OBRAS, SERVICIOS Y SUMINISTROS

DATOS DEL TOMADOR

Nombre o Denominación / Razón Social CONSSAK CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.
(sin abreviar):
RUC N°: 20602122655 DNI/CE N°:
DATOS DEL ASEGURADO
Nombre de Entidad Licitante o FONDO NACIONAL DE DESARROLLO PESQUERO
Contratante:
RUC N°: 20137921601
Dirección Completa: AV. PETIT THOUARS N° 115 - LIMA
Nombre de funcionario de contacto:
Teléfono(s): 01-2097700
e-mail: Usuario_ufa16@fondepes.gob.pe
DATOS DE LA OBRA, SERVICIO O SUMINISTRO
Denominación del proceso o contrato: ADJUDICACION SIMPLIFICADA N° 31-2022-FONDEPES

Descripción del Objeto: CONTRATACION DEL SERVICIO DE ACONDICIONAMIENTO DEL CABEZO EN EL MUELLE DEL DESEMBARCADERO
PESQUERO ARTESANAL DPA LAS DELICIAS

Sistema de Contratación: SUMA ALZADA

Valor Referencial: 349,613.82 SOLES Valor Adjudicado: 338,756.76
Lugar de ejecución: SECHURA - PIURA Plazo de ejecución: 30 DIAS CALENDARIO
MAQUINARIA, EQUIPO, HERRAMIENTAS

¿La maquinaria, equipo o herramienta destinada a la obra, servicio o suministro es? PROPIA __si___ ALQUILADA _______

DATOS DE COBERTURA
Tipo de póliza Moneda Suma Plazo Vigencia
(marcar la opción(es) con ‘X’) (especificar) Asegurada (días) (desde / hasta)
Seriedad de Oferta (_____)
Fiel Cumplimiento (__x__) Soles 33,875.68 60
Adelanto Directo (_____)
Adelanto para Materiales (_____)
Otros (especificar)

NOTA: En caso de “Consorcio”, favor especificar a continuación el nombre de la empresa otorgante de la garantía mobiliaria:

DOCUMENTOS ADJUNTOS:
 Memoria descriptiva de la obra o Especificaciones Técnicas del Servicio o Suministro.
 Resumen del Presupuesto Ofertado.
 Declaración de Experiencia en Contratos Similares, Contratos Generales y de Contratos en Ejecución o Vigentes a la fecha
(ver página 2 de 2).

AVALPERU se obliga ante EL TOMADOR a la emisión de la póliza solicitada dentro del plazo de quince (15) días calendario de haber presentado su solicitud (de forma completa,
incluido adjuntos) si no media rechazo previo en el plazo indicado, y siempre que se haya cumplido con las condiciones de instrumentación de contragarantías y el pago de la prima, según
lo informado por la compañía.

FECHA: 10_ / 11_ / 2022

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FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO
DEL REPRESENTANTE LEGAL AUTORIZADO 1 DEL REPRESENTANTE LEGAL AUTORIZADO 2
(solo en caso aplique)

‘Las condiciones de la presente póliza se encuentran sujetas a una revisión posterior por parte de la Superintendencia, por lo que, en caso se identifiquen cláusulas abusivas en el marco de
la Ley del Contrato de Seguro y normas reglamentarias, y estas no sean subsanadas por la
empresa, la Superintendencia podrá revocar el código de registro asignado lo que determinará la prohibición de su comercialización’
Nombre o Razón Social del Declarante: CONSSAK CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.
DECLARACIÓN DE EXPERIENCIA EN OBRAS, SERVICIOS O SUMINISTROS ‘SIMILARES’
(Principales contratos similares ejecutados en los últimos 5 años)
Entidad/Beneficiario Objeto del Contrato En los casos que corresponda señalar:
Monto y moneda Plazo Ampliación (es) Fecha Fecha Fecha de Liquidación Final:  Nombre del Consorcio y Consorciados
del Contrato Original (en de plazo (en días) Inicio Fin Recepción indicar si fue a  % de participación
días) Final favor o en contra y  Representante legal
el monto  Operador tributario
ACONDICIONAMIENTO DE LAS S/. 93,971.00 90 13-03- 11-06- 28-06-2022
SAN CARLOS CONTRATISTAS ESTRUCTURAS METALICAS CON 2022 2022
GENERALES S.R.L. COBERTURA EN EL MUELLE DEL
DESEMBARCADERO PESQUERO
ARTESANAL DE ILO –
MOQUEGUA

DECLARACIÓN DE EXPERIENCIA EN OBRAS, SERVICIOS O SUMINISTROS ‘GENERALES’

(Principales contratos similares ejecutados en los últimos 18 meses)
En los casos que corresponda señalar:
Monto y moneda Plazo Ampliación (es) Fecha Fecha Fecha de Liquidación Final:  Nombre del Consorcio y Consorciados
Entidad/Beneficiario Objeto del Contrato del Contrato Original (en de plazo (en días) Inicio Fin Recepción indicar si fue a  % de participación
días) Final favor o en contra y  Representante legal
el monto  Operador tributario

DECLARACIÓN DE OBRAS, SERVICIOS O SUMINISTROS ‘EN EJECUCIÓN O VIGENTES A LA FECHA’

En los casos que corresponda señalar:
Monto y moneda Plazo Ampliación (es) Fecha % % ¿En arbitraje?  Nombre del Consorcio y Consorciados
Entidad/Beneficiario Objeto del Contrato del Contrato Original (en de plazo (en Inicio Avance Avance Sí o No  % de participación
días) días) Program. Ejecut.  Representante legal
 Operador tributario
ADECUACION DEL MUELLE S/. 900,065.40 60 POR CONSORCIO CONSSAK
FONDEPES MARGINAL DEL DESEMBARCADERO INICIA 40% DE PARTICIPACION
PESQUERO ARTESANAL DEL
CALLAO, REGION CALLAO, R RR.LL. : CARLOS ARMANDO SILVA
PROVINCIA CONSTITUCIONAL DEL CONTRERAS
CALLAO OPERADOR TRIBUTARIO : CONSSAK
CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

NOTA: Si el espacio de la presente Declaración resultase insuficiente, sírvase adjuntar hojas adicionales, cada una de las cuales deberá ser rubricada.
LOS ABAJO SUSCRITOS GARANTIZAMOS QUE LOS DATOS PROPORCIONADOS SON EXACTOS, A LOS CUALES ASIGNAMOS CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA EN LOS TÉRMINOS CONSIGNADOS EN EL ARTÍCULO 179 DE LA LEY GENERAL DEL SISTEMA FINANCIERO
Y DEL SISTEMA DE SEGUROS - LEY 26702, Y DECLARAMOS QUE SOMOS CONOCEDORES DEL DELITO DE FRAUDE EN LA ADMINISTRACIÓN DE PERSONAS JURÍDICAS (INCISOS 1 Y 2 DEL ARTÍCULO 198 DEL CÓDIGO PENAL) Y DE SUS EFECTOS LEGALES.

FECHA: 10_ / 11_ / 2022

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FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO
DEL REPRESENTANTE LEGAL AUTORIZADO 1 DEL REPRESENTANTE LEGAL AUTORIZADO 2
(solo en caso aplique)