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Anales de Cirugía 131 (2006) 608–615

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Artículo original

Anatomía funcional del drenaje linfático mamario:

contribución de la técnica del linfónœcentinela ud

Anatomía funcional del drenaje linfático de la mama:

contribución de la biopsia del ganglio linfático centinela

J.-B. Oliviertiene,*, J.-L. Verhaeghetiene, Sr. Butarellib, F. Marchaltiene, G. Houvenaeghelb

tieneDepartamento de Cirugía. Centro Alexis-Vautrin, Avenue de Bourgogne, 54500 Vandoeuvre-Lès-Nancy, Francia
bDepartamento de Cirugía. Instituto Paoli-Calmettes, 232, boulevard Sainte-Marguerite, 13009 Marsella, Francia

Disponible en Internet el 5 de julio de 2006.

Resumen

Objetivos del estudio. –Proporcionar una actualización de los datos de la literatura reciente sobre la anatomía funcional del drenaje linfático
mamario, observado durante los procedimientos de muestreo linfático.œud centinela; comparar la anatomía descriptiva con respecto a estos
nuevos resultados.
Pacientes y métodos. –La población de nuestro estudio anatómico descriptivo está compuesta por cinco pacientes. Todas las pacientes fueron
sometidas a una mastectomía radical durante la cual una inyección de 2 ml de azul patente, realizada a nivel periareolar, permitió observar los vasos
linfáticos glandulares. Se realizaron búsquedas bibliográficas en el sitio web de la Biblioteca Nacional de Medicina, así como en el sitio web de la
biblioteca de anatomía de la Facultad de Medicina de Saints-Pères (París).
Resultados. –La anatomía linfática de la mama ha sido descrita desde hace más de un siglo a partir de trabajos realizados sobre temas
anatómicos. Trabajo reciente, realizado durante un procedimiento de muestreo de linfones.œud sentinel, enriqueció estos datos descriptivos con
nuevos datos anatómicos funcionales sobre el drenaje linfático de la glándula mamaria. Así, las vías de drenaje linfático superficial ya descritas por
Sappey drenaban el parénquima glandular superficial hacia los linfones.œuds axilares. Una red profunda descrita más recientemente por Hidden
drenaba el parénquima glandular profundo hacia la cadena mamaria interna y hacia los linfones.œuds axilares. Los resultados de nuestro estudio
en sujetos vivos corroboraron los datos descriptivos y funcionales conocidos.
Conclusión. –Gracias a la técnica del linfónœud sentinel, la anatomía descriptiva descrita desde 1885, se enriquece con nuevos datos funcionales
que permiten, por un lado, comprender mejor la anatomía descriptiva y, por otro, comprender el riesgo de metástasis linfonodal en el cáncer de
mama. Estos datos recientes son de verdadero interés, tanto anatómico como terapéutico, y constituyen un área de investigación interesante.

© 2006 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Abstracto

Objetivo. –Desarrollar los datos recientes de la literatura sobre la anatomía funcional del drenaje linfático de la mama, observado
durante las intervenciones de biopsia del ganglio centinela; comparar la anatomía descriptiva teniendo en cuenta estos nuevos resultados.

Métodos. –La población de nuestro estudio anatómico descriptivo está compuesta por cinco pacientes. Todas las pacientes fueron sometidas a una
mastectomía radical durante la cual, una inyección de 2 ml de azul patentado, realizada en la zona periareolar, permitió observar los vasos linfáticos
glandulares. Se realizaron búsquedas bibliográficas en el sitio Internet de la Biblioteca Nacional de Medicina y en el sitio Internet de la Biblioteca de Anatomía
(Faculté de Médecine des Saints-Pères Paris).

* Autor correspondiente.

Dirección de correo electrónico :jb.olivier@nancy.fnclcc.fr (J.-B. Olivier).

0003-3944/$ - ver portada © 2006 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.anchir.2006.06.011
 J.-B. Olivier et al. / Anales de Cirugía 131 (2006) 608–615 609

Resultados. –La anatomía linfática de la mama ha sido descrita desde hace más de un siglo a partir de trabajos realizados sobre temas anatómicos.
Trabajos recientes, realizados durante la biopsia del ganglio centinela, enriquecieron estos datos descriptivos con nuevos datos anatómicos funcionales sobre
el drenaje linfático de la mama. Así, las vías superficiales de drenaje linfático ya descritas por Sappey, drenan el parénquima glandular superficial hasta llegar al
ganglio linfático axilar. Un plexux profundo descrito más recientemente por Hidden drena el parénquima glandular profundo hasta los ganglios linfáticos
mamarios internos y los ganglios linfáticos axilares. Los resultados de nuestro estudio in vivo corroboraron los datos descriptivos y funcionales jamás
conocidos.
Conclusión. –Gracias a la técnica de la biopsia del ganglio centinela, la anatomía descriptiva descrita desde 1885 se enriquece con nuevos datos
funcionales que permiten, por un lado, comprender mejor la anatomía descriptiva y, por otro, comprender las metástasis linfonodales. riesgo en
cáncer de mama. Estos datos recientes son de verdadero interés, tanto anatómico como terapéutico, y constituyen una interesante orientación de
investigación.
© 2006 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave :Linfático; Mama ; linfónœud; Centinela; Anatomía

Palabras clave:Mama; Biopsia del ganglio linfático centinela; Anatomía; Linfático

1. Introducción Difusión rápida y homogénea del tinte azul por toda la

La anatomía descriptiva de los vasos linfáticos de la glándula
mamaria se conoce desde hace más de un siglo. Esta misma
anatomía considerada desde un ángulo funcional es de capital
interés para comprender la enfermedad metastásica linfonodal
en el cáncer de mama. En este contexto, la técnica del linfónœ
ud centinela, que se basa en el concepto de anatomía funcional
del drenaje de la glándula mamaria y su papel en la
enfermedad metastásica linfonodal aporta nuevos
conocimientos anatómicos. Ofrecemos una actualización sobre
estas nuevas nociones de anatomía funcional. Para hacer esto,
primero informamos los resultados anatómicos observados en
sujetos vivos para describir la anatomía de los linfáticos
mamarios tal como se observa in vivo. En segundo lugar, se
realiza una revisión exhaustiva de la literatura antigua y
reciente sobre este tema. Comparamos nuestros resultados
con los de la literatura.
2. Pacientes y métodos
Nuestro estudio de caso se llevó a cabo entre enero de 2005 y
abril de 2005 en el departamento de cirugía oncológica del
Instituto Paoli-Calmettes (232, boulevard Sainte-Marguerite, 13009
Marsella, Francia).
La población de estudio estuvo compuesta por cinco pacientes
vivos. Todas las pacientes presentaron carcinoma de mama
intraductal extenso (> 5 cm) por lo que se indicó mastectomía total,
así como extirpación quirúrgica del linfón.œunidad axilar centinela
ipsilateral a la lesión después de la identificación de esta última
mediante método combinado de radioisótopo y colorimétrico.
Nuestro estudio se centró en la observación anatómica
intraoperatoria de los canales linfáticos glandulares. Estos vasos
linfáticos se visualizaron después de la tinción mediante una
inyección de 2 ml de azul patente V sódico al 2,5% (Guerbet, Roissy-
Charles-de-Gaulle, Francia). La inyección subdérmica se realizó diez
minutos antes de la incisión de la mastectomía y se ubicó a nivel
periareolar, opuesto a los cuadrantes glandulares donde se
localizaba la lesión. Después de la inyección, se permite un ligero
masaje junto al lugar de la inyección.
red linfática glandular.
La inyección de azul patente V es responsable del shock
anafiláctico en el 0,2 al 2,7% de los casos.[1,2], esta
metodología sólo podría utilizarse, por razones éticas, en un
marco terapéutico y no experimental. El número limitado de
tales indicaciones terapéuticas explica el tamaño modesto de
nuestra población.
La búsqueda bibliográfica se realizó por un lado en la
página web de la Biblioteca Nacional de Medicina (http://www.
nlm.nih.gov/hinfo.html), a partir deMedline/Pubmed.Se
utilizaron las siguientes palabras clave:mama y neoplasias,
anatomía linfática, biopsia de ganglio centinela.Por otro lado, la
búsqueda de trabajos y artículos anatómicos específicos se
realizó en el sitio web de la biblioteca de anatomía de la
Facultad de Medicina de los Saints-Pères (http://
www.biomedicale.univparis5.fr/biblianat/bibli.php). Se
utilizaron las siguientes palabras clave:linfáticosYmama.
De esta investigación inicial se seleccionaron los
artículos, documentos y trabajos más relevantes y
representativos de toda la literatura que sirvieron de base a
este estudio.
Los resultados de nuestro estudio se estructuraron en dos
ejes. En primer lugar describimos la anatomía modal de los
linfáticos de la glándula mamaria a partir de la exhaustiva
revisión bibliográfica que realizamos. Al mismo tiempo,
comparamos nuestras observaciones realizadas en los sujetos
vivos de nuestro estudio con los resultados de la literatura.
3. Resultados
Los anatomistas se esfuerzan por describir los vasos
linfáticos de la mama distinguiendo la red linfática
superficial que drena la piel de la región mamaria de la red
más profunda que drena la propia glándula mamaria.
Seguimos este mismo plan descriptivo.
3.1. Red linfática cutánea
Como lo describe Rouvière[3], los linfáticos cutáneos
procedentes de la región mamaria forman una densa red a nivel
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de la areola y el pezón: la red areolar superficial. Oculto y col.[4]
También observaron esta red linfática superficial inmediatamente
después de la inyección de una masa coloreada en sujetos frescos
con panículo adiposo desarrollado. Estos colectores discurren por
la parte profunda de la dermis. Conceder[5]conduce a las mismas
observaciones sobre sujetos vivos.
Hemos identificado sistemáticamente la existencia de
este plexo areolar superficial en toda nuestra población.
Éste apareció de color azul unos minutos después de la
inyección de azul patente.
De esta red areolar parten en profundidad pequeños
canales que desembocan en un plexo subdérmico: el plexo
subareolar descrito por Sappey.[6](Higo. 1). Este recibe gran
parte de los linfáticos de la glándula mamaria y constituye
el principal centro anastomótico entre la red glandular y la
red cutánea. Está formado por troncos voluminosos y llenos
de baches. Todo el plexo representa un disco perforado en
su parte central por un orificio que circunscribe la base del
pezón. Fuera de la areola, este plexo subareolar se vuelve
cada vez menos denso para formar el círculo.
Higo. 1. Vía principal de drenaje axilar.
(1. linfónœuds subclaviculares; 2. Plexo subareolar sapey; 3. Tronco
interno; 4. Tronco externo; 5. linfónœuds del grupo inferior de la
cadena mamaria externa; 6. linfónœud paramamaria subcutánea de
Sorgius; 7. linfónœuds del grupo medio de la cadena mamaria externa;
8. linfónœuds del grupo superior de la cadena mamaria externa; 9.
linfónœuds subescapulares).
de marea. Existe una comunicación en la línea media de las
redes linfáticas cutáneas de ambas regiones mamarias. La
red cutánea superficial drena principalmente en los
linfones.œuds axilares.
3.2. Origen de los linfáticos mamarios.
Los linfáticos glandulares surgen de los lóbulos glandulares
a través de grandes sacos perilobulillares. Estas bolsas no
están contenidas dentro de los lóbulos, sino que se extienden
sobre su superficie. A nivel de los conductos galactóforos, la
red original está formada por capilares, cuya dirección general
es paralela a la de los conductos excretores y que se unen
entre sí mediante anastomosis transversales. De los sacos
perilobulillares salen dos órdenes de colectores: algunos llegan
al plexo subareolar de Sappey recorriendo entre los conductos
galactóforos, y desde allí llegan a los linfonesœuds axilares.
Forman la principal vía de drenaje de la glándula mamaria. Los
demás emergen en la periferia de la glándula: forman varias
vías accesorias. (Higo. 2)
Higo. 2. Vías accesorias de drenaje axilar.
(1. linfónœud intercalar retropectoral de Grossmann; 2. linfónœuds
subclaviculares; 3. Vía linfática accesoria transpectoral; 4 y 6. Plexo
retromamario; 5. Red linfática superficial; 7. Anastomosis linfáticas
entre redes profundas y superficiales; 8. Vía linfática accesoria
retropectoral).
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3.3. Linfáticos glandulares
El drenaje linfático de la glándula mamaria depende
de tres regiones linfonodales:
● la región axilar, que constituye la principal vía de drenaje
según Poirier[7]. Además, esta ruta es la única
reconocida por Sappey en 1885. (tabla 1) ;
● la región mamaria interna;
● la región supraclavicular.
Vasos de origen glandular, dependientes de linfón.œLos
uds axilares siguen tres caminos: el principal y otros dos
accesorios.
El origen de la principal ruta de drenaje axilar surge de dos
troncos que se extienden desde la periferia del plexo subareolar de
Sappey. El tronco externo discurre transversalmente hacia afuera y
hacia la axila, y recibe como afluente principal un colector que
proviene de la parte superior de la glándula.
El tronco interno, más voluminoso, pasa por debajo de la
areola, describiendo una curva cóncava en la parte superior;
luego llega, como el anterior, a la base de la región axilar
recorriendo el tejido celular subcutáneo, a lo largo del borde
inferior del pectoral mayor, que cruza a la altura de la tercera
costilla. También recibe uno o dos afluentes principales de la
región inferior de la glándula. (Higo. 1)
Estos dos troncos principales cruzan la aponeurosis de la
cavidad axilar después de haber pasado por alto el borde anterior
de la base de la axila y luego terminan en uno o dos linfones.œuds
colocados en la pared interna de la axila directamente encima de la
tercera digitación del serrato mayor. Estos linfonesœuds
constituyen el grupo superior de la cadena mamaria externa.
Las vías accesorias axilares son de dos tipos (Higo. 2):
● la vía transpectoral está compuesta por linfáticos que emergen
de la superficie posterior del parénquima de la glándula
mamaria. Algunos cruzan el pectoral mayor con las
ramificaciones de las arterias torácica superior y
acromiotorácica, y se dirigen a los linfones.œuds
subclaviculares. Caplan[8]identifica este pedículo transpectoral
posterior o retromamario en el 4% de los casos (n = 8/200).Los
demás son satélites de las ramas arteriales.
tabla 1
Frecuencia de diferentes vías de drenaje linfático: revisión de la literatura.
Autores, (años) Vía axilar
principal
cursi[6], (1885) Descrito
Grossmann[22], (
1893) Peral[7], (1902) 100%
Mornard[9], (1916) 45%
(norte =45/100)
Tipo 1tiene
Rouvière[3], (1932) Descrito
Caplan[8], (1975) 94,5%
(norte =189/200)
ND: no descrito por el autor.
tieneForma observada bilateralmente sobre el mismo tema en el 25% de los casos (norte = 12/50).
611
que perforan el músculo pectoral mayor, por debajo del
borde inferior del pectoral menor. Drenan en los linfones.œ
uds de la axila. A lo largo de su recorrido, hay unos cuantos
linfones.œRotter intercaló uds con una frecuencia del 1% (
norte = 2/200).Los cuales fueron identificados en el 11% de
los casos (norte = 22/200)en el estudio de Caplan
[8]. Estos linfáticos surgen de cualquiera de los cuatro
cuadrantes de la glándula mamaria;
● La ruta retropectoral está formada por uno o dos vasos
que pasan por alto el borde inferior del pectoral mayor y
ascienden directamente hacia los linfones.œuds
subclaviculares, que pasan detrás del pectoral menor, a
lo largo de la vena axilar o entre los dos músculos
pectorales. En este caso podemos encontrarnos con
linfón.œuds interpectorales. Esta vía accesoria no fue
descrita por Caplan.[8].
En raras ocasiones, un tronco linfático surge de la parte
superointerna de la glándula, se eleva detrás de los músculos
pectorales o entre estos dos músculos antes de entrar debajo
de la clavícula para drenar en los relés linfonodales
supraclaviculares.Higo. 3). Esta disposición corresponde al tipo
V descrito por Mornard.[9]. El autor encontró esta disposición
en el 3% de los casos (norte = 3/100).Esta disposición, aunque
rara, explica el daño metastásico supraclavicular directo
durante la evolución de un carcinoma de mama, sin daño
linfónico.œuds axilares.
Los colectores de la vía de drenaje mamario interno surgen
del extremo interno de la mama. Siguen el recorrido de las
arteriolas que la arteria mamaria interna envía a la glándula
mamaria. Caplan[8]encontró un pedículo mamario interno en
el 38% de sus sujetos (norte = 76/200).Esta puede provenir de
uno de los cuatro cuadrantes de la glándula mamaria con
ligero predominio de los dos cuadrantes internos. Aún según
las observaciones de Caplan.[8], existen dos tipos de pedículos
secundarios. El primero, prepectoral (32%), discurre por la
superficie anterior del pectoral mayor antes de penetrar sus
fibras. Este pedículo perfora los músculos intercostales a nivel
de los 2mi(1%), 3mi(9%), 4mi(20%) y 5mi(2%) espacios
intercostales, luego fluye hacia los linfonesœuds de la cadena
mamaria interna (Higo. 4). El segundo, subpectoral (6%), tras
salir de la glándula mamaria, se dirige hacia el borde inferior
del músculo pectoral mayor. Luego recorre la cara.
Vías axilares Vía supraclavicular Ruta de mama
accesorios retromamario interno
DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE
10% (norte =3/30)
Descrito DAKOTA DEL NORTE Descrito
54% 3% dieciséis%
(norte =27/50) (norte =3/100) (norte =8/50)
Tipo 3 Tipo 5 Tipo 6
Descrito DAKOTA DEL NORTE Descrito
19% 0,5% 36%
(norte =38/200) (norte =1/200) (norte =72/200)
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Higo. 3. Vía de drenaje supraclavicular retromamario.
(1. linfónœuds supraclaviculares; 2. Vasos linfáticos retropectorales; 3.
Ramas linfáticas perforantes)
profundidad de este músculo antes de perforar los espacios
intercostales (Higo. 4), para unirse a los linfonesœuds
mamarias internas (3,5 por individuo por lado en promedio
[10]).
Esta ruta de drenaje representa el tipo VI descrito por
Mornard.[9]. El autor lo encontró en el 16% de las
preparaciones. (n = 8/50).
La revisión de la literatura sobre la anatomía modal
de las vías linfáticas se presenta en eltabla 1.
Más recientemente, Ocultoet al.[4], demostraron que el
drenaje linfático de la glándula mamaria se produce a través de
dos plexos anastomosados. El primero, superficial, ya se
observa desde 1885: el plexo subareolar de Sappey.[6]. El
segundo, profundo: el plexo retromamario (Higo. 2) se
extiende por toda la superficie posterior de la glándula. Drena
principalmente hacia la cadena ganglionar mamaria externa a
través de un canal eferente de gran calibre y profundidad, en
contacto con la aponeurosis prepectoral. Existe una red
linfática anastomótica que une estos dos plexos a lo largo de
un eje anteroposterior. Estos mismos autores precisan que el
origen de la glándula mamaria, por invaginación de una yema
ectodérmica en la capa adiposa subcutánea, explica que
Higo. 4. Vía de drenaje linfático mamario interno.
(1. linfónœuds paraesternales; 2. Ramas linfáticas perforantes).
Aparece interpuesto entre el plexo subareolar y el plexo
retromamario.
Para demostrarlo, Ocultoet al.[4]realizó una única inyección de
tinte en el plexo subareolar. El plexo retromamario se tiñó en el
100% de los casos (norte = 22) gracias a las grandes anastomosis
entre los dos plexos linfáticos. Estas observaciones llevaron a los
autores a concluir que no existían sectores o cuadrantes en la
mama que pudieran individualizarse ya que siempre se inyectaba
toda la red linfática glandular a través de un único punto de
punción. Mornard[9] habiendo inyectado 100 preparados ya a
principios de siglo se observó la ausencia de territorios linfáticos
sistematizados. Durante nuestro trabajo, el examen de la superficie
posterior de la glándula después de la disección de la aponeurosis
prepectoral mostró consistentemente que la inyección realizada a
nivel del plexo subareolar de Sappey también afectó a todo el plexo
retromamario de donde emergieron finos linfáticos que perforaron
el pectoral mayor. (Higo. 5).
Estas observaciones corroboraron los datos de Hidden et al.
[4]. Durante nuestras observaciones intraoperatorias, la inyección
de tinte nos permitió visualizar los canales linfáticos perforantes en
el 60% de los casos (norte = 3/5).
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Higo. 5. Identificación intraoperatoria del plexo retromamario.
Nuestro estudio no nos permitió resaltar las vías de
drenaje supraclavicular y mamario interno ya que no se
realizó disección de estas regiones. Por otro lado, se
diseccionó sistemáticamente la vía de drenaje mamario
externo para eliminar la linfa.œud centinela, lo que nos
permitió observar en el 100% de los casos, una
coloración de uno o más linfonosœuds de esta cadena a
pesar de que las inyecciones de tinte no afectaron a los
mismos cuadrantes mamarios.
4. Discusión
4.1. Evolución del estado del conocimiento anatómico
El sistema linfático de la glándula mamaria se estudia
desde el siglo XVIII.misiglo (Cruikshank, 1786)[11]. Este autor
fue el primero en observar en humanos el doble drenaje
linfático mamario externo y mamario interno. Un siglo
después, Sappey[6]al describir los vasos linfáticos de la
mama, negó formalmente la existencia de vasos linfáticos
posteriores que drenan en la cadena mamaria interna (
tabla 1). A principios del 20misiglo, estudios realizados sobre
la diseminación linfática del cáncer de mama[12]Destacó el
papel del plexo linfático retromamario. Así, a la descripción
inicial de Sappey, Poirier[7]Se agregaron dos rutas de
drenaje accesorias (tabla 1). En 1916, Mornard[9] describió
los linfáticos mamarios y sus variaciones en seis tipos.
Luego, los anatomistas aceptaron que el drenaje linfático
de la mama se realizaba en los linfones.œuds axilares para
los cuadrantes externos, y en el linfón.œuds de la cadena
mamaria interna para los cuadrantes internos. En la década
de 1950, esta teoría fue contradicha por numerosos
estudios realizados in vivo como parte del tratamiento
quirúrgico radical del cáncer de mama.
Hultborn et al.[13]llevó a cabo un estudio anatómico funcional
de los vasos linfáticos mamarios inyectando, en diferentes sitios de
la glándula mamaria, un marcador radioactivo
613
(En198). Después de la inyección, se encontraron altas tasas de
recuento, in vivo, tanto a nivel axilar como en relación con los
linfones.œuds paraesternales, cualquiera que sea el lugar de
inyección del coloide radiactivo. Dahl-Iversen et al.[10]De
manera similar, demostró que las metástasis a los ganglios
linfáticos podían ocurrir en el territorio mamario externo
cuando las lesiones estaban ubicadas en los cuadrantes
internos (dieciséis%; norte = 3/19).Los autores también
encontraron metástasis en los ganglios linfáticos internos de la
mama en el 12% de los tumores externos y en el 30% de los
tumores ubicados en los cuadrantes internos. Estos nuevos
datos indicaron que no había correlación en la mama entre el
cuadrante del tumor y la región de los ganglios linfáticos de
drenaje. La cadena mamaria interna podría considerarse
entonces como un centro de drenaje linfático de toda la
glándula, al igual que la cadena mamaria externa.
4.2. Anatomía funcional y técnica del ganglio centinela.
Más recientemente, con la llegada de la extirpación
quirúrgica del linfónœud centinela en cáncer de mama
localizado, estos datos de la literatura fueron confirmados:
así, para Johnson et al.[14], parece que la ubicación del
tumor no predice la ubicación de la afectación de los
ganglios linfáticos cuando está presente. El autor
demuestra que los tumores situados en los cuadrantes
externos a veces metastatizan en el linfón.œuds de la
cadena mamaria interna. Para ello, toma el linfón.œud
centinela de la cadena mamaria interna tras la
identificación de radioisótopos. un linfonœLuego se
identifica ud centinela mamario interno en el 7,5% (norte =
6/80)Pacientes con un tumor localizado en los cuadrantes
externos. En tres de estos pacientes se observó afectación
metastásica de la linfa.œud centinela.
La técnica actual de identificación de linfones.œud
centinela por método radioisótopo y/o colorimétrico se
basa en datos anatómicos. Clásicamente se recomienda
realizar una inyección de isótopo radiactivo y/o colorante en
la región periareolar.[12,15,16], subdérmicamente, respecto
a la orientación horaria del tumor, debido a la existencia del
plexo subareolar de Sappey. De esta forma, y por las
razones anatómicas ya descritas, el tinte sigue el flujo
linfático hacia los linfones.œuds axilares. Paralelamente se
realiza el drenaje linfático tumoral, a través del plexo
subareolar de Sappey, hacia los mismos linfonos.œuds, lo
que explica la importante sensibilidad de esta técnica de
inyección periareolar[17]. Se estudiaron otros sitios de
inyección del trazador. Por tanto, la inyección de tinte en el
parénquima glandular peritumoral[17], o en el nivel
subdérmico por encima del tumor[18], permite identificar el
mismo linfónœuds axilares que el método de inyección
periareolar, independientemente de la ubicación del tumor.
[16.19]. Estas observaciones funcionales se explican
claramente por la anatomía descrita anteriormente.
614 J.-B. Olivier et al. / Anales de Cirugía 131 (2006) 608–615
4.3. Un nuevo modelo anatómico funcional: contribución
de la técnica del ganglio centinela
Dijimos anteriormente que la cadena mamaria externa al
igual que la cadena mamaria interna constituían linfocentros
por donde podían drenar los linfáticos de cualquier cuadrante
de la glándula mamaria. Sin embargo, mientras que una
inyección de colorante o de radioisótopo a nivel del plexo
subareolar de Sappey permite identificar un ganglio centinela
de la cadena axilar en 93[19]al 94%[17]de los casos (98% para
Pelosi et al.[18]), esta misma inyección sólo permite identificar
un ganglio centinela en la cadena mamaria interna en el 15%
de los casos[17]en el mejor de los casos (Van Der Ent et al.[20]
procediendo con la misma técnica tiene una tasa de
identificación de ganglio centinela perteneciente a la cadena
mamaria interna igual al 0%, mientras que Johnson et al.
[14]encontrado en el 12% de los casos (norte = 10/80)ganglio
linfático centinela dentro de la cadena paraesternal). Un modelo
anatómico funcional propuesto por Shimazu[21], ayuda a explicar
estas observaciones (Higo. 6): los autores demuestran que el
drenaje linfático desde el plano profundo del parénquima mamario
se produce hacia la cadena mamaria interna y hacia la cadena
axilar, mientras que el parénquima glandular superficial drena solo
hacia la cadena axilar (Higo. 6). En su estudio, una inyección de
colorante y/o radioisótopo en el parénquima profundo (en la
práctica, debajo de la lesión tumoral) permite identificar un linfónœ
ud centinela dentro de la cadena mamaria interna en un 37,5% (
norte = 15/40),mientras que una inyección periareolar,
intradérmica o peritumoral no identifica un linfónœud de la cadena
mamaria interna sólo en el 0 al 4% de los casos (norte = 3/70).
Además, un estudio retrospectivo realizado sobre 1297
mastectomías radicales con disecciones de ganglios linfáticos
mamarios internos muestra que la afectación linfonodal mamaria
interna es significativa.
Higo. 6. Vías de drenaje linfático funcional del parénquima glandular
(interpretación esquemática de los resultados del estudio de Shimazu et al.[21]). (1.
Drenaje del parénquima profundo hacia la cadena mamaria interna; 2. drenaje del
parénquima profundo hacia la cadena mamaria externa; 3. drenaje del
parénquima profundo en el CME, a través de la red linfática superficial; 4. drenaje
linfático de la parénquima superficial en el CME; a. parénquima superficial; b.
parénquima profundo; c. músculo pectoral mayor; CME: cadena mamaria externa;
CMI: cadena mamaria interna).
más importante (p<0,005)para lesiones profundas
(23,2%)sólo para lesiones superficiales (15,8%)[21].
Shimazu et al. Precisa que en el caso de tumores
profundos que presentan daño masivo a la cadena
mamaria interna, el drenaje linfático puede tomar la vía
superficial para llegar a la cadena axilar. Esto es también lo
que Johnson et al.[14], ya que en su estudio, cuando la
afectación metastásica afectaba a los ganglios de la cadena
mamaria interna, los ganglios de la cadena mamaria
externa eran entonces también metastásicos.
Estos nuevos datos recopilados gracias al aporte de la
técnica del linfónœud centinela, nos animan a considerar el
drenaje funcional de la glándula mamaria, no según una
segmentación en cuartos, sino según un eje anteroposterior
donde la parte superficial drenaría hacia la cavidad axilar como
lo describían los anatomistas de siglos pasados, y donde la
parte profunda de la glándula drenaría hacia las cadenas
mamaria interna y mamaria externa.
5. Conclusión
La anatomía de los vasos linfáticos de la glándula mamaria
se describe desde hace más de un siglo. Estas descripciones se
fueron enriqueciendo progresivamente con nuevos datos
anatómicos gracias a numerosos trabajos realizados sobre
temas anatómicos. Al mismo tiempo, la creciente inflación en la
incidencia del cáncer de mama ha llevado a muchos autores a
realizar trabajos anatómicos en sujetos vivos, para revisar esa
misma anatomía, ya no sólo desde un ángulo descriptivo, sino
también desde un punto de vista funcional. En este ámbito
destaca la aportación de nuevas técnicas quirúrgicas como la
toma de muestras linfónicas.œud centinela es constructivo.
Una revisión de la literatura reciente muestra nuevos datos
anatómicos funcionales sobre este tema, que permiten explicar
descripciones anatómicas más antiguas. Así, las vías de drenaje
linfático mamario parecen organizarse de la siguiente manera:
una primera red linfática superficial (ya descrita por Sappey[6])
drena el parénquima glandular superficial hacia los ganglios
linfáticos axilares, y una red profunda (descrita más
recientemente por Hidden et al.[4]) drena el parénquima
glandular profundo hacia las cadenas mamarias interna y
externa. Estos datos recientes son de verdadero interés, tanto
anatómico como terapéutico, y constituyen un interesante área
de investigación.
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