2A-2

FICHA DE INSCRIPCIÓN
PERIODO 20241U

A. PROCESO DE ADMISIÓN

MEDICINA HUMANA
CARRERA

FECHA 12/09/2023

B. MODALIDAD DE INGRESO
EXTRAORDINARIA / Exámen de Progresión Universitaria (prueba de talento) - PRESENCIAL
SOLICITA CONVALIDACIÓN NO
PERIODO DE INICIO DE ESTUDIOS
VIENE POR CONVENIO
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN

C. DATOS PERSONALES
APELLIDOS Y NOMBRES
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
SEXO
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO
DIRECCIÓN ACTUAL
DISTRITO
TELÉFONOS
CORREO ELECTRÓNICO
CAYCHO HERNANDEZ MARTHA LISSETH
DNI N° 60848657
FEMENINO
140408 - Lima - 7/10/2006
AVENIDA SANCHEZ CERRO MZ S1 LT 6
Mala
951432066 / 951432066 /
emersondaniel1978@hotmail.com

D. DATOS DE INSCRIPCIÓN
TURNO MAÑANA
COLEGIO DE PROCEDENCIA VIRGEN DE GUADALUPE
TIPO DE COLEGIO 1
CÓMO SE ENTERÓ

E. DATOS DEL PADRE O APODERADO (si es menor de edad)

APELLIDOS Y NOMBRE EMERSON DANIEL CAYCHO HUAPAYA
DOCUMENTO DE IDENTIDAD DNI N° 06805316
TELÉFONO 951432066

F. DISCAPACIDAD
SUFRE ALGUNA DISCAPACIDAD NO
DISCAPACIDAD
N° DE CARNÉ CONADIS

CÓDIGO DE LA E.V. TESORERÍA FIRMA DEL INTERESADO

 DECLARACION JURADA

Yo, CAYCHO HERNANDEZ MARTHA LISSETH , identificado(a) con DNI N° 60848657

declaro bajo juramento la veracidad de los documentos presentados para el proceso de admisión a la
Universidad Privada Norbert Wiener y suscribo mi compromiso de cumplir y respetar lo siguiente:

1. Me matriculo voluntariamente bajo responsabilidad e iniciativa, para seguir el plan de estudios vigente
de la carrera elegida, aceptando que la universidad no hará devolución de los pagos efectuados por la
cancelación de inscripción y/o matrícula que hubiese realizado.

2. Aceptar que la Universidad se reserve el derecho de aperturar secciones e inicio, en caso de que el número
de alumnos no corresponda al establecido.

Expreso mi conformidad con el contenido del presente documento.

Lima, 27 de Setiembre del 2023.

Firma del postulante

Padre o apoderado (menor de edad)

Nombre: EMERSON DANIEL CAYCHO HUAPAYA

DNI: 06805316
Teléfonos: 951432066

En cumplimiento de lo dispuesto por la Ley Nº 29733, Ley de Protección de Datos Personales, le informamos que los datos personales que
usted nos proporcione serán utilizados y/o tratados por la Universidad (por sí mismo o a través de terceros), estricta y únicamente para
actualización y data de nuestros estudiantes, egresados, los mismos que serán incorporados en un banco de datos personales de titularidad de
la Universidad.
Los datos personales proporcionados se mantendrán almacenados mientras su uso y tratamiento sean necesarios para cumplir con las
finalidades anteriormente descritas.
Usted podrá ejercer sus derechos de información, acceso, rectificación, cancelación u oposición en los términos establecidos en la Ley N°
27933, Ley de Protección de Datos Personales y en el D.S. N.º 003-2013-JUS Reglamento de la Ley Nº 29733, Ley de Protección de Datos
Personales, en la siguiente dirección: Av. República de Chile N° 432 Urb. Santa Beatriz, Distrito de Jesús Maria.
La información recabada por la Universidad será almacenada por un plazo de 5 años, pudiendo ser renovado previo consentimiento informado
de su parte. La Universidad declara que, no realizará la transferencia de los datos personales a ninguna entidad pública y/o privada nacional o
internacional.