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639276
Artículo de investigación2016
ADRXXX10.1177/0022034516639276Avances en la investigación dentalRecomendaciones sobre terminología para la eliminación de tejido cariado y el tratamiento de caries

Avances
Avances en la investigación
dental 2016, vol. 28(2) 49–57

Manejo de lesiones cariosas: recomendaciones © Asociaciones Internacionales y Americanas

para la Investigación Dental 2016

de consenso sobre terminología Reimpresiones y permisos:

sagepub.com/journalsPermissions.nav
DOI: 10.1177/0022034516639276
adr.sagepub.com

TNP Innes1, JE Frencken2, L. Bjørndal3, M. Maltz4, DJ Mantón5,

D. Ricketts6, K. Van Landuyt7, A. Banerjee8, G.Campus9, S. Doméjean10,
M. Fontana11, S. Leal12, E.Lo13, V. Machiulskiene14, A. Schulte15, C. Splithdieciséis,
A.Zandona17y F. Schwendicke18

Abstracto
La variación en la terminología utilizada para describir el tratamiento clínico de las lesiones de caries ha contribuido a una falta de claridad en la literatura
científica y más allá. En este artículo, la Colaboración Internacional de Consenso de Caries presenta 1) cuestiones relacionadas con la terminología, una revisión
de alcance de las palabras actuales utilizadas en la literatura para las técnicas de eliminación de caries y 2) términos y definiciones acordados, explicando cómo
se decidieron.Caries dentales el nombre de la enfermedad, y ellesión cariosaes la consecuencia y manifestación de la enfermedad: los signos o síntomas de la
enfermedad. El términomanejo de caries dentalesdebe limitarse a situaciones que impliquen el control de la enfermedad mediante medios preventivos y no
invasivos a nivel del paciente, mientras quemanejo de lesiones cariosasControla los síntomas de la enfermedad a nivel de los dientes. Si bien no es posible
relacionar directamente la apariencia visual de las manifestaciones clínicas de las lesiones de caries con la histopatología, hemos basado la terminología en torno
a las consecuencias clínicas de la enfermedad (dentina blanda, coriácea, firme y dura). Se definen los enfoques para la eliminación del tejido cariado: 1)
eliminación selectiva de tejido cariado-incluidoEliminación selectiva de dentina blanda.yEliminación selectiva para reafirmar la dentina.; 2) eliminación gradual—
incluida la etapa 1,Eliminación selectiva de dentina blanda., y etapa 2,Eliminación selectiva para reafirmar la dentina.6 a 12 meses después; y 3) Eliminación no
selectiva de dentina dura.-anteriormente conocido comoeliminación completa de caries(técnica ya no recomendada). La adopción de estos términos,
relacionados con el manejo de la caries dental y sus secuelas, facilitará una mejor comprensión y comunicación entre los investigadores, los educadores dentales
y la comunidad de odontología clínica en general.

Palabras clave:caries dental, excavación, odontología mínimamente invasiva, manejo de caries, eliminación gradual de caries, nomenclatura

Introducción Bélgica, en febrero de 2015 para discutir temas de relevancia para los
investigadores de cariología, los educadores dentales y la comunidad de
La Colaboración Internacional de Consenso sobre Caries (ICCC), un odontología clínica. El objetivo era llegar a un consenso sobre las
grupo de 21 expertos en cariología de 12 países, se reunió en Lovaina, recomendaciones para el manejo de las lesiones cariosas y la terminología.

1Odontología pediátrica, Hospital y Escuela Dental de Dundee, Universidad de Dundee, Dundee, Reino Unido
2 Departamento de Función Bucal y Odontología Protésica, Facultad de Ciencias Odontológicas, Centro Médico de la Universidad de Radboud, Nijmegen, Países Bajos
3Departamento de Cariología y Endodoncia, Facultad de Ciencias Médicas y de la Salud, Universidad de Copenhague, Copenhague, Dinamarca
4 Departamento de Odontología Preventiva y Social, Facultad de Odontología, Universidad Federal de Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brasil
5Facultad de Odontología de Melbourne, Universidad de Melbourne, Melbourne, Australia
6 Odontología operatoria, Prótesis fija y endodoncia, Hospital y escuela dental de Dundee, Universidad de Dundee, Dundee, Reino Unido
7KULeuven BIOMAT, Departamento de Ciencias de la Salud Bucal, Universidad de Lovaina y Hospitales Universitarios de Odontología de Lovaina, Lovaina, Bélgica
8 Odontología conservadora y MI, King's College London Dental Institute, Londres, Reino Unido
9 Departamento de Cirugía, Microcirugía y Ciencias de la Medicina, Facultad de Odontología, Universidad de Sassari, Sassari, Italia; Centro Colaborador de la OMS para
Epidemiología y Odontología Comunitaria, Universidad de Milán, Milán, Italia
10 CHU Clermont-Ferrand, Servicio de Odontología, Hôtel-Dieu, Clermont-Ferrand, Francia; Univ Clermont1, UFR d'Odontologie, Clermont-Ferrand, Francia;
Centre de Recherche en Odontologie Clinique EA 4847, Clermont-Ferrand, Francia
11Departamento de Cariología, Ciencias Restaurativas y Endodoncia, Facultad de Odontología, Universidad de Michigan; Ann Arbor, Michigan, Estados Unidos
12Departamento de Odontología, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Brasilia, Brasilia, Brasil
13Facultad de Odontología, Universidad de Hong Kong, Hong Kong, China
14Departamento de Patología Dental y Bucal, Facultad de Odontología, Universidad de Ciencias de la Salud de Lituania, Kaunas, Lituania
15Departamento de Odontología de Cuidados Especiales, Facultad de Salud, Universidad de Witten/Herdecke, Witten, Alemania
dieciséisOdontología preventiva y pediátrica, Universidad de Greifswald, Greifswald, Alemania
17 Departamento de Odontología Operativa, Facultad de Odontología de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill, Chapel Hill, Carolina del Norte, EE. UU.

18 Departamento de Odontología Operativa y Preventiva, Charité–Universitätsmedizin Berlin, Berlín, Alemania

Autor correspondiente:
NPT Innes, Odontología Pediátrica, Hospital y Escuela Dental de Dundee, Universidad de Dundee, Park Place, Dundee, DD1 4HN, Reino Unido. Correo electrónico:
npinnes@dundee.ac.uk

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en torno a esta gestión, basada en la mejor evidencia científica actual, a
través de la discusión y luego la consulta. En 2004, se publicó una serie
de artículos relacionados con los resultados de un Taller de Consenso
Internacional sobre Ensayos Clínicos de Caries (Pitts y Stamm 2004),
siendo su primer objetivo “revisar críticamente las definiciones
modernas de caries y los conceptos de medición”. Las definiciones, los
conceptos y la terminología, así como la evidencia para respaldar
enfoques más nuevos para el tratamiento de las lesiones cariosas, han
avanzado desde entonces, y el ICCC sintió la necesidad de aclararlos
basándose en la evidencia y la experiencia contemporáneas.
Caries dentales el nombre de una enfermedad en la que un cambio
ecológico dentro del ambiente de la biopelícula dental, impulsado por el
acceso frecuente a carbohidratos dietéticos fermentables, conduce a un
cambio de una población equilibrada de microorganismos de baja
cariogenicidad a una población microbiológica de alta cariogenicidad
(más acidúrica y acidogénica). ) y a una mayor producción de ácidos
orgánicos. Esto promueve la pérdida neta de minerales del tejido duro
dental y da como resultado una lesión de caries (Fejerskov y Larsen
2015).
Este informe del ICCC aborda la terminología relacionada con la
eliminación de tejido cariado, establece los antecedentes de las
cuestiones relacionadas con la terminología, incluida una revisión del
alcance, y las áreas iniciales que se acordaron para permitir el avance
del tema. Sugerimos un conjunto de términos y definiciones basados
en los procedimientos actuales y la mejor evidencia, y explicamos cómo
se tomaron estas decisiones. El informe define términos genéricos de
caries dental (Tabla 1) donde ha habido confusión, bajo los siguientes
grupos:
1) No se elimina el tejido cariado
2) Eliminación selectiva
3) Eliminación gradual
4) Eliminación no selectiva de tejido cariado.
Otro objetivo es hacer que la nomenclatura esté lo más preparada
posible para el futuro teniendo en cuenta la dirección en la que avanza
la cariología.
Fondo
Hace ciento cincuenta años, la eliminación completa de todos
los rastros de tejido dental cariado dentro de una lesión cariosa
se consideraba el estándar de oro, invocando el principio
adicional de "extensión para la prevención" para garantizar que
los márgenes de la restauración se colocaran en áreas del
diente que están menos vulnerable a la caries. Los avances en
el campo de la cariología respecto al biofilm, con la mejora de
los materiales, han desafiado esta perspectiva. Ha habido una
evolución que se ha acelerado en las últimas décadas,
alejándose de la eliminación de todos los signos de tejido
cariado en un diente y hacia un enfoque más mínimamente
invasivo (Elderton 1993; Frencken et al. 2012; Banerjee y
Doméjean 2013). De hecho, se ha producido un cambio de
paradigma en el tratamiento de las lesiones cariosas, donde
ahora se acepta que sólo es necesario eliminar la dentina
infectada, no la afectada (Fusayama 1997).
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Avances en la investigación dental 28(2)
por el clínico, en el diente antes de colocar una restauración, hasta
el extremo opuesto, donde no se elimina nada del tejido cariado y
se utilizan métodos no invasivos para prevenir la progresión de la
lesión (Ricketts et al. 2013; Green et al. 2015).
Las alternativas a la “eliminación completa de caries convencional” han sido
probadas por diferentes grupos de investigación durante las últimas décadas a
través de ensayos clínicos, y han sido adoptadas, en diversos grados, como
tratamiento estándar por escuelas de odontología y médicos en muchos países
(Innes y Evans 2013; Frencken 2014; Kidd et al. 2015). Sin embargo, existe una
inconsistencia en la terminología y las definiciones que subyacen a estos enfoques.
Estas inconsistencias se han desarrollado naturalmente junto con la investigación de
nuevas intervenciones y como resultado de que diferentes grupos de investigación
describieron y nombraron las intervenciones a medida que fueron investigadas.
Como es común en campos de investigación en evolución, algunas de estas
investigaciones se han llevado a cabo en paralelo. Como tal, han evolucionado
diferentes términos, en parte debido a la naturaleza sensible del desarrollo de la
investigación, pero también simplemente como resultado de la escasez de
oportunidades para la discusión. La falta de comunicación abierta y planificada
dentro de las comunidades de investigación, enseñanza y práctica clínica ha
resultado en algunas de las variaciones que ahora se ven en el uso de la
terminología y las definiciones de procedimientos. Para algunos procedimientos que
parecen ser similares (según las descripciones de los artículos de investigación),
diferentes grupos utilizan nombres claramente diferentes. Una definición particular
de un procedimiento puede tener varios nombres; por ejemplo, Franzon et al. (2014)
utilizan la “excavación en un solo paso” para describir un resultado similar al de
Hesse et al. (2014) para la eliminación parcial de caries: “excavación [a] dentina seca
y endurecida con una consistencia coriácea”. Los grupos que trabajan juntos pueden
saber a qué se refieren, pero un público más amplio puede malinterpretar lo que se
dice, especialmente cuando se utiliza una sola palabra para designar un
procedimiento, sin más oportunidades de describir lo que se quiere decir. Por el
contrario, pero dando lugar a escenarios igualmente confusos, para procedimientos
que parecen diferir de sus descripciones, diferentes grupos utilizan el mismo
nombre o uno similar. Entonces, un nombre contiene una variedad de definiciones.
Por ejemplo, con la eliminación selectiva de caries, Maltz et al. (2012) describen esto
como “eliminación parcial del tejido blando y cariado del piso de la cavidad con una
excavadora manual (solo se eliminó la dentina desorganizada)”. Sin embargo, en el
paso del protocolo que implica la eliminación parcial de la caries, Hesse y
compañeros de trabajo (2014) afirman que “la lesión de caries [fue] completamente
eliminada en la unión esmalte/dentina, y la lesión de caries dentinaria se eliminó
parcialmente con instrumentos manuales hasta que la dentina comenzó a volverse
'firme y correosa'”. Además, para la primera etapa de eliminación gradual de la
caries, Bjørndal et al. (2010) hablan de “eliminación de la dentina necrótica y
desmineralizada superficial con excavación completa de la dentina desmineralizada
periférica, evitando la excavación cercana a la pulpa. Cuando se pudo colocar
correctamente una restauración temporal, no se realizó más excavación, dejando
dentina suave, húmeda y descolorida en el centro de la pared pulpar”. evitando la
excavación cerca de la pulpa. Cuando se pudo colocar correctamente una
restauración temporal, no se realizó más excavación, dejando dentina suave,
húmeda y descolorida en el centro de la pared pulpar”. evitando la excavación cerca
de la pulpa. Cuando se pudo colocar correctamente una restauración temporal, no
se realizó más excavación, dejando dentina suave, húmeda y descolorida en el
centro de la pared pulpar”.
Para comunicarse de manera exitosa y concisa, los investigadores,
médicos y educadores deben utilizar una terminología coherente. Esto
ayudará a garantizar que los procedimientos de eliminación del tejido cariado
se describan sin ambigüedades. Un ejemplo de una descripción clara.
Recomendaciones sobre terminología para la eliminación del tejido cariado y el tratamiento de la caries 51

Tabla 1.Descripción general de la terminología y agrupaciones de eliminación/manejo de tejido cariado.

Tipo de caries Indicaciones para no limpiables

Eliminación de tejido Nombres anteriores / Más detalles Descripciones breves Lesiones cariosas en la dentina

atraumático Una técnica específica para caries. • Eliminación de tejido cariado utilizando únicamente instrumentos Dientes primarios y permanentes
restaurativo Manejo de lesiones utilizando únicamente manuales. superficial y moderadoadentina
tratamiento (TAR) instrumentos manuales. • Pulparmente, excave hasta dentina firme en lesiones Lesiones cariosas: para permitir una
superficiales y hasta dentina blanda en lesiones profundas. profundidad adecuada para una
• Restaurar la cavidad y sellar fosas y fisuras disponibles con restauración duradera.
material dental adhesivo, generalmente un cemento de
ionómero de vidrio de alta viscosidad.
Sin eliminación • Sin eliminación del tejido cariado de la dentina

Sellador de fisuras • Selladores de fisuras, coloque selladores (resinas) o cemento Dientes primarios y permanentes
incluyendo “ARTE de ionómero de vidrio sobre esmalte clínicamente intacto o superficial y moderadoa
selladores” esmalte con signos de rotura temprana. Esto también puede Lesiones cariosas que
(terapéutico) ser adecuado cuando hay una microcavitación pero se clínicamente parecen no
considera que el material tiene propiedades mecánicas cavitadas, radiológicamente
adecuadas para cerrar cualquier brecha en el esmalte. pueden extenderse a la dentina.

Técnica de pasillo
No restaurativo Tratamiento de caries no restaurador,
control de cavidad
• Se cementa una corona preformada (acero inoxidable) dientes primarios
sobre el molar temporal para sellar las lesiones de caries Moderadoay profundob
dentinaria. Lesiones de caries proximales
cavitadas y no cavitadas,
radiográficamente: banda
“clara” de dentina entre la
lesión de caries y la pulpa
Dientes permanentes
No indicado
• Las lesiones cariosas de dentina cavitada se transforman Dientes primarios y permanentes
tratamiento y prevención de caries en formas limpiables que el paciente o sus padres/ Dentina cavitada cariosa
no operatoria, técnica de corte cuidadores pueden limpiar con un cepillo de dientes. lesiones que se pueden limpiar; Puede
que no sea restaurable (para dientes
• Puede o no respaldarse mediante la aplicación regular de permanentes, también puede ser
barniz de fluoruro o la colocación de material a base de adecuado para caries en la superficie
ionómero de vidrio. de la raíz).

Eliminación selectiva de
dentina blanda
Eliminación selectiva de
dentina firme
Parcial, incompleta, mínimamente
eliminación de caries invasiva o
ultraconservadora
Eliminación parcial de caries, mínimamente.
eliminación de caries invasiva o
incompleta
• Pulpalmente, retire el tejido cariado hasta alcanzar la Dientes primarios y permanentes
dentina blanda. Lesiones cariosas profundasb
• Se elimina suficiente tejido para colocar una restauración
duradera evitando la exposición de la pulpa.
• Periferia de la cavidad, dentina limpia a dura
(similar a la dentina sana)
• Pulpalmente, retire el tejido cariado hasta alcanzar una Dientes primarios y permanentes
dentina correosa o firme (resistente a la excavadora Dentina superficial y moderada
manual). lesiones cariosasapara permitir una

• Periferia de la cavidad, dentina limpia a dura profundidad adecuada para una

(similar a la dentina sana) restauración duradera

Eliminación gradual Eliminación de caries paso a paso, paso a paso • Pulpar, extracción selectiva hasta la dentina blanda durante dientes primarios
excavación, eliminación de caries el primer paso: elimine el tejido cariado hasta llegar a la No indicado: uso selectivo
en 2 pasos dentina blanda extracción hasta dentina blanda
• Se elimina suficiente tejido para colocar una restauración Dientes permanentes
duradera evitando la exposición de la pulpa. Lesiones cariosas profundasb
• Periferia de la cavidad, limpiar hasta alcanzar la
dentina dura (similar a la dentina sana)
Posteriormente (6 a 12 meses)
• Pulpar, extracción selectiva para reafirmar la dentina y
colocar una restauración a largo plazo.
No selectivo a Eliminación completa de caries • Periferia pulpar y de la cavidad: la eliminación del tejido Dientes primarios y permanentes
dentina dura (no cariado tiene como objetivo eliminar toda la dentina No defendido
defendido) desmineralizada para alcanzar la dentina dura, sin dejar
dentina blanda.
• Considerado sobretratamiento

aLas lesiones superficiales y moderadas son aquellas que afectan radiológicamente a los dos tercios o tres cuartos de la dentina pulpar externa o donde no hay riesgo de

exposición pulpar.
bLas lesiones profundas se definen como aquellas que radiográficamente afectan al tercio o cuarto pulpar interno de la dentina o con riesgo clínicamente evaluado de exposición
pulpar.

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52 Avances en la investigación dental 28(2)

Tabla 2.Los 42 términos para las técnicas de eliminación/manejo de tejido cariado derivados de la búsqueda y consulta de literatura estructurada dentro de
la colaboración internacional del consenso sobre caries.

Detención de lesión de caries en dentina Tratamiento de caries no restaurador

ART Terapia no restauradora
Tratamiento restaurador atraumático Se Manejo de caries no quirúrgico Eliminación
consigue el control de la caries completa de caries en un solo paso
Eliminación completa de Excavación incompleta en un solo paso
caries Excavación completa Eliminación parcial de caries
Tratamiento conservador de lesiones de caries profundas Excavación parcial
Eliminación incompleta de caries Sellado en lesión de caries
Excavación incompleta Sellado en caries
Tapa pulpar indirecta Sellado de caries “usando materiales/técnicas restauradoras” (resinas, coronas, etc.) Sellado
Eliminación de caries mínimamente invasiva de caries usando “tratamiento de caries no restaurador” (p. ej., selladores, infiltración)
Técnica de terapia pulpar indirecta mínimamente invasiva Selectivo
Enfoque quirúrgico mínimamente invasivo Excavación selectiva
Manejo de caries operatorio mínimamente invasivo Paso a paso

Odontología de mínima intervención Eliminación de caries por

Sin eliminación de caries pasos Excavación por pasos
Sin eliminación de caries dentinaria Manejo no Quirúrgico

invasivo de lesiones de caries Eliminación no Excavación completa en dos pasos

mecánica del tejido cariado Tratamiento y prevención Excavación incompleta en dos pasos
de caries no quirúrgicos Tratamiento ultraconservador (limpieza de cavidades importantes con cepillo y pasta en
dientes primarios) y pequeñas caries restauradas con ART
Manejo no quirúrgico de la lesión de caries (detención de la lesión de caries) no selectivo

de la técnica en un estudio de investigación se encuentra en el informe de ¿Qué tan problemática es la terminología actual?
seguimiento de 10 años del estudio de eliminación de caries ultraconservador
Metodología de alcance y consenso
seminal realizado por Mertz-Fairhurst y compañeros de trabajo (1998), en el
que había 2 grupos de control con restauraciones convencionales y 1 brazo En una búsqueda metódica de revisiones sistemáticas que compararan
de intervención donde no Se eliminó la dentina blanda: diferentes métodos de eliminación de caries (incluida la eliminación
parcial de caries, la eliminación sin caries, etc.), se identificaron 7
Eliminamos todo el esmalte desmineralizado opaco y quebradizo con una revisiones sistemáticas (Griffin et al. 2008; Thompson et al. 2008;
fresa hasta llegar al esmalte sano translúcido. No eliminamos el esmalte Hayashi et al. 2011). ; Ferreira et al. 2012; Ricketts et al. 2013;
socavado ni las caries debajo del bisel. . . . [Nosotros] observamos Schwendicke, Meyer-Lückel, et al. 2013; Schwendicke, Dörfer, et al.
fragmentos de dentina cariada u otro material que colgaban debajo del 2013). Cuando se buscaron en estos y en los estudios incluidos las
bisel hacia el piso pulpar blando y húmedo de la cavidad. Una capa de terminologías utilizadas para describir las diversas estrategias de
dentina suave y de aspecto húmedo en el área pulpar de la cavidad manejo de lesiones cariosas, se encontraron 23 términos. Estos se
permaneció intacta y no había absolutamente ningún instrumento debajo circularon entre los miembros del grupo ICCC, a quienes se les pidió que
del bisel del esmalte. contribuyeran con otros términos que se estuvieran utilizando, y se
agregaron 19 términos nuevos y únicos. Esto dio un total de 42 términos
La coherencia, la exactitud y la precisión son (ver Tabla 2), un número grande para describir esencialmente 4 partes
importantes para que la terminología se utilice con diferentes del espectro de eliminación/manejo de lesiones cariosas.
éxito, lo que significa que debe haber una Los términos circularon nuevamente y esta vez se pidió al grupo del ICCC
estandarización a nivel mundial. Uno de los aspectos que eligiera hasta seis términos más representativos del espectro completo
cruciales de este trabajo de consenso es que existe una de opciones para la eliminación de tejido cariado. Se respondieron con
amplia difusión y aceptación, y para lograrlo, tiene que comentarios ocho enfoques para la denominación. Estos proporcionaron la
haber acuerdo en que estos términos son aceptables en base para las discusiones en la reunión de consenso.
una amplia gama de comunidades y grupos. La
naturaleza cosmopolita de la ICCC significa que han
estado representadas opiniones de 12 países. Para Áreas iniciales acordadas antes de continuar
ayudar aún más con la adopción de la terminología y su
Caries dental y lesión cariosa
difusión, nos estamos vinculando con la Organización
Europea para la Investigación de la Caries, el Grupo de Hubo pleno acuerdo en quecaries dental(o simplementecaries) y
Cariología de la Asociación Internacional para la lesión cariosaNo eran términos intercambiables, aunque a menudo
Investigación Dental y la Sección de Cariología de la se utilizan como tales.
Asociación Estadounidense de Educación Dental. Hubo consenso en que la caries dental (el proceso patológico) no se
Intercambio de conocimientos, experiencia, puede eliminar y sólo se pueden eliminar los tejidos cariados.

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Recomendaciones sobre terminología para la eliminación del tejido cariado y el tratamiento de la caries
Una forma alternativa de ver esto es considerar que la lesión se
puede estabilizar mediante medios invasivos o no invasivos.
Aunque es necesario ser exactos y especificar las
definiciones decariesycariado, cabe señalar que, en el
idioma inglés, la pronunciación de estas palabras hace que
suenen casi idénticas. Sin embargo, en otros idiomas puede
que este no sea el caso.
Manejo de caries y manejo de
lesiones cariosas
El grupo ICCC consideró 2 términos:manejo de cariesy manejo de
lesiones cariosas. Mientras que el términomanejo de caries
históricamente se ha utilizado de diferentes maneras, a menudo para
incluir la restauración de dientes, se acordó que debería limitarse a
situaciones que impliquen el control de la enfermedad a través de
medios preventivos y no invasivos. Por lo tanto,manejo de carieses un
término para describir las acciones tomadas a nivel del paciente, es
decir, la desmineralización y la placa/biopelícula que se manejan no
para una superficie específica sino para toda la persona (por ejemplo,
control de placa/instrucción de cepillado de dientes, aplicación de flúor,
intervenciones dietéticas y técnicas de cambio de comportamiento). ). El
manejo de la caries tiene como objetivo controlar la enfermedad y evitar
que una lesión se manifieste clínicamente y, en el caso de lesiones
detectables clínicamente, impedir su avance.
¿Cómo llamamos a la situación en la que el manejo de la caries a nivel del
paciente ha fracasado? Consideremos dos situaciones en las que es necesario
tratar una lesión de caries: primero, una lesión activa que podría requerir un
enfoque no invasivo, como la eliminación de biopelículas o la aplicación de
barniz de flúor, para limitar la progresión; en segundo lugar, cuando una
lesión no se puede limpiar y es vulnerable a la progresión incluso en
presencia de un programa preventivo completo. En ambos casos, el
tratamiento de las lesiones de caries tiene como objetivo controlar los
síntomas de la enfermedad a nivel de los dientes. Por supuesto, todavía es
necesario que el manejo de la caries se lleve a cabo a nivel del paciente para
detener la fuente del problema (la causa de la causa). Sin embargo, para los
propósitos de este documento,manejo de lesiones cariosassignifica cualquier
procedimiento que implica hacer algo en una lesión cariosa establecida y no
limpiable para detener su progresión. Esto podría implicar eliminar ninguno,
algunos o todos los tejidos cariados de una lesión que no se puede limpiar.
Eliminación de tejidos cariados
El términoeliminaciónfue preferido aexcavación, para evitar el vínculo
sinónimo (en inglés) con instrumentación de excavación manual y
excavadoras de cuchara. Se acordó que la palabraexcavaciónimplicaba
(aunque en menor medida) que el proceso estaba indisolublemente
ligado a la excavación manual de lesiones cariosas y posiblemente
podría limitar la generalización del término.
Principios rectores de la eliminación del tejido de caries
El grupo ICCC acordó el objetivo principal de la eliminación del tejido
cariado:
•• Conservar el diente y la salud (sensibilidad/vitalidad) de su pulpa
durante el mayor tiempo posible
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Los principios rectores de la eliminación del tejido cariado son los siguientes:
•• Preservación de los tejidos dentales
•• Mantenimiento de la salud pulpar
•• Evitación de la exposición pulpar
•• Evitar la ansiedad dental (a menudo se considera particularmente
importante en los niños, pero debe considerarse para todos los
pacientes)
•• Provisión de márgenes de cavidad sanos para lograr un sellado
periférico.
Eliminación completa de tejidos cariados
A través de la discusión, el grupo se dio cuenta de que el término
completo, cuando se refería a la eliminación de tejidos cariados, tenía
diferentes significados para diferentes personas. Si bien dentro del
grupo se consideraba que este término significaba "eliminación hasta
que sólo quedara pulpar dentina coriácea o firme (resistente a la
excavadora manual)," se reconoció que todavía existía una creencia
generalizada de que significaba "eliminación hasta que sólo quedara
dentina dura". queda pulpal”. A partir de las revisiones sistemáticas de la
literatura que se evaluaron, el grupo consideró que la eliminación de la
lesión cariosa para dejar solo dentina dura en toda la cavidad era un
tratamiento excesivo, que implicaba la eliminación de tejido dental que
no necesitaba ser eliminado (Thompson et al. 2008; Ricketts et al. 2013;
Schwendicke, Meyer-Lückel, et al. 2013). También se acordó que aunque
las palabrasfirmeyduroson subjetivos, eran los mejores términos
disponibles.
Terminología para los métodos de
eliminación del tejido cariado
Al describir las manifestaciones clínicas de la caries, sería ideal relacionar la apariencia visual directamente con lo que está
sucediendo histopatológicamente (Ogawa et al. 1983; Ngo et al. 2006; Wambier et al. 2007; Chibinski et al. 2013; Corralo y
Maltz 2013). Sin embargo, esto no es sencillo. Las investigaciones histopatológicas micro y ultraestructurales de la relación
entre la apariencia visual del tejido dental cariado y parámetros como la invasión bacteriana, el grado de desmineralización y
la suavidad de la dentina han sido fundamentales para desarrollar una comprensión del proceso de la caries. Un ejemplo
histórico de mala interpretación de la histopatología que condujo a la sobreexcavación fue la creencia de que la propagación
lateral temprana de la dentina desmineralizada, socavando el esmalte subyacente sano, conducía a la cavitación del esmalte
(Silverstone y Hicks 1985). Para manejar esto clínicamente, se sugirió una intervención quirúrgica temprana, incluido el
concepto de preparación del túnel (Wilson y McLean 1988). Sin embargo, investigaciones más recientes han aclarado las
interrelaciones estructurales, confirmando que la propagación de la dentina contaminada es una secuela de la lesión
dentinaria clínicamente expuesta (Bjørndal y Thylstrup 1995; Ekstrand et al. 1998). La contaminación lateral de la dentina
parece estrictamente relacionada con las etapas de desmineralización retrógrada del esmalte (Bjørndal y Kidd 2005); es decir,
la desmineralización del esmalte se origina en la unión esmalte-dentina como resultado de la actividad metabólica bacteriana
dentro de la lesión dentinaria. Curiosamente, el aumento Investigaciones más recientes han aclarado las interrelaciones
estructurales, confirmando que la propagación de la dentina contaminada es una secuela de la lesión dentinaria clínicamente
expuesta (Bjørndal y Thylstrup 1995; Ekstrand et al. 1998). La contaminación lateral de la dentina parece estrictamente
relacionada con las etapas de desmineralización retrógrada del esmalte (Bjørndal y Kidd 2005); es decir, la desmineralización
del esmalte se origina en la unión esmalte-dentina como resultado de la actividad metabólica bacteriana dentro de la lesión
dentinaria. Curiosamente, el aumento Investigaciones más recientes han aclarado las interrelaciones estructurales,
confirmando que la propagación de la dentina contaminada es una secuela de la lesión dentinaria clínicamente expuesta
(Bjørndal y Thylstrup 1995; Ekstrand et al. 1998). La contaminación lateral de la dentina parece estrictamente relacionada con
las etapas de desmineralización retrógrada del esmalte (Bjørndal y Kidd 2005); es decir, la desmineralización del esmalte se
origina en la unión esmalte-dentina como resultado de la actividad metabólica bacteriana dentro de la lesión dentinaria.
Curiosamente, el aumento La contaminación lateral de la dentina parece estrictamente relacionada con las etapas de
desmineralización retrógrada del esmalte (Bjørndal y Kidd 2005); es decir, la desmineralización del esmalte se origina en la unión esmalte-dentina como
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Cifra.Representación esquemática de la lesión cariosa (según Ogawa et al. 1983).
El uso de tecnologías de magnificación clínica ha llevado a que estas
características histopatológicas sean visibles a nivel clínico.
Tradicionalmente, estos términos histológicos son menos útiles cuando
se comunican con los dentistas en entornos clínicos y se intenta
describir el grado en que se deben eliminar los tejidos cariados.
Además, se consideró que algunos de los términos (por ejemplo,
infectado) estaban desactualizados y transmitían la idea de que la caries
dental era una enfermedad transmisible. Se acordaron los términos que
se muestran en la figura para las manifestaciones clínicas (táctiles) de la
dentina cariada y hemos intentado vincular las consecuencias clínicas
con los términos histológicos en la medida de lo posible. La Tabla 1
amplía esto al mostrar estos términos acordados y su relación con los
términos utilizados anteriormente.
Definiciones para diferentes
presentaciones clínicas de dentina:
Suave, coriáceo, firme y duro
En las ciencias de los materiales, la dureza se puede caracterizar por la
capacidad de un material más duro de dejar una marca o rayar uno más
blando. También es importante la fuerza necesaria para provocar el arañazo.
Para fines prácticos, una combinación de estos es probablemente la mejor
manera para que el dentista clínico determine qué tan “blanda” o “dura” es la
dentina, y a continuación se brindan algunas pautas para describir las
propiedades físicas asociadas con los diferentes estados de la dentina.
Dentina Blanda
La dentina blanda se deformará cuando se presione un
instrumento duro sobre ella y se puede recoger fácilmente (p. ej.,
con una excavadora manual afilada) con poca fuerza.
Dentina coriácea
Aunque la dentina no se deforma cuando se presiona un
instrumento sobre ella, la dentina correosa aún se puede levantar
fácilmente sin necesidad de mucha fuerza. Puede haber poca
diferencia entre la dentina coriácea y la firme, siendo la coriácea
una transición en el espectro entre la dentina blanda y la firme.
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Avances en la investigación dental 28(2)
Dentina firme
La dentina firme es físicamente resistente a la excavación manual y es
necesario ejercer cierta presión a través de un instrumento para levantarla.
Dentina dura
Para dentina dura, es necesario utilizar una fuerza de empuje con un
instrumento duro para enganchar la dentina, y sólo un borde cortante afilado
o una fresa la levantará. Se puede escuchar un sonido chirriante o “cri
dentinaire” cuando se pasa una sonda recta a través de la dentina.
Definiciones de enfoques para la eliminación
del tejido cariado
Tratamiento Restaurativo Atraumático
Tratamiento restaurador atraumáticoSe acordó que significa una técnica
específica que abarca un mecanismo para el manejo de lesiones cariosas
utilizando instrumentos manuales únicamente, mediante la eliminación del
esmalte y la dentina blandos y completamente desmineralizados hasta que se
sienta una resistencia firme (consulte Extracción selectiva de tejido cariado a
continuación). Luego se restaura la cavidad y las fosas y fisuras disponibles se
sellan con un material dental adhesivo, generalmente un cemento de
ionómero de vidrio de alta viscosidad. Para lesiones profundas (que alcanzan
el tercio pulpar interno de la dentina en la radiografía), se debe dejar algo de
tejido blando y cariado en la pared pulpar para evitar la exposición de la
pulpa. Por lo tanto, la decisión de realizar una extracción selectiva hasta
dentina firme o dentina blanda (ver más abajo) está relacionada con la
profundidad de la cavidad y la posibilidad de exposición pulpar.
Sin eliminación: sin eliminación del tejido cariado de la dentina
Existen varios procedimientos en los que no se realiza la
eliminación del tejido cariado de la dentina. Aunque se utilizan
diversos métodos para llevar a cabo esto, estos procedimientos
sirven efectivamente al mismo propósito: controlar la lesión cariosa
sin eliminar nada del tejido dentinario enfermo. Las siguientes
técnicas se han incluido bajo el lema "sin eliminación de tejido
cariado".
Recomendaciones sobre terminología para la eliminación del tejido cariado y el tratamiento de la caries
Materiales selladores de resina o ionómero de vidrio.Se pueden colocar
materiales selladores terapéuticos de fosas y fisuras (resina o cementos de
ionómero de vidrio de alta viscosidad) sobre las lesiones cariosas del esmalte
y la dentina. Sin embargo, particularmente con resina sin relleno, las
propiedades mecánicas son limitadas para rellenar y cubrir microcavidades
en el esmalte. También existen preocupaciones teóricas sobre la capacidad de
los materiales para resistir fuerzas oclusales cuando hay una cantidad
considerable de dentina blanda debajo del esmalte debilitado (el efecto
“trampolín”). Por lo tanto, la extensión de las lesiones en las que se pueden
utilizar estos materiales puede limitarse, en espera de evidencia, a lesiones
que se limitan (en una radiografía) al tercio externo de la dentina.
La Técnica Hall.Este es un procedimiento específico para molares
primarios donde se coloca una corona metálica preformada (acero
inoxidable) sobre el diente para sellar las lesiones cariosas de la dentina.
La corona se cementa con cemento de ionómero de vidrio sobre un
molar temporal y una lesión cariosa sin preparación del diente ni
eliminación de la lesión cariosa. Suele estar indicado en lesiones
proximales. La corona sella eficazmente la lesión cariosa de la dentina y
ralentiza o previene su progresión hacia la pulpa dental, permitiendo
que el molar temporal se exfolie sin dolor ni infección.
Control de cavidades no restaurativas.Otros nombres para las
técnicas (aunque difieren ligeramente) que se incluirían dentro de esta
estrategia incluyen tratamiento y prevención de caries no operatorio
(Vermaire et al. 2014), tratamiento de caries no restaurativo (Lo et al.
1998; Gruythuysen 2010; Mijan et al. 2014), y preparaciones para
rebanar.
Estas técnicas son muy similares en el sentido de que su objetivo es lograr
la detención de una lesión cariosa mediante un paquete de atención,
mediante el manejo de la caries a nivel del paciente. Su objetivo es prevenir
una mayor pérdida de tejido dental a través de la progresión de la caries en
una cavidad limpiable mediante la instigación exitosa de un régimen
preventivo intensivo que incluye la eliminación de la placa mediante el
cepillado de dientes con una pasta dental fluorada y/o la aplicación de barniz
de flúor. Desde la perspectiva de una lesión cariosa, puede ser necesario
alterar la forma de la cavidad abriendo los márgenes de la misma para
permitir que se pueda limpiar y, por lo tanto, podría implicar alguna
intervención quirúrgica, aunque no restauradora. Estos métodos tienden a
aplicarse particularmente a los dientes temporales, pero tienen un papel en la
dentición permanente, por ejemplo, en las lesiones cariosas de las raíces.
Eliminación selectiva de tejido cariado
Los términos utilizados anteriormente para la eliminación selectiva
y no selectiva de tejidos cariados comúnmente incluyencompletoy
incompletoExcavación de lesiones cariosas. Estos describen el
resultado al final del proceso de eliminación del tejido cariado. Hay
3 problemas con estos términos:
1) Los criterios que demarcan el grado en que se eliminan los tejidos
cariados no han sido definidos ni acordados: ¿debería ser “libre
de bacterias”, “dentina desmineralizada”, “dentina descolorida”
o “dentina blanda”?
2) No existen tecnologías de uso común y de fácil acceso disponibles
para evaluar de manera confiable cualquiera de estos
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criterios en un entorno clínico, aunque se reconoce
que esto podría cambiar en el futuro.
3) Si las evaluaciones clínicas se reevalúan mediante técnicas más
avanzadas (medición de carga bacteriana o pérdida de minerales)
basadas en los hallazgos de investigaciones anteriores, lo más
probable es que se encuentren áreas de dentina donde no se haya
eliminado completamente el tejido cariado después de intentar una
eliminación completa. y viceversa.
Por lo tanto, sentimos que tenía más sentido utilizar definiciones de
procedimiento para describir exactamente lo que se ha hecho, en lugar
de medir lo que intentamos lograr. Utilizando este razonamiento, el
grupo acordó el términoeliminación selectiva. Eneliminación selectiva,
se utilizan diferentes criterios de excavación al evaluar la periferia de la
cavidad hasta el área cercana a la pulpa. La periferia de la cavidad debe
estar rodeada de esmalte “sólido” para permitir el mejor sellado
adhesivo. La dentina periférica debe ser dura, con características táctiles
similares a las de la dentina sana, como un ruido de raspado al raspar la
superficie con una excavadora manual afilada o una sonda dental. Sin
embargo, se debe dejar tejido cariado firme hacia la cara pulpar de la
cavidad y eliminar una cantidad suficiente para permitir la colocación de
una masa duradera de restauración evitando al mismo tiempo la
exposición de la pulpa. Para lesiones profundas, que se extienden más
allá del tercio o cuarto interno (pulpar) de la dentina radiográficamente,
la eliminación selectiva debe realizarse hasta la dentina blanda; el
objetivo principal es no exponer ni irritar la pulpa, siempre que no haya
síntomas clínicos de inflamación pulpar presentes. Para lesiones menos
profundas, se debe realizar una extracción selectiva para reafirmar la
dentina pulparmente; Es probable que esto sea necesario para permitir
una profundidad adecuada para la masa del material de restauración.
Había otras razones por las que el términoeliminación selectiva
fue apoyado. El grupo estuvo de acuerdo en que era ventajoso
utilizar términos que aún no se habían utilizado en la literatura.
Este fue el caso aquí, donde se utilizaron múltiples términos para
un solo procedimiento en diferentes grupos y donde la definición
detrás de ellos no estaba clara. Además, la asociación negativa de
los términosparcialyincompleto, que implicaba que no se había
llevado a cabo todo el tratamiento requerido y que el tratamiento
era subóptimo, se consideraron desventajosos para apoyar la
adopción y aceptación de los procedimientos como técnicas
estándar.
Una descripción de estos términos se encuentra a continuación.
Eliminación selectiva hasta dentina blanda.Eliminación selectiva de
dentina blandaen lesiones profundas significa dejar dentina blanda y
cariosa en la cara pulpar de la cavidad. El esmalte periférico y la dentina
deben estar duros al final de la excavación para permitir el mejor sellado
adhesivo. Esta técnica ha sido conocida comocaries parcial, 1 paso,
ultraconservadora, oeliminación incompleta de caries. Se puede utilizar
una excavadora manual afilada para comprobar la suavidad/dureza de
la dentina restante; Recuerde que la dentina blanda se deformará
cuando se presione un instrumento sobre ella y se necesitará poca
fuerza para levantarla.
Eliminación selectiva para reafirmar la dentina.EnEliminación selectiva para
reafirmar la dentina., el objetivo es excavar hasta obtener dentina coriácea o firme
56
(físicamente resistente a la excavadora manual) en la cara pulpar
de la cavidad. Esta es la comprensión actual de cuánto se debe
eliminar si se pretende eliminar toda la caries (la dentina
contaminada, pero no la dentina desmineralizada, que puede
remineralizarse (Fig.). Se reconoce que no existen medios
fácilmente accesibles o ampliamente utilizados para saber cuándo
se ha eliminado tejido contaminado y determinar cuándo lo que se
ve en la cavidad es sólo dentina desmineralizada. Sin embargo,
aunque algo subjetiva, la sensación táctil de alcanzar dentina firme
en el suelo pulpar, en lugar de aspirar a dentina dura, es
probablemente la mejor guía que se puede dar.
Eliminación gradual
Se consideró que ciertos términos eran de uso bastante
común; tuvieron menos variabilidad en su definición y
comprensión y fueron bien aceptados. Por lo tanto, se
consideró ventajoso adoptarlos como estándar con una
explicación clara e inequívoca de la definición que los sustenta.
Este fue el caso deeliminación gradual(Bjorndal et al. 1997;
Bjorndal y Larsen, 2000; Paddick y cols. 2005).
Etapa 1: Eliminación selectiva hasta dentina blanda.La etapa 1 tiene los
mismos objetivos de eliminación del tejido cariado queEliminación
selectiva de dentina blanda., con tejido cariado completamente
desmineralizado, aún blando, que se deja pulparmente, pero donde se
elimina suficiente tejido dental cariado para colocar una restauración
duradera evitando la exposición de la pulpa. La periferia de la cavidad
debe ser dura, con apariencia y características táctiles similares a las de
la dentina sana. Se coloca una restauración provisional con un material
restaurador que se considera adecuado para durar hasta 12 meses.
Etapa 2: Extracción selectiva para reafirmar la dentina de 6 a 12 meses
después.La retirada posterior de esta restauración provisional debe ser
seguida por el camino de la etapa 2,Eliminación selectiva para reafirmar la
dentina., con colocación de una restauración definitiva apuntando a la
longevidad. Esta técnica ha sido conocida comoexcavación en 2 pasos.
Eliminación no selectiva de dentina dura
Eliminación no selectiva de dentina duraantiguamente era conocido
como excavación completaoeliminación completa de cariesy ya no se
recomienda como método para la eliminación de tejido cariado. Sólo se
menciona aquí para que esté completo. Es el enfoque para la
eliminación del tejido cariado que se aceptó en el pasado y que ahora se
considera un tratamiento excesivo. El objetivo era eliminar el tejido
blando y cariado para alcanzar la dentina dura que se asemeja a la
dentina sana en todas las partes de la cavidad, incluida la pulpa. Para la
zona pulpar, Bjørndal et al. (2010) describen la excavación completa de
la caries como “dejando solo dentina dura central amarillenta o grisácea
(igual a la dureza de la dentina sana, a juzgar por un sondaje suave)”. Sin
embargo, para lesiones de caries profundas (que alcanzan el tercio
pulpar interno de la dentina en la radiografía),excavación completa de
cariesAhora se considera que es probable que cause daño al diente a
través de la exposición de la pulpa, específicamente, daño indirecto a la
pulpa debido a la irritación que atraviesa la fina dentina restante.
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Avances en la investigación dental 28(2)
espesor o debilitar innecesariamente la integridad estructural
del diente (Ricketts et al. 2013; Schwendicke, Meyer-Lückel, et
al. 2013). Este enfoque ya no se recomienda.
Resumen
Hemos presentado aquí una lista completa de términos para
abarcar todo el espectro de opciones de eliminación de tejido
cariado luego de un proceso de consenso y consulta. Sin embargo,
quedan otras áreas donde no existe una terminología
estandarizada o donde hay términos subjetivos que se usan
comúnmente, comoinvasivo, reconstituyente, yintervención, y
hemos tenido que recurrir al uso de algunos de estos aquí y en el
artículo paralelo a este sobre recomendaciones para el manejo de
lesiones cariosas (Schwendicke et al. 2016). Quizás esto constituya
la siguiente etapa de estandarización, pero mientras tanto es
necesario facilitar la difusión; este es un componente inextricable y
esencial del consenso dentro de la especialidad si se quieren
maximizar las ventajas de la terminología de consenso.
Contribuciones de autor
NPT Innes, JE Frencken, F. Schwendicke, contribuyeron a la
concepción, diseño, adquisición de datos, análisis e interpretación,
redactaron y revisaron críticamente el manuscrito; L. Bjørndal, M.
Maltz, DJ Manton, D. Ricketts, K. Van Landuyt, A. Banerjee, G.
Campus, S. Doméjean, M. Fontana, S. Leal, E. Lo, V. Machiulskiene,
A. Schulte, C. Splieth, AF Zandona, contribuyeron a la concepción,
diseño, adquisición de datos, análisis e interpretación y revisaron
críticamente el manuscrito. Todos los autores dieron su aprobación
final y aceptan ser responsables de todos los aspectos del trabajo.
Expresiones de gratitud
El ICCC agradece a Lisbet Brike y Amy Caldwell-Nichols por organizar el
viaje y el alojamiento para la conferencia en Lovaina y a Amy Caldwell-
Nichols por el apoyo adicional en la preparación de documentos y
manuscritos. Gracias también a GC por el uso de sus instalaciones en
Lovaina. También agradecemos a la profesora Edwina Kidd, por su
presentación, sus invaluables debates en la reunión de Lovaina, sus
aportes para mejorar este manuscrito y, finalmente, por compartir tan
generosamente su sabiduría y experiencia. Agradecemos al profesor
Wolfgang Buchalla por su contribución a la reunión y a los debates
sobre la composición de los manuscritos, y respetamos su decisión de
no respaldar su contenido mediante la autoría. La conferencia fue
patrocinada amablemente por GC Europe (Lovaina, Bélgica), DMG
(Hamburgo, Alemania), 3M Espe (Seefeld, Alemania) y Dentsply DeTrey
(Konstanz, Alemania). Alemania). Los patrocinadores no tuvieron ningún
papel en el diseño o la realización de la conferencia ni en el contenido
de este manuscrito y no estuvieron presentes durante la conferencia.
Viaje a la reunión y alojamiento para LB, WB, SD, EK, MM, DJM, KVL, AB,
GC, MF,
SL, EL, VM, AS, CS y AZ contaron con el apoyo de los patrocinadores. No
se entregaron honorarios a ninguno de los participantes. El autor
correspondiente solicitó formalmente una declaración de posibles
conflictos de intereses de cada uno de los miembros de la conferencia
de consenso. Para fines de transparencia, hemos enumerado una
declaración de intereses completa: AB—subvención comercial: GSK,
3MESPE, conferencias pagadas: 3MESPE, GC, Septodont, Colgate,
Recomendaciones sobre terminología para la eliminación del tejido cariado y el tratamiento de la caries
Oral B; AS—ninguno; AZ: conferencias pagadas, miembro de la Fundación
ICDAS; CS: ninguno; DJM: subvenciones comerciales: GC, conferencias
remuneradas: GC, DMG; DR—ninguno; EL—ninguno; FS: subvención
comercial: DMG, GC, conferencias remuneradas y trabajos de consultoría:
DMG; GC: ninguno; JEF: conferencias remuneradas: 3MESPE India y GC
America; KVL—ninguno; LB—ninguno; MF—ninguno; MM—ninguno; NPTI—
beca comercial: 3MESPE (2001) y conferencias pagadas: 3MESPE, Colgate; SD:
ninguno; SL: conferencias remuneradas: GC; VM—ninguno. Los autores
declaran no tener otros posibles conflictos de intereses con respecto a la
autoría y/o publicación de este artículo.
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