ESTUDO SÓCIO-ECONÔMICO

1. DADOS GERAIS DO USUÁRIO

Nome: ____________________________________ Sexo: ___________ Idade: ______

Sobrenome Paterno, Sobrenome Materno, Nome

Data de Nascimento: _____________ Local e Origem: _____________________

Dia mês ano

Estado civil_____________Educação: _________________ Ocupação_______________

Último curso concluído

Tipo de deficiência: __________________________________

2. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO AGREGADO FAMILIAR

Lar: __________________________________________________________________
Rua nº. Colônia

__________________________________________________________________________________
CP Delegação de Unidade Territorial

Ruas adjacentes ao endereço: ______________________________________________________

Telefone: ________________ Meio de transporte para chegar até a

residência:______________

4.- RENDA E DESPESAS FAMILIARES

RENDA Mensal (registrar quem, quanto contribui e valor total).

DESPESAS Mensais
Tipos de despesas Quantia Tipo de despesa

Alimentando $___________ Transporte $__________

Gás ou Combustível $___________ Educação $__________
Aluguel $___________ Gastos médicos $__________
Água $___________ Lazer $__________
Pré-discagem $___________ Assinaturas ou créditos $__________
Eletricidade (Luz) $___________ Roupas e sapatos $__________
Telefone $___________ fundos de poupança, $__________
Telefone celular $___________ lotes, empréstimos
Crédito para construção $__________
de casa $__________

Despesas totais $__________ Excedente $__________

Déficit $__________

5. HABITAÇÃO

Posse de habitação
Próprio ( ) Alugado ( ) Emprestado ( ) Invadido ( )
Tipo de habitação
Casa individual ( ) Apartamento ( ) Bairro ( ) Acampamento ( ) Hostel ( ) Acessório ( )
Número de dormitórios: ________ Índice de superlotação: ________ Sala de estar ( ) Sala de
jantar ( )
Cozinha ( ) Banheiro privativo ( ) Banheiro coletivo ( )
Material predominante na construção de moradias
Paredes: Divisória ( ) Madeira ( ) Papelão ( ) Outros materiais ( ) Especifique: ___________
Telhados: Concreto ( ) Chapa de amianto ( ) Chapa de papelão ( ) Chapa metálica ( )
Pisos: Mosaicos ( ) Azulejo ( ) Cimento ( ) Taipa ( ) Madeira ( )
Outro material: (especificar) _________________
Mobília:
Televisão ( ) Estéreo ( ) Vídeo ( ) DVD ( ) Fogão ( ) Forno microondas ( )
Máquina de lavar ( ) Lavanderia ( ) Geladeira ( ) Computador ( )
 6. SAÚDE

Serviços médicos que a família dispõe:

IMSS ( ) ISSSTE ( ) Centro de Saúde ( ) Dispensário ( ) Médico Particular ( ) Outros ( )
(Especificar) ________________
Frequência com que o utente visita o médico:
Uma vez por semana ( ) Mensalmente ( ) Anualmente ( ) Quando você fica doente ( )
Doenças frequentes na família:
Respiratório ( ) Qual é)? __________ Quem sofre com isso?
Gastrointestinal ( ) Qual é)? __________ ___________
Dermatológico ( ) Qual é)? __________ Quem sofre com isso?
Neurológico ( ) Qual é)? __________ ___________
Câncer ( ) De que tipo? __________ Quem sofre com isso?
Hipertensão ( ) Qual é)? __________ ___________
Obesidade ( ) Qual é)? __________ Quem sofre com isso?
Diabetes mellitus ( ) De que tipo? __________ ___________
Quem sofre com isso?
___________
Quem sofre com isso?
___________
Quem sofre com isso?
___________
Quem sofre com isso?
___________

7.- ALIMENTAÇÃO

Tipo de Frequência com que você consome

comida
Diário Todo terceiro Uma vez por Uma vez Ocasionalmente
dia semana ao mês
Carne bovina
Carne de
frango
Carne de porco
Carne de peixe
Leite
Cereais
Ovo
Fruta
Vegetais
Leguminosas
Feijão, favas,
 lentilhas,
Feijão, alverjón,
etc.

8.- RECREAÇÃO E USO DO TEMPO LIVRE EM FAMÍLIA

Atividades familiares no fim de semana:

Praticar esportes ( ) Ir ao cinema ( ) Visitar parentes ( ) Fazer tarefas domésticas ( )
Atividades ao ar livre ( ) Outros: __________________________________
Especificamos
Atividades do usuário: estudo (se sim, o que você estuda)___________________
Pratique esportes ( ) Assista televisão ( ) Faça sua lição de casa ( )
Fazer tarefas domésticas ( )
Videogames ( ) Brincar com amigos ( ) Brincar com irmão ou família ( ) Trabalhar ( )
Outros (Especifica)_______________________________________________________

9.- DINÂMICA FAMILIAR:

A) Organização e operação
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
B) Comunicação
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
C) Funções
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
D) Autoridade
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
E) Limites
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
F) Expressão de carinho
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
G) Ciclo de Vida
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

10.- FAMILIOGRAMA
11.- DIAGNÓSTICO SOCIAL
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12.- OBSERVAÇÕES DO ESTUDANTE DE SERVIÇO SOCIAL

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Data da inscrição

Dia Mês Ano

Supervisora de Professor Assistente Social Estudantil

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Nome e assinatura
Nome e assinatura
. ESTRUTURA FAMILIAR
(Pessoas que moram na casa )

Nã Nome completo Idade Sexo Estado Relacioname Bolsa de Vai para a Ocupação Estado de Observações
o. civil nto com o estudos escola saúde
usuário