ACTA DE INSPECCIÓN

En el Distrito de Mito, a los __________ días del mes de

____________________ del 2022, siendo las ______________ horas, se efectúa una
inspección inopinada de cumplimiento con la disposición de Estado de Emergencia
por el Estado y las recomendaciones por parte de la Municipalidad distrital de Mito,
en Vigilancia Sanitaria, Higiene y Salubridad y manejo ambiental en el
establecimiento de propiedad del Sr.(a): __________________________________
__________________ , ubicado en el Jr. Av. Pje:
_______________________________________ N° _____________, de Giro:
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Constatándose lo siguiente:

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En señal de conformidad se firma la presente acta para los fines pertinentes que el
caso requiere:

NOMBRES Y APELLIDOS: NOMBRES Y APELLIDOS:

DNI: DNI:
PROPIETARIO Y/ O REPRESENTANTE INSPECTOR DE LA MDM

NOMBRES Y APELLIDOS:
NOMBRES Y APELLIDOS:
DNI:
DNI:
TESTIGO
TESTIGO