Datos generales

Fecha: ___________________________ Nombre del Terapeuta: _______________________________

Nombre del paciente: ___________________________________________________________________
Edad: _________________________________________ Sexo: ____________________________________
Lugar y Fecha de Nacimiento: ___________________________________________________________
Nacionalidad: _________________________________ Grado escolar: __________________________
Lugar de trabajo o estudio: ______________________________________________________________
Estado Civil: ________________________________ Religión: ____________________________________
Dirección ( calle y No.) ____________________________________________________________________
Colonia: __________________________________ Municipio: _____________________________________
Tel casa: ___________________________ Tel. oficina: ___________________________________________
Celular: ___________________________________ E-mail: _________________________________________

Motivo de Consulta:
¿Qué te trae hoy por aquí? ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
¿ Qué hace, qué siente, qué piensa sobre su problema? _________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
¿Cuándo fue la última vez que presentó este problema? ________________________________
____________________________________________________________________________________________
¿Qué ocurrió, cuándo ocurrió, dónde ocurrió y cómo ocurrió? ___________________________
_____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
 1

___________________________________________________________________________________________
¿Con qué frecuencia ocurre este problema: _____________________________________________
¿Este problema se presenta en alguna situación especial, describir en detalle ( situación,
personas, que ocurre antes y que ocurre después? ______________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
¿Has tomado terapia anteriormente? ____________________________________________________
Tipo de terapia: _________________________________________________ Duración: ______________

Historia del problema actual

¿Cuánto tiempo lleva de tener esta problemática? ____________________________________________
¿Qué, cuándo, cómo y dónde ocurrió el problema por primera vez? Aclarar aspectos de la
situación: personas presentes, antecedentes y consecuencias, etc. _________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
¿Cuándo comenzaron las manifestaciones de su problema y cómo han progresado, cree
que han empeorado? ________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Ha recibido ayuda profesional con anterioridad para resolver este problema? Si ____ No ___
¿Qué tratamiento recibió? _____________________________________________________________________
¿Qué resultados obtuvo? ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
¿Toma medicina para este problema? Si _______ No ________ ¿ Supervisa el psiquiatra o
médico regularmente el medicamento? ______________________________________________________
 2

¿A qué cree que se debe su problema, me podría explicar?___________________________________

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

¿Aparte de este problema, existe alguna otra situación problemática que le genere
malestar? ______________________________________________________________________________________

¿Interfiere el problema con sus actividades diarias? __________________________________________

¿Qué factores cree el paciente que puedan estar precipitando, agravando o modificando el
problema actual o qué factores podrían estar relacionados con el curso de desarrollo del
problema? _____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
 3

¿Padece de algunas de las siguientes reacciones físicas desagradables ante diferentes

situaciones o personas?

Pregunta milagro o pivote

Supón que esta noche, mientras estás durmiendo, sucede una especie de milagro y los
problemas que te han traído aquí se terminan de resolver del todo, no como en la vida
real, poco a poco y con el esfuerzo de todos, sino de repente, de forma milagrosa. Como
están durmiendo no te das cuenta de que este milagro se produce. ¿Qué cosas vas a notar
 4

diferentes mañana que te hacen darte cuenta de que esta especie de Milagro se ha
producido?_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Motivación, objetivos y expectativas

¿ Fue usted quien tuvo la iniciativa de buscar tratamiento psicológico para tratar el
problema? SI _________ NO _________
¿Qué le hizo tomar la decisión de buscar en este momento la ayuda psicológica y
no antes?________________________________________________________________________________
Responder en caso de que haya sido otra persona quien buscará la ayuda psicológica
para usted.
¿Qué parentesco tiene con la persona?________________________________________________
¿A quien perturba el problema?______________________________¿porque?________________
_________________________________________________________________________________________
De 0 a 10 ¿cómo calificaría su interés en solucionar su problema? ¿Cuánto tiempo puede
dedicar a trabajar en ello? ______________________________________________________________
¿Cuál sería el resultado que desearía lograr con el tratamiento?_______________________
__________________________________________________________________________________________
¿En qué nivel confía usted conseguir la solución de su problema con el tratamiento?
__________________________________________________________________________________________
¿Tiene alguna idea sobre el tratamiento que suele utilizarse para problemas como el
que está presentando? _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
¿Tiene o ha tenido algún familiar o amigo problemas similares a los suyos? SI __ NO __
¿Quién y cuándo?________________________________________¿Qué problemas exactamente?
____________________________________________________________________________________________
¿Qué se hizo para solucionarlos?_________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
¿Qué resultados se obtuvieron? _________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
 5

¿Qué es lo que esperas de la terapia?

________________________________________________________________________________

Situación familiar
¿Está casado, tiene pareja?____________________________________________________________________

¿Qué edad tiene su pareja? ¿Cuál es su ocupación? __________________________________________

________________________________________________________________________________________________

¿Cómo se lleva con su pareja? _______________________________________________________________

¿Tiene hijos? Nombre, edad y ocupación de cada uno.

Hijo 1. _______________________________________________________________________________________

Hijo 2. _______________________________________________________________________________________

Hijo 3. _______________________________________________________________________________________

Hijo 4. _______________________________________________________________________________________

Hijo 5. _______________________________________________________________________________________

Hijo 6. _______________________________________________________________________________________

¿Cómo es la relación con los hijos? ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

¿Está divorciado, separado? ¿Cuál fue el motivo de la ruptura/separación? __________________

_________________________________________________________________________________________________

¿Hay alguna otra persona que conviva con usted? ¿Qué relación tiene con ella? _____________
 6

_________________________________________________________________________________________________

Nivel de incidencia del problema en la vida familiar:

¿Qué repercusiones familiares produce en la vida familiar el problema relatado? ___________

_________________________________________________________________________________________________

¿Qué piensa y cómo reacciona la familia cuando aparece el problema? ______________________

_________________________________________________________________________________________________

¿A qué cree que es debido el problema? ______________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Antecedentes familiares
¿Existen enfermedades generales, psicológicas o psiquiátricas, incluyendo consumo de
sustancias, en familiares cercanos? ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

¿Existe historia en la familia sobre suicidio o comportamiento agresivo? ____________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

¿Hay presente enfermedades hereditarias o crónicas en miembros de la familia que se

relacionan con los síntomas del paciente? ____________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________
 7

Historia de salud
Enfermedades que ha padecido a lo largo de su vida:

Durante la infancia: ___________________________________________________________________________

Durante la adolescencia: ______________________________________________________________________

Durante la juventud: __________________________________________________________________________

Durante la edad adulta: _______________________________________________________________________

¿Ha sido intervenido quirúrgicamente? ¿Cuál ha sido el motivo? ¿A qué edad? ¿Padece
secuelas de dichas intervenciones? _________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

¿Considera importante alguna de estas intervenciones? ¿Cuáles y cómo le afectaron? _____

_________________________________________________________________________________________________

¿Padece de alguna enfermedad actualmente: hipertensión, diabetes, problemas de

circulación, dolores, etc.? ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

¿Qué medicamentos toma y con qué frecuencia? ____________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

¿Tiene dificultades para dormir? ¿Cuántas horas duerme diariamente? ______________________

_________________________________________________________________________________________________

¿Cree que tiene buena alimentación? _________________________________________________________

 8

¿Realiza actividad física regular? (gimnasio, deporte, etc.) ____________________________________

_________________________________________________________________________________________________

¿Consume alcohol, drogas, tabaco, café? ¿Frecuencia, cantidad y dónde? ____________________

________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Historia familiar
MADRE:___________________

Si no vive su madre

¿De qué murió? _______________________________________________________________________________

¿A qué edad? _________________________________________________________________________________

¿Qué edad tenía usted? ______________________________________________________________________

Sí sí vive su madre:

Edad actual: _________________________________________________________________________________

Ocupación: __________________________________________________________________________________

¿Cómo describe las relaciones con su madre a lo largo de la vida? De 1 a 4 siendo 1 malas y
4 muy buenas. _______________________________________________________________________________

¿Cómo describiría a su madre? ______________________________________________________________

¿Qué actitudes tenía su madre hacia usted? _________________________________________________

¿Podría decirme qué hacía su madre para conseguir algo de usted, como la obediencia o
ayuda? ( premios o castigos). ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________
 9

¿ Qué actividades hacía usted con su madre cuando era niña? _____________________________

_______________________________________________________________________________________________

PADRE:__________________

SI no vive su padre:

¿De qué murió? . _____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

¿ A qué edad?. _______________________________________________________________________________

¿ Qué edad tenía usted? ______________________________________________________________________

Si si vive su padre:

Edad actual. __________________________________________________________________________________

Ocupación: __________________________________________________________________________________

¿Cómo describe las relaciones con su padre a lo largo de su vida? De 1 a 4 siendo 1 mala y
4 muy buena. ________________________________________________________________________________

¿ Cómo describiría a su padre?. _____________________________________________________________

¿Qué actitudes tenía su padre hacia usted? _________________________________________________

Podría decirme qué hacía su padre para conseguir algo de usted, como la obediencia o
ayuda? ( premios o castigos)_________________________________________________________________

¿Qué actividades hacía usted con su padre cuando era niño/a?_____________________________

______________________________________________________________________________________________

¿ Cómo se llevaban su padre y su madre? __________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

HERMANOS/AS

¿Cuántos hermanos tiene? Orden, género, edad, ocupación,

Hermano 1 __________________________________________________________________________
 10

Hermano 2 ___________________________________________________________________________

Hermano 3 ___________________________________________________________________________

Hermano 4 ____________________________________________________________________________

Hermano 5 ____________________________________________________________________________

¿Cómo se ha llevado con sus hermanos a lo largo de su infancia y adolescencia? _________

______________________________________________________________________________________________

¿Tenían preferencia su padre o madre por usted o por alguno de sus hermanos?

_______________________________________________________________________________________________

¿Por quién y por qué? _______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

Cuáles fueron los valores más importantes en su familia? (religión, trabajo, igualdad,
solidaridad, honestidad, hacerlas cosas bien, etc.) __________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Tuvo problemas durante su infancia y/o adolescencia como rendimiento escolar,

problemas de comportamiento, ansiedad, depresión, consumo de alcohol o drogas,
problemas médicos, problemas de atención, etc. ____________________________________________

________________________________________________________________________________________________

¿Hay historia de adopción o disrupciones en el ambiente familiar, tales como muerte,

divorcio, segundas nupcias, ausencias prolongadas de cuidadores primarios,
hospitalizaciones prolongadas, enfermedades, encarcelaciones, intentos suicidas de
familiares cercanos? _________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________
 11

_________________________________________________________________________________________________

¿Existen historia en familiares cercanos de síntomas significativos tales como psicosis,

delirios, fobias, alucinaciones, desordenes del estado del ánimo, desordenes de ansiedad,
desordenes cognitivos, problemas de aprendizaje, discapacidades del desarrollo, autismo,
hiperactividad, déficit de atención, consumo de sustancias, comportamiento antisocial?

_______________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Genograma
¿Cómo es la estructura familiar nuclear actual del paciente? _____________________________

_____________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

¿Cómo fue la estructura de la familia extensa en la niñez? _________________________________

______________________________________________________________________________________________

¿Cuál fue la dinámica familiar durante la niñez y adolescencia? ____________________________

_______________________________________________________________________________________________

¿Cuál es la estabilidad y solidez de las relaciones con la familia nuclear y extensa? ________

_______________________________________________________________________________________________
 12

HISTORIA PSICOSOCIAL
¿Cuál ha sido la capacidad del paciente para hacer y mantener amigos (relaciones
interpersonales) estables y gratificantes? _____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
¿Cuántos amigos tiene? ¿Son amistades buenas e íntimas? __________________________________
¿Es el paciente capaz de desarrollar apego saludable, confianza e intimidad? _______________
________________________________________________________________________________________________
¿Cómo es la historia de relaciones significativas del paciente? ______________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Cómo se siente habitualmente en situaciones sociales? ___________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Tiene dificultad para expresar sus sentimientos, sus deseos y su opinión?________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Suele solicitar ayuda a sus amigos? _________________________________________________________
¿Cómo es el ambiente social del paciente? ¿Existe algún estresor psicosocial que afecte el
funcionamiento emocional o comportamental del paciente? (discriminación, aculturación,
disposición de vivienda, acceso a transporte, fuente de ingresos, capacidad de autocuidado
personal, ejercicio físico, habilidades de manejo de dinero, etc.) _____________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

TIEMPO DE OCIO
¿Qué actividades realiza en su tiempo libre? __________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
 13

¿Cuántas horas diarias dedica a estos entretenimientos? ____________________________________

¿Qué actividades suele realizar los fines de semana?_________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
¿Qué actividades suele realizar durante las vacaciones? ______________________________________
_________________________________________________________________________________________________
¿Considera que aprovecha adecuadamente su tiempo libre? ________________________________
_________________________________________________________________________________________________

HISTORIA OCUPACIONAL
¿Cuál es la ocupación del paciente? ___________________________________________________________
¿Cómo se adapta a esta ocupación? __________________________________________________________
¿Qué trabajos ha realizado y mantenido el paciente? ¿Cuánto tiempo ha trabajado en los
diferentes trabajos? ___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
¿El trabajo que realiza lo expone a estrés psicológico o físico? ¿Está usted expuesto a
peligros y traumas en el trabajo? _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
¿Cómo es la calidad de las relaciones de trabajo del paciente con compañeros,
supervisores y jefes? __________________________________________________________________________
¿Qué habilidades y fortalezas de trabajo tiene el paciente? __________________________________
________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
¿Tiene alguna discapacidad que le imposibilite trabajar? _____________________________________
_________________________________________________________________________________________________
¿El paciente ha contemplado la jubilación? ___________________________________________________
 14

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

1. Apariencia:
➢ 1.2. Tipo de cuerpo
➢ 1.3. Vestimenta
➢ 1.4. Aseo y cuidado personal
2. Características distintivas (cicatrices, tatuajes, etc.):
3. Comportamiento observado:
4. Nivel de angustia:
5. Grado de contacto visual:
6. Habilidad para seguir órdenes y peticiones:
7. Compulsiones:
8. Actitud: (cooperador, hostil, abierto, reservado, evasivo, suspicaz, apático,
distraído, enfocado, defensivo):
➢ 8.1. Actitud hacia el entrevistador
➢ 8.2. Actitud hacia la situación
9. Actividad motora:
➢ 9.1. Marcha anormal
➢ 9.2. Movimientos inusuales y repetitivos
➢ 9.3. Temblores, tics, manierismos, etc.
10. Lenguaje y Expresión Verbal:
➢ 10.1. Velocidad (rápido, despacio, normal, presionado)
➢ 10.2. Ritmo y fluidez (balbuceo, claro, titubeante, etc.)
➢ 10.3. Volumen (alto, bajo, suave, monótono, débil, fuerte)
➢ 10.4. Cantidad (hablador, espontáneo, expansivo, pausado, pobre)
➢ 10.5. Acentos e inflexiones: (acentos planos)
➢ 10.6. Articulación (buena o mala)
11. Estado de Ánimo y Afecto:
➢ 11.1. Estado de ánimo (estado emocional interno, subjetivo y sostenido)
➢ 11.2. Afecto (estado emocional externo observable y cambiante)
➢ 11.3. Rango (amplio, restringido)
➢ 11.4. Intensidad (abrupto, plano, normal)
➢ 11.5. Estabilidad (mudable, estable)
➢ 11.6. Congruencia con el tema discutido y con contenido de pensamiento
➢ 11.7. Cualidad (triste, enojado, hostil, indiferente, disfórico, eufórico, desprendido,
irritable)
 15

12. Proceso del pensamiento: (asociación y flujo de ideas)

➢ 12.1. Impreciso e ambíguo
➢ 12.2. Incoherente
➢ 12.3. Lineal
➢ 12.4. Circunstancial
➢ 12.5. Tangencial
➢ 12.6. Neologismos
➢ 12.7. Perseverancia
➢ 12.8. Fuga de ideas
➢ 12.9: Asociaciones aisladas
➢ 12.10. Argumentos contradictorios
13. Contenido del pensamiento: (expresiones espontáneas de preocupaciones,
impulsos, síntomas, etc.)
➢ 13.1. Delirios (persecución, erotomanía, pasividad, grandiosidad, infidelidad,
infestación, pobreza, enfermedades somáticas, culpa, incompetencia, sin dignidad
ni valor.)
➢ 13.2. Ideas delirantes de inserción, de transmisión o difusión y de retirada o
privación
➢ 13.3. Ideas de referencia
➢ 13.4. Rumiaciones
➢ 13.5. Obsesiones
➢ 13.6. Fobias
➢ 13.7. Contenido suicida, homicida, agresivo, autolesión
➢ 13.8. Alteraciones Perceptuales
➢ 13.9. Alucinaciones (visuales, auditivas, táctiles, olfativas y gustativas)
➢ 13.10. Ilusiones
➢ 13.11. Despersonalización
➢ 13.12. Desrealización
14. Nivel de Conciencia:
➢ Vigilante
➢ Alerta
➢ Somnoliento
➢ Letárgico
➢ Estupor
➢ Dormido
➢ Comatoso
➢ Confundido
➢ Fluctuante
15. Orientación Sensorial:
➢ Personal (cuál es su nombre completo, sexo)
➢ Lugar (en donde está, en qué país se encuentra)
 16

➢ Tiempo (qué día es hoy, qué mes y año, qué hora es)
16. Cognición:
➢ Atención
➢ Memoria
➢ Intelecto
➢ Entendimiento y Juicio

Justificación de indicadores:
La inclusión de los indicadores
 17

Referencias:
● Practice Guideline for the Psychiatric Evaluation of Adults, 2006

● Motivos de consulta psicológica. (1917, 4 septiembre). Psicólogos MyS. Recuperado 26

de febrero de 2023, de
https://www.psicologosmys.com/motivos-de-consulta-psicologica/#:~:text=Por%20ejempl
o%2C%20el%20psic%C3%B3logo%20pregunta,los%20expresa%20a%20nivel%20cons
ciente.

● Cormier, L. S., & Cormier, S. L. (1996). Estrategias de entrevista para terapeutas:

habilidades básicas e intervenciones cognitivo-conductuales. Desclée de Brouwer.

● Beyebach, M. (1999). Introducción a la terapia breve centrada en las soluciones.

Prevención e Intervención en salud mental. Salamanca: Amarú, 211-245.

● Salinas, J. A. (2020, 6 marzo). 6 consideraciones para desarrollar la pregunta del

milagro. Psyciencia.
https://www.psyciencia.com/6-consideraciones-para-desarrollar-la-pregunta-del-milagro/