INICIO RELACIÓN COMERCIAL - DEBIDA DILIGENCIA SIMPLIFICADA

1. PRESENTACIÓN
Ciudad: Fecha:
Vendedor: Agencia:
2. DATOS DEL CLIENTE (Persona Natural)
Nombres y Apellidos: SISALIMA VAZQUEZ PAUL ALEXANDER
Tipo de Identificación: Cédula N ° de Identificación: 1103708457 Tiene Ruc: Si ___ No _X_

Nacionalidad: ECUATORIANA Estado Civil: CASADO Sexo: MASCULINO

Provincia: AZUAY Cantón: CUENCA Parroquia: MACHANGARA
Dirección: BELLFAST SN Y LONDRES
Ocupación: EMP. PRIVADO Empresa Donde Trabaja: AUTOHYUN S.A. Cargo Actual: GERENTE DE POSTVENTA
Actividad Económica: Celular: 995598665
Correo electrónico: psisalima@gmail.com
2.1. Datos del Cónyuge
Nombres y Apellidos: MARITZA JAQUELIN MARQUEZ APOLO
Tipo de Identificación: Cédula N ° de Identificación: 704785252 Tiene Ruc: Si _X_ No ___

Nacionalidad: ECUATORIANA Sexo: FEMENINO

Ocupación: EMP. PRIVADA Empresa Donde Trabaja: UNIDAD EDUCATIVA KENNEDY Cargo Actual: JEFE DE TALENTO HUMANO
Celular: 995905676 Correo Personal: mmarquezapolo@gmail.com
3. DATOS DEL CLIENTE (Persona Jurídica)
Razón Social: Ruc:
Provincia: Cantón: Parroquia:
Dirección: Nacionalidad:
Actividad Económica: Teléfono:
Correo electrónico: Página Web:
3.1. Datos del Representante Legal o Apoderado
Nombres y Apellidos: Sexo:
Tipo de Identificación: N ° de Identificación: Nacionalidad:
Dirección: Teléfono:
Apoderado: Si ____ No ____
Información Cónyuge o Conviviente en Unión de Hecho del Representante Legal
Nombres y Apellidos: Sexo:
Tipo de Identificación: N ° de Identificación: Nacionalidad:
Profesión/Ocupación:
3.2. Detalle de Accionistas
Nombres y Apellidos Cédula o Ruc Profesión / Ocupación Cargo actual o anterior Nacionalidad PEP
Si ___ No ___
Si ___ No ___
Si ___ No ___
Si ___ No ___
Si ___ No ___
4. INGRESOS (Personas Natural: Ingresos Mensuales - Personas Jurídicas: Ingresos Anuales )
Ingresos del Cliente: $4.500,00 Ingresos del Cónyuge: $800,00 Otros Ingresos:
Total de Ingresos: $5.300,00
5. EGRESOS (Personas Natural: Egresos Mensuales - Personas Jurídicas: Egresos Anuales )
Egresos del Cliente: $2.500,00 Total de Egresos: $2.500,00
6. TRANSACCIÓN
Producto: (Modelo) Monto: Moneda:
Frecuencia (Dentro de 1 año):
7. PATRIMONIO (Colocar el patrimonio del cliente en el campo correcto indicando el valor)
Rango 1 ($0 - $8.163,99) Rango 2 (8.164,00 - 98.150,00) Rango 3 (98.151,00 - EN ADELANTE)
$170.000,00
8. PERSONA EXPUESTA POLITICAMENTE

Se entiende como tal, personas que desempeñan o hayan desempeñado, hasta un año (1) después de haber culminado el cargo que originó tal calidad de funciones públicas destacadas en el Ecuador o en el extranjero, o a quienes se les haya
confiado una función prominente en una organización internacional; o colaborador cercano de un funcionario de éstas características; o cónyuge; o familiares que estén comprendidos hasta el segundo grado de consanguinidad o primero de
afinidad. Para el caso personas jurídicas, esta declaración aplica para los accionistas, socios o directivos.
Es usted una Persona Expuesta Políticamente: Si ___ No X_

Cargo Actual o Anterior:

Es cónyugue o familiar hasta el segundo grado de consanguinidad o primero de afinidad, o se encuentra asociada o relacionada en cualquier calidad a un PEP: Si ___ No __

Vínculo de la Relación: Cargo Actual o Anterior:

DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS DEL CLIENTE
DECLARO (AMOS) BAJO JURAMENTO Y ME (NOS) RESPONSABILIZO (AMOS) QUE TODA LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN ESTA SOLICITUD ES CORRECTA Y QUE LOS BIENES E INGRESOS ANTES DETALLADOS NO PROVIENEN DE ACTIVIDADES ILÍCITAS. ACEPTO QUE LA
DOCUMENTACIÓN ENTREGADA CON ESTA SOLICITUD NO ME SERÁ DEVUELTA.

Declaro bajo juramento que el orígen de los fondos proviene de : ACTIVIDAD ECONOMICA
Detalle de la fuente de ingresos: GERENTE DE POSTVENTA EN LA EMPRESA AUTOHYUN S.A.

PROPÓSITO DE LA RELACIÓN COMERCIAL

Propósito o uso del bien adquirido: ____MOVILIZACION Y TURISMO________________________________________________________________

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Firma del Cliente

Listado OFAC Listado PEPS Fecha de Verificación:

VERIFICACIÓN DE LISTAS Listado ONU Consejo de la Judicatura
Listado INTERPOL Ministerio del Interior
Validaciones en caso de Extrajeros
Nombres y Firma de
OBSERVACIONES
Responsabilidad: