Está en la página 1de 1

SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PUBLICA REGISTRO DE INGRESO

Ley 27806 modificada con ley 27927


Texto Único Ordenado de Transparencia y Acceso a la Información Publica
aprobada por D.S. Nro. 043-2003-PCM y por D.S. Nro. 070-2013-PCM

FORMULARIO Nro. 1

I.- FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIÓN

II.- DATOS DEL SOLICITANTE

DNI NRO. OTRO


APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

DOMICILIO NRO.
DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

TELEFONO NRO. CELULAR NRO.

III.- INFORMACION SOLICITADA

IV.- DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACION

V.- FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACION (MARCA CON UNA X)


COPIA SIMPLE CD COPIA FEDATEADA OTRO

FIRMA Y HUELLA SOLICITANTE FIRMA. RECEPCION POR SOLICITANTE Y HUELLA DIGITAL


NRO. DNI DNI

También podría gustarte