STUDI SOSIAL EKONOMI

1. DATA PENGGUNA UMUM

Nama: ____________________________________ Jenis Kelamin: ___________ Usia:

______
Nama Keluarga Ayah, Nama Keluarga Ibu, Nama Depan

Tanggal Lahir: _____________ Tempat dan Asal: _______

Hari bulan tahun

Status perkawinan______________Pendidikan: ____ Pekerjaan_______________

Gelar terakhir selesai

Jenis Disabilitas: __________________________________

2. DATA IDENTIFIKASI RUMAH TANGGA

Rumah: __________________________________________________________________
Jalan nomor. Köln

__________________________________________________________________________________
CP Delegasi Satuan Teritorial

Jalan yang bersebelahan dengan alamat : ________________________________________

Telepon: ________________ Sarana transportasi menuju rumah:______________

4.- PENDAPATAN DAN BEBAN KELUARGA

PENGHASILAN Bulanan (catat siapa, berapa kontribusinya dan jumlah

totalnya.).
PENGELUARAN Bulanan
Jenis Biaya Jumlah Jenis biaya

Makanan $___________ Mengangkut $__________

Gas Atau Bahan Bakar $___________ Pendidikan $__________
Menyewa $___________ Biaya pengobatan $__________
Air $___________ Rekreasi $__________
Berhubung dgn tanah $___________ Langganan atau kredit $__________
Listrik (Ringan) $___________ Baju dan sepatu $__________
Telepon $___________ dana tabungan, $__________
Telepon selular $___________ batch, pinjaman
Kredit pembangunan $__________
rumah $__________

Jumlah Pengeluaran $__________ Kelebihan $__________

Defisit $__________

5. PERUMAHAN

Kepemilikan perumahan
Milik Sendiri ( ) Disewa ( ) Dipinjam ( ) Diserbu ( )
Tipe perumahan
Rumah tunggal ( ) Apartemen ( ) Lingkungan ( ) Perkemahan ( ) Asrama ( ) Aksesori ( )
Jumlah kamar tidur: ________ Indeks kepadatan: ________ Ruang tamu ( ) Ruang makan ( )
Dapur ( ) Kamar mandi pribadi ( ) Kamar mandi kolektif ( )
Material dominan dalam konstruksi perumahan
Dinding: Partisi ( ) Kayu ( ) Karton ( ) Bahan lainnya ( ) Sebutkan: ___________
Atap: Beton ( ) Lembaran asbes ( ) Lembaran karton ( ) Lembaran logam ( )
Lantai: Mosaik ( ) Ubin ( ) Semen ( ) Rammed earth ( ) Kayu ( )
Bahan lainnya: (sebutkan) _________________
Mebel:
Televisi ( ) Stereo ( ) Video ( ) DVD ( ) Kompor ( ) Oven microwave ( )
Mesin cuci ( ) Tempat cuci pakaian ( ) Kulkas ( ) Komputer ( )
 6. KESEHATAN

Pelayanan kesehatan yang dimiliki keluarga:

IMSS ( ) ISSSTE ( ) Puskesmas ( ) Apotik ( ) Dokter Swasta ( ) Lainnya ( ) (Sebutkan)
________________
Frekuensi pengguna mengunjungi dokter:
Seminggu sekali ( ) Bulanan ( ) Tahunan ( ) Saat sakit ( )
Penyakit yang sering terjadi dalam keluarga:
Pernafasan ( ) Yang mana)? Siapa yang menderita karenanya?
Saluran ( ) __________ ___________
pencernaan ( ) Yang mana)? Siapa yang menderita karenanya?
Dermatologis ( ) __________ ___________
Neurologis ( ) Yang mana)? Siapa yang menderita karenanya?
Kanker ( ) __________ ___________
Hipertensi ( ) Yang mana)? Siapa yang menderita karenanya?
Kegemukan ( ) __________ ___________
Diabetes melitus Tipe apa? __________ Siapa yang menderita karenanya?
Yang mana)? ___________
__________ Siapa yang menderita karenanya?
Yang mana)? ___________
__________ Siapa yang menderita karenanya?
Tipe apa? __________ ___________
Siapa yang menderita karenanya?
___________

7.- MAKANAN

Jenis Frekuensi Anda mengonsumsinya

makanan
Buku Setiap hari Sekali Sekali Kadang-kadang
harian ketiga seminggu sebulan
Daging sapi
Daging ayam
Daging babi
Daging ikan
susu
Sereal
telur
Buah
Sayuran
Kacang-
kacangan
Kacang-kacangan,
 buncis, lentil,
Kacang, alverjón,
dll.

8.- REKREASI DAN PENGGUNAAN WAKTU BEBAS KELUARGA

Kegiatan keluarga di akhir pekan:

Berolahraga ( ) Pergi ke bioskop ( ) Mengunjungi kerabat ( ) Melakukan pekerjaan rumah
tangga ( )
Aktivitas luar ruangan ( ) Lainnya: __________________________________
Menentukan
Aktivitas pengguna: belajar (jika ya, apa yang Anda pelajari)______
Berolahraga ( ) Menonton televisi ( ) Mengerjakan pekerjaan rumah ( )
Melakukan pekerjaan rumah tangga ( )
Video game ( ) Bermain bersama teman ( ) Bermain bersama saudara atau keluarga ( )
Bekerja ( )
Lainnya (sebutkan)__________________________________________

9.- DINAMIKA KELUARGA:

A) Organisasi dan operasi

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
B) Komunikasi
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
C) Peran
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
D) Otoritas
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
E) Batasan
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
F) Ekspresi kasih sayang
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
G) Siklus Hidup
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

10.- FAMILIOGRAM
11.- DIAGNOSA SOSIAL
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

12.- OBSERVASI SISWA PEKERJAAN SOSIAL

____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

Tanggal Aplikasi

Hari Bula Tahun

n
Pengawas Guru Pekerja Sosial Mahasiswa

____________________
Nama dan tanda tangan
Nama dan tanda tangan
. STRUKTUR YANG familier
(Orang yang tinggal di rumah )

TID Nama lengkap Usia Seks Status Hubungan Beasiswa Pergi ke Pekerjaan Kondisi Pengamatan
AK. sipil dengan sekolah kesehatan
pengguna