Cours « Approche phonokinétique de la

paralysie faciale »
Fondation FONOHABILITA
PROTOCOLE D'ÉVALUATION DANS LA PARALYSE FACIALE
(J. Cheveux, P. Moya, J. Muñoz, L. Ortega, C. Roland)

OU. Histoire personnelle:

Nom: __________________________________________________________________________
Âge: ______________ Date de naissance.: ___ /___ /___ Évaluation: ___ /___ /___
Soignant : ____________________________ Relation: ________________________________
Diagnostic médical : ___________________________________________________________
Diagnostic orthophonique : ____________________________________________________
Traitement orthophonique antérieur : Oui □ / Non□
Prenez-vous des médicaments contre la paralysie faciale ? Oui□ / Non □
Qui?: __________________________________________________________________________

II. Antécédents médicaux pertinents :

ETS Oui □ / Non Allergies Oui □ / Non□
•
DM Oui □ / Non accident vasculaire Oui □ / Non□
• cérébral
Herpès Oui □ / Non Anévrisme Oui □ / Non□
•
infection méningée Oui □ / Non Stress – dépression Oui □ / Non□
•
Autres: ________________________________________________________________________

III. Symétrie faciale :

Repos: Action:

Symétrique Asymétrique Symétrique Asymétriqu

Œil
W
Œil
e

Bouche Bouche
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IV. Points douloureux:

Place échelle de douleur

Couloir sous l'aile du nez ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩

Muscle de l'aile du nez ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩

AU M ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩

Mastoïde ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩

v. Évaluation en orthophonie :

1. Sensibilité :

Présent diminué Absent Observations

INTRA-ORAL EXTRA-ORAL

Droit unilatéral

Gauche unilatéral

Droit unilatéral

Gauche unilatéral

Bon gout
LINGUAL

Saveur salée

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2. COMMENT :
Muscles Perturbation
Mouvements des lèvres BLF
impliqués Droite. Gauche Observations
Orbiculaire oris, Oui □ Oui □
compresseur et Non □ \ Non□ \
risorium
Plisser et étirer les lèvres
(montrant les dents)
Orbiculaire et Oui □ Oui □
compresseur Non □ \ Non □ \

faire vibrer les lèvres

Orbiculaire oris, Oui □ Oui □
compresseur et Non □ \ Non□ \
risorium

Sourire
Orbiculaire et Oui □ Oui □
compresseur Non □ \ Non □ \

1
soupe
Oui □ Oui □
msaon 1 Supérieur : fibres Non□ Non □
-lé A • -
moyennes du
MMh
Génioglosse et
Pointe sur les dents
lingual supérieur
supérieures/inférieures
Inférieur : Fibres
supérieures du
Génioglosse et
lingual inférieur
risorio Oui □ Oui □
Non □ \ Non □ \

N€ ' 1
Déplacer le coin des lèvres
vers la droite/gauche

3
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%5" F Orbiculaire et Ouais Ouais

compresseur
• •
claquement de
lèvres \ \
Orbiculaire et Oui □ Oui □
compresseur Non Non

• •
Grignotage de la lèvre
supérieure/inférieure \ \
Muscles Perturbation
Mouvements du visage BLF
impliqués Droite. Gauc Observations
Buccinateur, Ouais he
Oui □
zygomatique
majeur et • • Non

Gonfler les deux joues

zygomatique
mineur \ \
Buccinateur, NonOuais Ouais
zygomatique
majeur et • •
Gonfler les joues en
alternance
zygomatique
mineur \ \
Non Non
Dilatateur nasal, Ouais Ouais
canin et
élévateur des • •
Montez le nez lèvres
supérieures Oui □
Occipitofrontal
\ \ Oui □
Non Non

• •
Lever les deux sourcils
Ciliaire \ \
Ouais Ouais

• •
Rassemblez vos sourcils \ \
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Ouais • Ouais •
Orbiculaire de Non • Non •
l'œil

Fermer les yeux

Myrtiforme, Oui □ Oui □
barbe carrée et Non Non
pompon à barbe • •

Rides le menton

Mouvements linguistiques Muscles Perturbation

BLF impliqués Droite. Gauch Observations
Ouais • eOui □
Fibres moyennes Non •
du génioglosse Non
•
Tirer la langue
Ouais • Ouais •
Pharynglossus, Non • Non •
Hyoglossus et
fibres
entrer dans la supérieures du
langue génioglosse
Styloglosse, Oui □ Oui □
amygdaloglossu Non Non
• •
s et lingual
Capuchon de langue supérieur
Ouais • Ouais •
Transversal de la Non • Non •
langue

plier la langue
Fibres moyennes Oui □ Oui □
du génioglosse Non Non
• •

Pousser la joue vers la

droite/gauche

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Fibres Oui □ Oui □

moyennes Non Non
du □ □
Vestibules labiaux génieglossus
supérieurs et et lingual
inférieurs supérieur et

3. Avaler

Présent Modifié Absent Observations

fermeture des
lèvres
mouvements
linguaux
Élévation
pharyngée

Succion

Mouvements de
mâchoire
rotatifs
Tonalité bucco-
faciale
Phase
préparatoire
orale

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4. Balayage articulatoire
Phonèmes b p m F d t Oui n je r ř et ņ ĉ k g X
Diff. je c'es io ui ua UE inte Oua ai Aie Hé UE J'ai ae année eo ouais
voyelles tà croissance rfac h décroissant ent oh
Diphtongues
PL bl fl gl télé cl Note:
Diff. avec l/
Diff. avec pr br fr gr tr cr doc
/r/ teur
Trabantes Oui je n m r p k

5. Troubles de la communication :

6. Hypothèse diagnostique :

Nom et signature de l'évaluateur