FICHA DE DERIVACIÓN

Fecha de derivación: __________

I. Antecedentes personales del adolescente
 Nombre: ____________________________________________________________________________
 Fecha de Nacimiento: ________________ Edad: _________ teléfono: _________________
 Adulto responsable: _________________________________________________Teléfono:___________
 Dirección: ___________________________________________________________________________
 Colegio: __________________________________________ Teléfono: ____________

II. Institución que deriva

FISCALIA DE LA NACION POLICIA NACIONAL
DEMUNA HOSPITAL RESOLA
ONG CONSULTORIO PSICOLÓGICO

III. Motivo por el cual se deriva al estudiante (marcar las que sean necesarias)

a. Ámbito personal del adolescente.

Repitencia o pre deserción escolar.
Conductas transgresoras referidas principalmente a faltas a las normas de convivencia.
Baja autoestima.
Desconfianza en el mundo adulto.
Ejercicio de trabajos permanentes que merman las posibilidades de desarrollar
intereses (escolares, recreacionales u otros).
Conducta callejera recurrente.
Conductas recurrentes de agresión verbal y física hacia otros.
Autolesión como cortes en el brazo
Ansiedad
Consumo de alcohol
conducta con trastorno alimenticio
Consumo de droga.
Embarazo precoz
b. Ámbito familiar (referido a las familias o adultos protectores de los adolescentes).
Familia presente con incumplimiento parcial de roles o con conductas negligentes.
Establecimiento de vínculos intrafamiliares basados en la violencia sistemática.
Presencia de adultos que consumen drogas, alcohol o con conductas transgresoras.
Adultos con baja escolaridad o con precariedad del empleo.
Caso de abuso sexual.
Caso de tocamientos.
c. Ámbito socio comunitario.
Sectores caracterizados por la presencia de grupos con conductas infractoras, tales como
el consumo y tráfico de drogas, el consumo excesivo de alcohol y la violencia.
Débil tejido de apoyo social.

IV. Antecedentes relevantes del adolescente no contemplado en la lista

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V. Antecedentes de quien deriva

 Nombre:
 Cargo:
 Teléfono:
 Email: