To Pray uerda que la entrega de esta solicitud est4 sujeta al analisis y aprobacién, por lo tanto no implica autorizacién det pago + Te informamos que segun el articulo 24 ley 1562 de 2012, tendrés 3 afios despubs de recibir la atencién i alificacion del evento para solicitar el reemboalso. de no ap 1 de cuenta bancaria, los pagos 6 generarin por cheque a trav Bar Solicitud de reembolso gastos de trasiado a atenciones médicas: Diligenciar tormate Solicitud de reembatso por prestaciones asistenciales /formulano 1). Constancia de [a atencion recibida /la podrd solicitar en el lugar donde recibid la atencién). Ditigenciar formato de relacién detallada de atencién flormulario 2. . vicios de medicamentos. atencién médica, hospedaje y alimentacion deberdn ser prestados camente por la red de ARL SURA Dado to anterior, lo siguiente es solo para casos especiales y su pago estard sujeto s auditoria: Solicitud de reembolso Solicitud de reembolso Solicitud de reembolso i medicaments: por atencién médica: ES On nel DiDiligenciar formato solicitud de | [1 Diligenciar formato solicitud de | [Ditigenciar formato solicitud de reembolso por prestaciones reemboiso por prestaciones reemboiso por prestaciones asistencales formulano 1). asistenciales flormulario t. asistenciates flormulane |) i Férmuta mésica Ci Resumen de la atencién médica |) Factura original de la compra de : Resumen de atencién médica recibida [Esto o solicita enel estos servicios, donde sustente la formulacion lugar donde fue atendido). DlAnexe la carta donde justifique {Esto lo solicita en ellugar 1D Factura original por qué no utilizé ared de ARL donde fue alendida). Gi Anexe ia carta donde justifique SURA, [1 Factura original por qué no utilizé fared de ARL 5 [i Anexe la carta donde justifique SURA por qué no utilizé la red de ARLSURA,WW ARL surd = Formutario 1 | = Solicitud de Reembolso de CSC RCE e uae ced & | ME {Ty + Este formato se debe diligenciar an letra legible. La entrega de esta solicitud esta sujeta al andlisis y aprobacién, por to tanto no implica autorizacién det pago. 3 Sishsslanlerde on bres ual anda salle oe pandancnehwsa coal ltr pt fae ola ae, slenve «nombre, lretedn yteltone deur Tani ceonoedo» través den cul v8 puta enor eudlqver Iformaclon o solid necesar's Datos de lo persona contacto Fecha de elaboracibn. Ly a 25/05/2023, | 2 Datos de ta persona sot sem we ‘ ae SNS ME Nomoresyapelides Bsemevalla, Hereedes Phesla HesAro _|Séula 3OBICESY pce east ee na ewes Hagclalona Dreccin HNRHL eLenRenlo de Pele Pin Geo cle San WNents- Magdalene Telétono fijo [Tetéfono cowutar 3218983323 Correo electronicoasen ey, \7523 6 4 [Fecha det evento laboral 9B/OG/ZOZ3 Valor seictadoennimeros 9 {000 00 Valor soliiado enters TD oetento pu orente wil Peso: Por concepto de ( JAtimentacion (WTransporte —_{ )Alojamiento { 1 Otros. ,Cuales? (aes para page alaperzong ae Enidad financiers“ Bern colombia Ciudad donde tiene la cuenta bancaria e Axton. slo Tipodecuenta P@Ahorro { ICorriente | Numero de cuenta bancaria 4a (=396161 -33 aE 7 ewRelacion de fechas de atenciones Leet enna Menuet Berens is Fecha ee eT I por transporte _ OB fosJ2023_| 08/05/2023 08/05 12023 Lo: O8 fos | 2023 AWJ05/z025 47/05: 126% iy ot be AE a ae 1 ee a Total: 2YO OCD.