Se afecta es un órgano que está fuera de la laringe, que altera la fonación.

 SNC → Nivel de comando

 SNP
 S. ENDOCRINO

Pueden ser Parálisis...

1. Periféricas: Más comunes y cotidianas
2. Centrales

Relación directa entre hormonas y fonación = MUTACIÓN

ALTERACIONES NEUROPÁTICAS (porque es del SN, no muscular)

De origen periférico (PORQUE AFECTA A LOS RECURRENTES EN TRAYECTO PERIFÉRICO)

1. PARÁLISIS RECURRE1NCIAL
UNILATERAL
El nervio recurrente laríngeo inferior del lado derecho
baja del agujero rasgado posterior, da vuelta en la
arteria subclavia (por debajo de la clavícula del lado
derecho) y de ahí va a la laringe.
Si tenemos una parálisis recurrencial del lado derecho,
el trayecto que nosotros tenemos que estudiar de
ese paciente muy cortito a nivel del cuello o vértice
pulmonar (PARA BUSCAR ETIOLOGÍA)

CAUSAS:
 Patologías tiroideas
 Cirugías de tiroides
 Patología del vértice pulmonar del lado derecho: tumor
 En ambos casos: ¿tuvo traumatismos en el cuello? ¿ahorcamiento? ¿golpe?

Nervio laríngeo inferior izquierdo (Recurrente) → sale del agujero rasgado posterior, baja por el
mediastino, da vuelta el cayado de la arteria aorta (salida del corazón de la aorta, una curva y de ahí
se distribuye la sangre oxigenada a todo el organismo), en esta curva, baja el recurrente laríngeo
izquierdo, la da vuelta y sube de nuevo hasta la laringe.

1er SIGNO de patología mucho más importante: el paciente consulta porque está disfónico, nosotros le
hacemos una fibroscopia y nos dice que hay una parálisis recurrencial del lado izquierdo nosotros como
médicos debemos buscar la causa → debemos estudiar desde la base del cráneo, el cuello, tórax → Y si
no encontramos explicación lógica → Hacer estudio de resonancia/tomografía del cráneo

Causas relacionadas a:
 Cáncer de pulmón
 Cáncer de laringe
 Tumoración a nivel del mediastino
 Cardiomegalia (crecimiento desmedido del corazón relacionada a patología/deficiencia
cardiovascular → problema a nivel laringe)
 Aneurisma de Aorta (debilidad de la pared muscular de la arteria aorta causada por presión
sanguínea muy importante de sangre para que llegue a todo el organismo, entonces empieza a
inflarse como un globo - aumento de volumen - tironeamiento de nervio recurrente inferior
laríngeo izquierdo y ser 1° síntoma de problema cardiovascular)
 Signo temprano de cáncer de esófago
 Otras veces no pertenece a ninguna patología grave
 Parálisis producidas por VIRUS
 Producen NEURITIS del nervio recurrente Y CUANDO SON VIRALES en muchas ocasiones es
REVERSIBLE.

 Cirugía de tiroides → nervios recurrentes en relación muy íntima con la glándula tiroides, cuando
se extirpa, hay que disecar con bisturí (separar los nervios recurrentes) entonces es muy
común cuando se realiza la operación quirúrgica: se CORTE uno o dos nervios recurrentes y el
paciente quede con DISFONÍA MUY MARCADA.
 Intubación → con anestesia general se deja de respirar por sí mismo, entonces se conecta
entre las 2 cv, un tubo conectado a un respirador (cumple función de pulmón)
- Depende del tamaño de la boca, implante dentario, del cuello corto, macroglosia, si es obeso...
Hay veces que el anestesista debe realizar maniobras intempestivas para conectar el tubo
entre las cv porque el paciente deja de respirar antes que le pongan el tubo: paciente cianótico.
Esto puede producir lesiones locales en C.V al momento de colocar al tubo.
2 tipos de lesiones:
1. Inflamatoria
2. Ruptura muscular de la C.V
Relacionado con tiroides, esófago, pulmón, corazón, aorta, mediastino

Al ser más largo y estar relacionado con tantos órganos es mucho más frecuente la parálisis
unilateral del lado izquierdo que la del lado derecho

Descripción Clásica con Parálisis Recurrencial

Disfonía (por falta de cierre de la glotis)
Signo más importante: dificultad fonatoria y tusígena.

 Todos los músculos intrínsecos de un lado se paralizan. Se paraliza MENOS el cricotiroideo (unico
musculo motor inervado por el laríngeo superior que es sensitivo)
 La CV se ubica en posición paramedial habitualmente. (Muy cerca de la línea de la glotis)
 Al no tener estímulo neurológico, ya que está interrumpido el flujo de estimulación nerviosa a
nivel del músculo, esa m. se va a atrofiar (en fibroscopía, el aritenoides del lado paralítico va a
estar más adelante y corto que la C.V del otro lado)
 Acortamiento de longitud
 Cierto grado de incurvación → dado por hipotonía porque falta la inervación del nervio.
 Inervación (tonicidad natural del músculo) cuando lo anestesiamos y le falta a la C.V ese
estímulo nervioso, se atrogia y se acorta.
 Asimetría en la altura: C.V paralítica más baja que la que funciona normal
 Respiración normal: la C.V sana conserva su motilidad (una quieta y otra que se mueve)
 Poca intensidad vocal con componente aéreo muy marcado → al no cerrar la C.V, soplo
espiratorio muy marcado ya que la paralítica no llega a la línea media por falta de cierre glótico.
 Tiempo de fonación corto → inspiraciones permanentes
 Diplofonía a veces → C.V paralítica no siempre en el mismo lugar
 Se le dificulta toser → no puede usar efecto esfinteriano de la laringe ya que no tiene este
reflejo tusígeno. Toma aire, y saca secreciones de laringe o tráquea en tanto y cuando aumente
la velocidad del flujo espiratorio
 Escape de aire importante y disfonía muy marcada (CARACT. MÁS IMPORTANTE)

Todo depende del examen del paciente.

 Sin atrofia muscular: Historia clínica y examen se tiene idea clara de lo que tiene. CV mediana o
paramediana por la que se realiza una oclusión completa
 Disfonías mínimas
 Extensión vocal casi normal sin componente aéreo apreciable.
SOLO CON RINOFIBROSCOPIA.
 Si tiene una parálisis de mucho tiempo/vieja, va hipertrofiando la banda ventricular para que
llegue a la C.V del lado sano y viceversa. Esto fue por auto-reeducarse por el esfuerzo para
poder comunicarse.
Aproxima la cv falsa a la paralítica (cordoventricular)
Sana a parte ventricular del lado izquierdo pase la linea media al paralitico

TRATAMIENTO
 Diagnóstico
 Por cuadro viral: Fono para que estimule el tonismo de las C.V por ejercicios + tratamiento
médico para que vuelva a fonar normalmente.
C.V pase del otro lado → fonación cordoventricular → reflejo tusígeno mejor
 Sobre las C.V tratando que las partes inflamatorias del virus, vaya pasando y así recuperando.

Para saber si en vez de parálisis (falta de movimiento), tiene paresia (disminución del movimiento), es
fundamental saber el parámetro de movimiento completo de las apófisis vocales, como excursionan
cuando hacemos fonar al paciente.

 Apófisis paralizada: quieta

 Apófisis sana: se mueve

Ausencia de reflejo tusígeno porque la laringe no puede cerrar explosión en torax

2. PARÁLISIS DE LESIÓN BILATERAL

LESION A NIVEL DE AMBOS NERVIOS RECURRENTES = Doble Parálisis

Causas
 Cirugía de Tiroides (MÁS frecuentes)
 Cáncer de Tiroides
 Neoplasias de tiroides de esófago o tráquea, o mediastínicas.
 Traumatismos externos de la laringe: ahorcamiento traumatismo de artes marciales
accidentes que llevan a que se lesionen ambos nervios

¿Qué patología puede afectar los dos nervios recurrentes? (uno al lado del otro o muy cerca
en donde una patología puede afectarlos a ambos. Fundamentalmente en el cuello)

Posición
 Posición paramediana (glotis con línea media con espacio glótico) Cuerdas una al lado de otra al
costado o a cado lado de la línea media de la glotis —> muy cerca de la línea media.

Síntomas
 DISNEA: Las cv basculan a la línea media por el esfuerzo inspiratorio ya que están paralíticas,
entonces se CIERRAN entonces NO puede respirar. — SÍNTOMA PRINCIPAL
(Ley de Bernoulli) Produce acercamiento de las cv cuando se pasa una corriente importante
entre ellas, ya que en el borde libre se genera una presión negativa que lleva que basculen a la
línea media. Cuando más esfuerzo hace para inspirar, más arriba las cv a la línea media= Disnea.

 Disnea INSPIRATORIA: impide la entrada de aire. (Puede ser patología laringe o

inflamatorio, laringotraqueal, cuerpo extraño en niños)
 Disnea ESPIRATORIA: impide la salida del aire.
Silibancia: dificultad para que el aire salga
  CV en posición paramediana (equisdistantes de la línea media de la luz glótica, muy cerca, una al
lado del otro): Voz casi normal. La ondulación de la borde libre logra que puede fonar y tiene
discreta disfonía. Pero respira mal.

Si tiene un edema o laringitis banal inespecífica, las CV AUMENTAN VOLUMEN → problema

respiratorio → disnea mucho más importante → a veces la única solución es la TRAQUEOTOMÍA.

Tratamiento quirúrgico
Única solución: separar una cv de la otra para que el paciente respire  se separa un
aritenoides del otro para que la cv (1/3 POSTERIOR) queda más abierta. Se realiza una…
ARITENOIDOPEXIA: se desinserta uno de los aritenoides y se lo sutura un poco más afuera, así
aseguramos la vía aérea del paciente (fonatoria marcada)

1. RESPIRATORIA 2. ESFINTERIANA 3. FONATORIA

3. PARALISIS COMBINADAS
Está afectado por el NERVIO RECURRENTE INFERIOR y NERVIO LARÍNGEO SUPERIOR.
Por lesiones ALTAS DEL NERVIO VAGO (Base del cuello, Ganglios de la base donde nace los nervios
recurrentes, pueden ser tumorales en las bases del cráneo o parte alta del cuello)

Causas:
 Tumores malignos de cavum  Causa más frecuente.
 Tumores, primitivos o metastásicos en ganglios de la zona.
 Enfermedades degenerativas: como Esclerosis múltiples Esclerosis Lateral Amiotrófica
 Accidentes Cerebro Vasculares

Inicio:
Sensibilidad normal de la mucosa laringea: sentimos el estimulo nervioso que nos da la sensacion que
debemos hacer mov deglutorio para tragar
Por esta FALTA DE SENSIBILIDAD POR AFECTACACIÓN LOS DOS NERVIOS  HAY PERDIDA DE
SENSIBILIDAD APARTE DE LA MOTILIDAD, produce broncoaspiracion sobre todo en líquidos que
disminuye con una compensación de tos ineficaz y débil, ya que no tenemos sensación de q estamos
tragando porque está afectando parte sensitiva y nervio laríngeo inferior o motor

Lesión en el N. Vago:
 Alteración en deglución con aspiración marcada, tos o infecciones traqueobronqueales.

Lesión más arriba (En los núcleos de la base del cráneo)

 Parálisis del velo del paladar y ausencia del reflejo faríngeo homolateral
 Disminución o parálisis del velo uni o bilateral → reflujo faringeolaringeo (a veces regurgitación de
líquidos por la nariz)

ETIOLOGIA CENTRAL (nervios neumo nacen del bulbo → ganglio plexiforme y yugular y cuando hay
parálisis asociadas de ambos nervios = puede ser de origen central y estudiarla.)
 ALTERACIONES/PARÁLISIS MIOPATICAS (AFECTA A LOS Músculos, no nervios)

Patología inflamatoria que afecta a 2 cv, todo musculo que esta frente a un estado inflamatorio se:
paraliza (no se mueve) o paretiza (disminuye el movimiento)

LARINGITIS MIOPATICAS INFLAMATORIAS.

LARINGITIS

LARINGITIS INESPECIFICAS

Las podemos clasificar en AGUDAS Y CRÓNICAS:

Difusas

Agudas
Circunscriptas

LARINGITIS Aguda
Etiología viral. Virus inflamatorios a veces contaminados con bacterias Pueden ser aisladas, o parte de
generalización como infecciones ascendentes del tracto aéreo superior o de un cuadrEo gripal. (Toma
toda la laringe laringitis común)

Etiología:
 Rinovirus
 Influenza
 Parainfluenza
 Adenovirus.
Se transmiten estas virosis de persona a persona por las microgotas de Pluge (emitimos cuando
estamos hablando) a por el frío de invierno.

Clínica:
 Decaimiento general
 Febrícula escalofríos
 Sequedad de garganta, odinofagia,
 Tos seca (del cuello)
 Disfonía.
En Fibroscopía:
Laringe roja edematizada, edema y eritema de
las cuerdas vocales que llevan a una paresia
inflamatoria de las mismas.

Tratamiento: Sintomático. En 4 o 5 días se va. Cuadro marcado de disfonía mientras tenía laringitis.
 Hidratacion
 Vitanimicos
 Corticoides
 Antibiotico

Disfonía en Laringitis: Como no duele, hacemos el esfuerzo por hablar frente a cuerdas inflamadas o
paréticas. En tono norma = DISFONIA MÁS MARCADA. Entonces elevamos la voz, hablamos más fuerte
y traumatizamos las cv. (Puede terminar en un pólipo por su estado inflamatorio en laringitis)
Circunscriptas  Más frecuente en niños que mayores. 2 tipos:
1. Falso crup (o laringitis estridulosa)
Tos de origen perruna, muy grave en donde el paciente tose con una tos característica muy grave.
A medida que toce, aparece disnea.

Relacionado con Adenoiditis (moco de la nariz) o Hipertrofia de Adenoides Común en invierno. (ya que
los chicos tienen adenoides, ubicado por encima del velo del paladar en la desembocadura de la coana de
la nariz. Ayuda a que los gérmenes que entren x la nariz se peguen en la adenoides o amígdalas = filtro
para que los gérmenes lleguen al pulmón)

 Tos nocturna
 Disteria
 En zona subglótica los niños tienen un tejido laxo (debajo de cv, se inflama y da el tono grave de
la voz, produce el ruido y su disfonía) con abundantes glándulas mientras que en el adulto la
mucosa es muy delgada.
 Acrocianosis (labios y uñas azulados)
 Moco verde, amarillento o bacteriano.

Tratamiento:
Humidificar el ambiente con nebulizador o en máximo vapor de baño de ducha, administrar unas gotas
de Corticoides una gota por Kg de peso, y luego consultar para tratar la patología de la vía aérea
superior.

2. Epiglotitis
Es una inflamación de todo el vestíbulo laríngeo por el virus Influenza. Epiglotis alta
recubierta por mucosa, cuando entra un gérmen empieza a producir un estado inflamatoria
donde la epiglotis crece de tamaño.

Empieza con dificultad espiratoria, Disnea, y la faringolalea (amígdalas grandes)

Se da más en niños que en adultos.

Comienza como un cuadro gripal, odinofagia disfagia, disnea, Faringolalia habla como si tuviera
la boca llena por el proceso expansivo en la faringe. Es de rápida evolución, en pocas horas la
inflamación produce gran edema del vestíbulo laríngeo en especial la epiglotis que se convierte
en una bola edematosa obstructiva que cierra la vía respiratoria.

Actitud del paciente: ansiedad contenida ya que cualquier movimiento o llanto puede
empeorar/aumentar la obstrucción respirat. por succión del edema. Cuidado con bajalenguas.

Tratamiento:
Traqueostomía, no se pueden intubar estos pacientes por el edema de la epiglotis, luego el
tratamiento médico.
 LARINGITIS CRÓNICAS.
Factores crónicos como tabaco o alcohol = estado irritativo crónico de las c.v + los cuadros
catarrales simples del invierno. Son 3:

1. Catarralisis simple.
Es la forma más elemental de la que derivan las otras laringitis. Factores irritativos como el tabaco y
el alcohol aceleran el proceso. El abuso más el tabaco produjo un proceso crónico, porque se siguió
forzando y fumando sin tratar el cuadro.

La mucosa es eutrofica, sin hiperactividad glandular, con brotes de agudización periódicos (tono de voz
disfonico con periodo de agudización frente a cuadros climáticos o abusos).

Clínica:
Disfonía, tos, expectoración que se agrava con el tabaco, el alcohol y los abusos vocales. Las cuerdas
vocales están eritematosas, edematizadas y ligeramente pareticas.

Tratamiento:
Suspender alcohol, tabaco. Tratar infección respiratoria crónica y reeducación foniátrica.

Carraspeo: Movimiento para sacar la secreción de moco. La mayoría de las veces es por moco que
baja, otra es por RGE. Otra causa es por cuerpo extraño, nódulo, hipotonía marcada, pólipo. Hay algo en
la laringe que molesta. Y por último a causa de tabaco y cigarrillo.

2. Laringitis crónica atrófica:

Si la mucosa laríngea tiende a la hipoplasia después de una laringitis catarral, se pasará a esta variedad.
Pasa a una mucosa con corion delgado de carácteristica fibrosa y con tendencia a la atrofia (falta de
desarrollo del epitelio) de la cuerda. No hay causa, es dificultad de su epitelio causando atrofia a nivel
de faringe y laringe.

Síntomas principales:
 Raras
 Sequedad
 Laringe seca
 Disfonía matinal y de difícil tratamiento.

Etiología:
Carencia de vitamina A y mucolitidos (favorecen la secreción, aumenta el volumen para que pueda se
expectorada, se debe tomar agua).

3. Laringitis crónicas hipertróficas:

La mucosa laríngea tiene tendencia a la hiperplasia (crecimiento/engrosamiento de la mucosa en el
epitelio), después de una laringitis catarral. Es la forma más frecuente de laringitis crónica, se produce
una hiperplasia de la mucosa de la cuerda vocal, especialmente en el tercio posterior.

La hiperplasia tiene aspecto rugoso, irregular y grueso más en la comisura posterior  de aspecto
paquidérmico.

 Son desencadenados por factores irritativos y funcionales.

 Al examen, vemos las cuerdas vocales de aspecto irregular, rugosas, asociado con
engrosamiento de comisura posterior.
 La laringitis hipertrófica es una lesión precancerosa.
Factores irritativos:
 Alcohol
 Tabaco
 Factores ambientales (frio/calor intenso)
 Contaminación del aire en el ambiente laboral.

Tratamiento:
quirúrgico, decortificacion de la cuerda vocal. Luego correr factores que ocasionaron esta patología
(ej. dejar de fumar)

Clínica:
Disfonía fluctuante y progresiva. Es una enfermedad típicamente masculina. La característica mas
importante es la malignizacion. Al principio se da parecía y luego parálisis por lesión.

Tratamiento difícil para solucionar.

LARINGITIS MIOPATICAS NO INFLAMATORIAS.

MIASTENIA GRAVIS
Etiología:

 Timitis autoinmune (Timo interviene en la inmunología, glándula que nace en el mediastino. No

desaparece como tiene que suceder. Sino que produce sustancia a nivel de sinapsis neuronal
interfiere en la formación de la ACH en la transmisión del neuro al músculo) participa en
contractura muscular.

Clínica:

 Miopatía SIN atrofia muscular

 Se presenta a cualquier edad, mujeres jóvenes y hombres adultos. Más común de 16 a 20 años
(en juventud, más frecuente en mujeres)

Síntomas:

Progresión crónica con…

 Fatigabilidad muscular (como en el ejercicio): altera en la deglución, la articulación de la palabra
(aumenta cuando esta en decúbito (signo de Stern) y la fonación.
 Aumenta su intensidad en el transcurso del día
 Puede afectar distintos grupos musculares

La fonación en primera instancia, tenemos una paresia (disminución del movimiento) miopatica bilateral
que produce fatigabilidad por problema de miastenia o parecía inflamatoria.

En segundo lugar, con el avance de la enfermedad, la parálisis miopatica bilateral puede llegar a la
afonía.

Tratamiento:

Médico, neostismina y inmunosupresores. Mejora con reposo, empeora con ejercicio (contraindicación
foniátrica) debido a que con el refuerzo de la reeducación fatiga mas sus músculos (el acetilcolina se
consume más rápido por lo que el paciente se fatiga).

Localización: OCULAR Más común – Deglución – Articulación de la palabra – Fonación

Reeducación: A veces contraproducente.