungen, die ihre normale Arbeit einschränken
Aufgeschoben
Nicht förderfähig
Erfordert einen Ortswechsel: Nein___ Ja___ Ja___ Ja___
___________________________________
Ja___ Ja___ Ja___ Ja___ Ja___ Ja___ Ja___ Ja___ Ja___

14. PERIODISCHES MEDIZINISCHES KONZEPT

Normal: Ja___ Nein___ Beschreiben Sie:_____________________________ Überweisung: Nein___ Ja___ EPS_______ _______ ARP_____________________

15. MEDIZINISCHES KONZEPT DES ENTZUGS

Normal: Ja___ Nein___ Beschreiben Sie:_____________________________ Überweisung: Nein___ Ja___ EPS_______ _______ ARP_____________________

Ich versichere an Eides statt, dass alle oben gemachten Angaben richtig sind und dass ich keine Informationen über meinen Gesundheitszustand verschwiegen habe.

Hinweis: Im Falle von Ungenauigkeiten, die auf Auslassungen oder auf den Betroffenen zurückzuführen sind, werden gegen ihn die gesetzlich vorgesehenen
Sanktionen verhängt.

Code:F-AGH-07 Fassung: 00 P. 7von 50

Code:F-AGH-07 Fassung: P. 8 von 50
00
Wirtschaftliche Tätigkeit des Unternehmens: Rechtspflege

Abhängigkeit:

Arbeitsmedizinische Untersuchung:

1. IDENTIFIZIERUNG
Vor- und Nachname:________________________________________ Identifikationsnummer:_______________ von ______
Geburtsort:_________________________ Geburtsdatum:_____________________ Geschlecht: F__ M__ Alter: __________añ
Familienstand: S__ C__ UL__ Sep__ V__ Schulbildung: Grundschule__ Sekundarschule__ Fachschule__ Universität:__
Nachdiplomstudium:__ Beruf:_ Position: __ Datum der Einreise: ______________________ Dienstalter: _____________Jahre
Hauptfunktionen:
E.P.S.(Gesundheit): __________________
Außerberufliche Aktivitäten:

3. FAMILIENGESCHICHTE
Pathologie N
Diabetes
Kardiovaskulär
Krebs
Atemwege
TBC
4. PERSÖNLICHE GESCHICHTE
Traumatisch Nie

Brüche
Versetzungen
Verstauchungen
Andere Traumata
HNO Nie

Otitis
Sinusitis
Gehörverlust
Andere
Osteomuskulär Nie

Erkrankungen der Wirbelsäule

Sehnenscheidenentzündung/Schleimbeutelentzündung
S. Karpaltunnel
Osteoarthritis/andere
Ansteckend Nie

ETS
TBC
Hepatitis
Zoonosen
Chronische Mandelentzündung
Andere
Neurologisch / geistig Nie

Epilepsie
Migräne/Kopfschmerzen
Psychiatrische
Schwindel/Sonstiges
Hämatologie Nie
Chirurgische Nie

Klärung der persönlichen Geschichte:

5. GEBURTSHILFLICHE UND GYNÄKOLOGISCHE ANAMNESE

Zyklen: / FUM:
Dysmenorrhöe: Ja___ Nein___

6. LIFESTYLES
6.1 Rauchen: Nein__Ja__: Gelegentlich bis <5:__ Gewohnheitsmäßig (6-10):__ Zwanghaft (11 oder mehr):
 Jahre der Gewohnheit: 1-5__ 6-10__ 11-20__ >20
Ex-Raucher____ Raucherentwöhnung: <1Jahr__ 1-5__ 6-10__ >10Jahre__ 1-5__ 6-10__ >10Jahre
6.4 Bewegungsgewohnheiten: Nein__________ Ja____________________________________________ Welcher ist es?_______________
Häufigkeit:___________________
Sportverletzungen: Nein Ja Welcher ist es?

7. SYSTEMS REVIEW
System
Sinnesorgane
Neurologisch / geistig
Kardiorespiratorisch
Stoffwechsel und Hormonhaushalt

8. KÖRPERLICHE UNTERSUCHUNG
Gewicht: ____Kg. Höhe: __________Meter
Allgemeiner Zustand: Normal_
_ Abnormale____
8.1 Kopf
Schädel

Augenlider
Bindehaut
Scleras
Augen
Hornhaut
Iris-Pupillen
Fundus
Pavillons
Ohren Kanäle
Trommelfelle
Visiometrie
Snellen-Buchstabe OD
In der Nähe 20/
Weiter 20/
Berichtigung 20/
8.2 Hals
Inspektion
Ertasten
Adenopathien
Schilddrüse
8.3 Truhe
Inspektion
Ertasten
Schlagzeug
Pulmonal
Auskultation

Herz
P.M.I.
Rhythmus
Geräusche
Gemurmel
8.4 Unterleib
Inspektion
Ertasten (Megalias)
Schlagzeug
Auskultation
Massen
Hernien
8.5 Urogenitalbereich
Inspektion
Schamhaar
Mann
Hoden
TR (falls zutreffend)

8.6 Osteomuskulär
Ältere Mitglieder
Abnormität
Bewegungsbögen Homb. Ellenbogen Mu

D I D I D
Beugung
Erweiterung
Entführung
Adduktion
Rot. intern
Rot. extern
Pronation
Supination
Desv. ulnar
Desv. radial
Opposition
8.7 Wirbelsäule
Gebogene Region Gebärmutterhals Dorsal
A D
N N A
Kyphose
Lordose 1 1

Bewegungsbögen

Beugung
Erweiterung
Rechtsdrehung
Linksdrehung
Rechte Seitenneigung
Linke Seitenneigung

Kraft der Bauchmuskeln: Normal___ abnormal___ abnormal___ abnormal___ abnormal___ abnormal___

abnormal___ abnormal___ abnormal___ abnormal___
Stärke der Rückenmuskulatur: Normal___abnormal___abnormal___ abnormal___ abnormal___ abnormal___ abnormal___
abnormal___ abnormal___ abnormal___ abnormal___ abnormal___
Reflexionen
Bicipital
Tricipital
Patelares
Aquilianos
Neurologische Untersuchung
8.8 Periphere Gefäße
Periphere Pulse
Krampfadern (Varizen)
1. 9 Haut und Flanken
Narben
Tätowierungen
Nävus
Akne
Nägel
Dermatosen / Sonstiges

10. IMMUNISATIONEN
Impfstoff

13. MEDIZINISCHES KONZEPT DER ZULASSUNG/ERSTATTUNG

Apt
Geeignet mit Einschränkungen, die die normale Arbeit nicht beeinträchtigen
Geeignet mit Einschränkungen, die ihre normale Arbeit einschränken
Aufgeschoben
Nicht förderfähig
Erfordert einen Ortswechsel: Nein___ Ja___ Ja___ Ja___ Ja___ Ja___ Ja___ Ja___ Ja___ Ja___ Ja___ Ja___ Ja___
Restriktionen:

14. REGELMÄSSIGES MEDIZINISCHES KONZEPT

INormal: Ja___ Nein___ Beschreiben Sie:________________________
15. MEDIZINISCHER BEGRIFF DES ENTZUGS
Normal: Ja___ Nein___ Beschreiben Sie:__________________________

Ich versichere an Eides statt, dass alle oben gemachten Angaben richtig sind und dass ich nichts verschwiegen habe.

Unterschrift
Verwaltung Bewegung außerhalb des Wartung Fotokopiere
Gebäudes n

Ausgeübte Berufe:

Verwendung von
Schutzelementen
o Ja

ga Ja

ga Ja

ga Ja

ga Ja

ga Ja

ga Ja

ga Ja

] G:
Planungsmethode: _______________________
 N S

BMI:_________

Normal Abnormale

OI AO
20/ 20/
20/ 20/
20/ 20/
Normal Abnormale

Normal Abnormale

Normal Abnormale Beschreiben Sie

Normal Abnormale Beschreiben Sie

 Normal Abnormale

PHALEN

ñec Finger D I

I D I (-) (+) (-) (+)

Inspektion:
Atrophie: Nein___
Ja___ Ja___ Welcher ist es?_____

Hypertrophie: Nein___ Ja___ Welche?______

abnormal___ abnormal___ abnormal___ abnormal___ abnormal___
Palpation: Normal___ abnormal___ abnormal___ abnormal___ abnormal___ abnormal___
Empfindlichkeit: Abnormal___ Abnormal___ Abnormal___ Abnormal___
Normal Abnormal___ Abnormal___ Abnormal___ Abnormal___

—
Abnormale Strukturen (angeborene, Amputationen, Abweichungen,
— m

Lendenwirbelsäule
N D
D A
Rechts
Links
Gebärmutterhals
Normal Anorm.

Muskelbalance

Normal Abnormale Beschreiben Sie

Normal Abnormale Beschreiben Sie

Normal Abnormale Beschreiben Sie

Konzept
über meine
Gesundheitsgeschichte.

und den
Personalausweis des
Prüflings
 Abteilung und Stadt:

_ Telefonieren__ Autofahren__Andere (Welche?): ____________________________________

A.F.P.(Renten): _______________________

Beruf / Gewerbe

T. Exposition(h)
Unternehmen
1 2 3 45 A

T. Exposition (h)
Unternehmen
1 2 3 45 A

Gelegentlich:__
_
Personal (PSA): Ja: _____ Nein___ Gelegentlich:__
Beziehung

Beschrei
ben Sie

Beschrei
ben Sie

Beschrei
ben Sie

Beschrei
ben Sie

Beschrei
ben Sie

Beschrei
ben Sie

] ]
P: C:
 Beschre
iben Sie

P.A: ______/_
Mentaler Status: Normal____
Abnormale

Beschrei
ben Sie

Bemerkungen

Beschrei
ben Sie

Beschrei
ben Sie
 Beschre
iben Sie

Inf-Mitglieder
TINNEL

D I

(-) 1 (+) (-) 1 (+)

(-)=NEGATIV (+)=POSITIV Beugung
Erweiterung
Entführung
Adduktion
Rot. Intern
Rot. Extern.
Investition
Eversion
Asas, Schmerzen, Frakturen):

Skoliose Gebärmutterhals Dorsal

Nein Ja Nein S

Dorsolumbar Schmerz
Normal Anorm. Nein S
 Ergebnis

Nächste Dosis

Aug Ohren
en
 Die Judikative der öffentlichen Gewalt

ARBEITSMEDIZINISCHE UNTERLAGEN

Zeitungsa D M A
rtikel:

Datum:
Wetter
Jahre Monate Ing.

Risikofaktor
Feuer
Elektrisch Ergonomie FQc

Explosion
Verlängertes Sitzen.
Längeres Stehen
Movimi. Wiederholte
Levante. von Lasten
Cont. Elektrisch Direkt
Cont. Elektrisch Indirekt
Statische Belastung

Risikofaktor

Ordnung und
Sauberkeit
Lokativ

Installationen
schlechter
Lagerhaus.Zustand
mangelhaft
Schneidelemente
 Die Judikative der öffentlichen
Gewalt Pathologie
Rheumatologie
Neurologisch
Geistig
Verdauung
Andere

Allergiker
Asthma
Rhinitis
Dermatitis
Urtikaria/andere
Endokrin./Metabol.
Dyslipidämie
Diabetes
Enf. Schilddrüse
Fettleibigkeit/Sonstiges
Verdauung
Gastritis
Geschwüre
Colitis
Andere
Herz-Kreislauf- und Atemwegserkrankungen
Bluthochdruck
Infarkt
Angina pectoris
Epi
Bronchitis
Krampfadern / Sonstiges
Urologie
Nierenlithiasis
Ansteckend. Urinale
Tumor
Giftig
Transfusional
Medikamente

]A: Lebendig:
Neueste Zytologie:________________
6.2 Spirituosen: Nein ______Ja______________ Gelegentlich
6.3 Drogenabhängigkeit: Nein______ Ja___________________________ Art der Droge:

Die Judikative der öffentlichen Gewalt

System
Gastrointestinaler Bereich
Urogenitalbereich
Osteomuskulär
Skin und Anhänge

Puls:_________

Inspektion
Schleimhaut
Trennwand
Signalhörner
Nase
Brüste
Paranasals
Gaumen
Schleimhaut
Sprache
Mandeln
Pharynx
Orofa-Ringe Gebiss

Prothese

Inspektion
Ertasten
Brustdrüse Brustwarzen
Narben
Sekretion
 Inspektion
Schamhaar
Frau

TV / TR (falls zutreffend)

Die Judikative der öffentlichen Gewalt

eriores
Abnormität
Bewegungsbögen Cader Knie Cll
D I D I D

Lendenwirbelsäule Spezielle Tests

i Nein Ja Schöber-Test (Beweglichkeit der
Lendenwirbelsäule):
Wells-Test (Kniesehne):

Spasmus Lassegue
i Nein Ja Valsalva-Manöver
Neris Manöver
Wassermann-Manöver
Spurlinmanöver
Patricks Manöver
Nigram-Manöver
Wadell

Nein____ Ja_____________
Ausrichtung des Schultergelenks:
__________________________Al
 Prüfung
4.
5.
6.

Impfstoff

Die Judikative der öffentlichen Gewalt

Cara Kopf
Überweisung: Nein___ Ja___ EPS____________ ARP__________________

Überweisung: Nein___ Ja___ EPS____________ ARP____________________

 Datum:
Rückersta D M
ttung:

A.R.P.(Risks): ______________________

Prüfungen AT
Peri. Ret. Nein Nein

T. Exposition(h)
Unternehmen
1 2 3 45 A

Psycholabour

T. Exposition(h)
Unternehmen
1 2 3 45 A
Mechanik
 Nein Ja

Verweigert Ja

Verweigert Ja

Verweigert Ja

Verweigert Ja

Verweigert Ja

Verweigert Ja

Verweigert Ja

Verweigert Ja

Verweigert Ja

FUP:
N S

F.R:____________
Rechtshänder:
___

Normal Abnormale

Vorzüglich:_____
Tiefer:________
Insgesamt:_____

Normal Abnormale
 Normal Abnorma
le
Inspektion:

Fuß Finger Atrophie: Nein___ Ja___ Welche?__________

I D I Hypertrophie: Nein___ Ja___ Welche?______

Palpation: Normal___ Abnormal___ Abnormal

Empfindlichkeit: Normal___ Abnormal___

RUNNING: Normal______Abnormale______

Klärung:______________________________

Hilfsmittel:____________________________

______cm.
___________Grad

Beckentraining:___________
Respirac/n

Bemerkungen
Name, Unterschrift und r
 Fortlaufende Nummer der Geschichte
-

Rückzug:

EP Nachwehen
Ja Nein Ja Nein Ja

—
Risikofaktor
1 2
Achtung Öffentlichkeit.
Monotonie
Arbeitsüberlastung

Schichten
Hohes Arbeitstempo

Konflikt
zwischenmenschliche Beziehung

Risikofaktor
1 2
Fälle
Herra. Handbuch
Maschinen
Projektionen
 Beziehung

Beschreiben Sie
(Agent)

Beschrei
ben Sie

Beschrei
ben Sie

Beschrei
ben Sie

Beschrei
ben Sie

Beschrei
ben Sie

Letztes Echo.
Brustdrüse:
 Beschreiben Sie

Beschreiben Sie

Linksh Beidhändig:
änder:
Beschreiben Sie
 Beschre
iben Sie

Eingezogene Strukturen
 Ergebnis

Hämoklasifikation:

Nächste Dosis

Anzu Sonsti
g ges
(¿?
Register des Direktors
Datum:
D M A

Entschädigt
Datum

T.Belichtung(h)
Unternehmen
3 45 A

T. Exposition (h)
Unternehmen
3 45 A
Posit.
Welch
e?)