Título del registro: Código: PVPCC-19

CALEB CONSTRUCTORES S.A.C. Formato de Declaración Jurada de Condiciones de

Salud en el Marco de la Prevención del Contagio del
Versión: 01
COVID-19
De acuerdo a lo dispuesto en el Decreto de Urgencia N°026-2020-Decreto de Urgencia que establece diversas medidas
excepcionales y temporales para prevenir la propagación del Coronavirus (COVID-19) en el territorio Nacional, El documento
Técnico: Prevención y Atención de personas afectadas por COVID-19 aprobado con Resolución Ministerial N°193-2020-
MINSA y la Guía para la aplicación del Trabajo Remoto aprobado con Resolución Ministerial N°072-2020-TR, se debe
identificar al personal que pertenece al grupo de riesgo para COVID-19
En atención a la Ley 29733 y su Reglamento, la información de datos personales que se detalla en la presente Declaración,
sólo será tratada para los fines que establecen las normas citadas en el párrafo anterior.
Por medio de la presente, en virtud del Principio de Presunción de Veracidad, declaro bajo juramento que actualmente
presento las siguientes condiciones:
PERTENECIA A FACTORES DE RIESGO PARA COVID-19

Marcar SI o NO según corresponda

FACTORES SI NO
Edad mayor de 65 años
Hipertensión Arterial no controlada
Enfermedades Cardiovasculares graves
Cáncer
Diabetes
Asma Moderada o Grave
Enfermedad Pulmonar crónica
Insuficiencia renal crónica
Enfermedad o tratamiento inmunosupresor
Obesidad con IMC de 40 o más

Para personal femenino: Embarazo

Nombres y Apellidos: DNI:

Firma:

Ciudad, ______de_______del 2020