ESCUELA DE EDUCACION BASICA" BENITO JUAREZ"

CODIGO AMIE 13H3275

EL MATE - SANTA ANA -MANABI

FICHA DE DATOS DEL ESTUDIANTE 2023- 2024

DATOS DEL ESTUDIANTE: FOTO CARNET DEL

ESTUDIANTE
Matrícula N°: _____________ Fecha de matriculación: ____________________

N° de cédula: _________________________________

Nombres y apellidos: ________________________________________________

Fecha de nacimiento: __________________ Nacionalidad: __________________

Lugar de nacimiento: ________________________________________________

Domicilio: _________________________________________________________

El estudiante vive con: _________________________ Tipo de sangre: ____________________

Género: Hombre ( ) Mujer ( ) Grado: _______________ Jornada: ________________

Docente: __________________________________ Vacunación completa: Covid 19 si ( ) no

( )

A quien acudir en caso de emergencia: _______________________Teléfono: ______________

Hermanos en la institución: si ( ) no ( ) Grado:

______________________________________

En la actualidad se encuentra en tratamiento médico:

si ( ) especifique: __________________________________________ no ( )

Es alérgico a algún medicamento o alimento:

si ( ) especifique: __________________________________________ no ( )

Posee antecedentes de trastornos de aprendizaje, déficit atencional, otros: ________________

Estudiante nuevo: Sí ( ) No ( )

Institución Educativa de procedencia:

_______________________________________________

DATOS DEL PADRE:

Nombres y apellidos: ____________________________________________________________

Número de cédula: __________________________ Estado civil: _________________________

Ocupación: ______________________ Autorizado para retirar al niño: si ( ) no ( )

Fecha de nacimiento: ________________________ Domicilio:

___________________________

E-mail: ____________________________________ Teléfono:

___________________________

Nivel de Educación: __________________________ Vive con el niñ@: si ( ) no ( )

 ESCUELA DE EDUCACION BASICA" BENITO JUAREZ"
CODIGO AMIE 13H3275
EL MATE - SANTA ANA -MANABI

DATOS DE LA MADRE:

Nombres y apellidos: ____________________________________________________________

Número de cédula: __________________________ Estado civil: _________________________

Ocupación: ______________________ Autorizado para retirar al niño: si ( ) no ( )

Fecha de nacimiento: ________________________ Domicilio:

___________________________

E-mail: ____________________________________ Teléfono:

___________________________

Nivel de Educación: __________________________ Vive con el niñ@: si ( ) no ( )

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL:

Nombres y apellidos: ____________________________________________________________

Número de cédula: __________________________ Estado civil: _________________________

Ocupación: ______________________ Autorizado para retirar al niño: si ( ) no ( )

Fecha de nacimiento: ________________________ Domicilio:

___________________________

E-mail: ____________________________________ Teléfono:

___________________________

Nivel de Educación: __________________________ Vive con el niñ@: si ( ) no ( )

Parentesco con el niñ@: _________________________________________________________