ACUERDO TRATAMIENTO

SEGUNDA ETAPA

Odontólogo:

El Plan de Secuencia de Tratamiento, confeccionado por KeepSmiling para mi paciente

……………………………………………., se ajusta al Plan de Tratamiento propuesto por mí
mediante el Formulario de Diagnóstico y Tratamiento, Segunda Etapa (Form. B) de fecha
……………

Firma del Odontólogo: …………………………………… Fecha: ……………………………….………………

Nota: Este Formulario deberá ser remitido por fax a KeepSmiling. Una vez que KeepSmiling lo reciba iniciará la
producción de las placas alineadoras.