FORMATO OE – 02

ACTA DE ENTREGA DE TERRENO

En la Av./Jr./Calle..................................................................... No./Mz./Lote..............
del distrito de ....................................................................., provincia de ...................,
departamento ................................, siendo las ................ horas del día ............ del mes
de ................................. del año 201......, los responsables del Organismo Ejecutor y
responsables de la Oficina del Programa para la Generación de Empleo Social Inclusivo “Trabaja
Perú” en el marco del Convenio Nº.........................., se encuentran reunidos en el lugar donde se
ejecutará la Obra /servicio
denominado ........................................................................................ Contando con la
asistencia de los abajo firmantes, se procedió a la “Entrega de Terreno” al Organismo
Ejecutor.....................................................................................................

El área donde se ubica el terreno tiene las siguientes características: (describir señalando
dimensiones y propiedades colindantes)
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
......
Asimismo, se verificó que el terreno es compatible con los alcances del Expediente Técnico, que
corresponde a los datos señalados en el plano de ubicación y en los demás planos del Expediente
Técnico, y que se encuentra disponible y libre de reclamos por parte de terceros.

En señal de conformidad con los términos de la presente Acta, se procederá a suscribirla.

Responsables del Organismo Ejecutor _______________________ _______________________

Representante Legal Responsable Técnico
Nombre y DNI Nombre y DNI

Responsables de la Oficina del Programa ________________________ _________________________

Representante de la Oficina Coordinador Técnico Externo
del Programa Nombre y DNI
Nombre y DNI
(no obligatorio)

___________
Representante de la localidad Usuaria _______
(no obligatorio) Nombre
DNI

Representante del Organismo Receptor _________________

(no obligatorio) Cargo
Nombre y DNI

Responsable del Organismo Sectorial _________________

propietaria del terreno Cargo
(no obligatorio) Nombre y DNI
 FORMATO OE-09

ACTA DE TERMINACIÓN DE OBRA Y/O SERVICIO

Por medio de la presente Acta, los que al final suscribimos, declaramos bajo juramento que a la
fecha se ha culminado la
Obra/Servicio...................................................................... .....................................
................................. realizada por el Organismo
Ejecutor............................................................................. Con Financiamiento del
Programa para la Generación de Empleo Social Inclusivo “Trabaja Perú”, según Convenio
Nº. ................................. .

Siendo las.............. horas del día......... , del mes de .................... del 201... los presentes:
Representante Legal del Organismo Ejecutor,
Señor(a)............................................... ............................, con DNI
Nº................................
Responsable Técnico del Organismo Ejecutor,
Señor(a).............................................. ............................, con DNI
Nº................................ .
Coordinador Técnico Externo de la Obra/servicio, Señor(a).....................................................
.............................,con DNI Nº..................................... .
Representante de la localidad (no obligatorio), Señor(a)................................................ con
DNI Nº......................................

(Lugar de la Ejecución de la Obra)

Reunidos
en................................................................................................. ........................
................................................................................................
con la finalidad de verificar la culminación de los trabajos materia del presente convenio. Luego de
revisar los planos y especificaciones técnicas aprobados por el Programa, damos constancia del
cumplimiento de la ejecución de Obra/servicio de acuerdo a lo expresado en el Expediente Técnico,
en fe de lo cual suscribimos la presente Acta de Terminación de Obra y/o Servicio.

_____________________________________ ___________________________________
Representante Legal del Organismo Responsable Técnico
Ejecutor Nombre:
Nombre: DNI:
DNI: Nº Reg. Prof.:

_____________________________________ ___________________________________
Coordinador Técnico Externo Representante de la Localidad
(No Obligatorio)
Nombre: Nombre:
DNI: DNI:
Nº Reg. Prof.:
 FORMATO OE-10

ACTA DE TRANSFERENCIA DE OBRA

Siendo las................ horas del día................. del mes ........................... , reunidos los
representantes del Organismo Ejecutor y el(los) representante(s) del Organismo Receptor de la Obra
y el(los) representante(s) del Programa para la Generación de Empleo Social Inclusivo “Trabaja
Perú”, en ...................................distrito de .................................. provincia
de............................... departamento de........................... con la finalidad de proceder a la
Transferencia de La Obra, acto que se efectúa en los términos siguientes:

Primero: La obra, objeto de Transferencia, fue realizada por el Organismo

Ejecutor...............................con el Financiamiento del Programa, según el Convenio
Nº........................................... de fecha.................................

Segundo: La Obra se ha terminado de acuerdo a los planos y especificaciones técnicas consideradas

en el Expediente Técnico, conforme se acredita en el Acta de Terminación suscrita el
día................ del mes de........................ del 200..... y que, con la correspondiente
Memoria Descriptiva Valorizada, forman parte de la presente Acta.

Tercero: En la fecha, el Organismo Ejecutor de la Obra personificado debidamente por el

Representante Legal, el Señor(a)..................................................... con DNI
Nº........................ , Transfiere la Obra al Señor representante
(Organismo Receptor de la Obra)
de ......................................................., con DNI Nº ................................,
quien recibe y asume a partir de la fecha su Administración y Mantenimiento.

En señal de conformidad a los términos de la presente Acta, suscriben los representantes del
Organismo Receptor de La Obra, representantes del Organismo Ejecutor de la Obra, y Representantes

del Programa de Emergencia Social Productivo “Construyendo Perú”.

______________________________________ ______________________________________
Representante del Organismo Representante Legal del Organismo
Receptor de la Obra Ejecutor
Nombre: Nombre:
Cargo: DNI:
DNI:

______________________________________ ______________________________________
Representante de la Oficina Coordinador Técnico Externo
Del Programa Nombre:
Nombre: DNI:
DNI: Nº de Reg. Prof.:
 FORMATO OE-18

DECLARACION JURADA DEL RESPONSABLE TÉCNICO

......................., .......... de ..................... del 200..

(Ciudad) (día) (mes)

Por el presente documento yo,...........................................................................,

identificado con Documento de Identidad N°............................., con el cargo de Responsable
Técnico del Proyecto “............................................................................... ” de
profesión ......................., con Registro Profesional N° ...................y con Domicilio
en ....................................................., declaro bajo juramento lo siguiente:

 Que conozco las Bases para la convocatoria a concurso de Proyectos realizada por el
Programa “Trabaja Perú”” y que rige para el Proyecto del cual soy Responsable Técnico, y
con respecto a estas Bases acepto y me someto a cada uno de los términos y condiciones
señaladas como responsabilidades para el Responsable Técnico.

 Que he procedido a revisar detalladamente el Proyecto Seleccionado

“..................................................................” y que acepto ejecutarlo según el
Presupuesto, Planos, Especificaciones Técnicas y condiciones de Empleo exigidas.

 Que no tengo impedimento para contratar con el Estado.

 Que acataré todas las Resoluciones y comunicaciones que el Programa emita con relación a la
ejecución del Proyecto.

 Que me encuentro habilitado para ejercer la profesión de ................. de acuerdo a los

estatutos del Colegio de .............................. y a las normas legales vigentes.

_____________________________
Responsable Técnico
Nombre:
Nº Reg. Prof.:
 FORMATO OE-19

DECLARACION JURADA DE APORTE DE COFINANCIAMIENTO

...............................................,.......... de.......................... Del 200...

(Ciudad) (Día) (Mes)

Por el presente documento yo,...........................................................................,

identificado con Documento de Identidad N°......................., con el cargo de Representante Legal
del Organismo Ejecutor “............................................................................... ” Con
Domicilio en.....................................................y que con respecto al Proyecto
“..........................................................” cuyo Convenio N°............ ha sido financiado por
el PROGRAMA TRABAJA PERÚ, declaro bajo juramento lo siguiente:

 Que la Inversión por Cofinanciamiento efectuada fue de S/. ...................... (..........en

letras.............) según el detalle siguiente:
1. Costo Directo: S/.

Materiales S/.
Herramientas S/.

2. Costo Indirecto: S/.

Dirección Técnica, Administrativa, otros S/.

TOTAL S/.

 Que el total de la Inversión por Donación fue de S/. .............................. (............. en

letras..............) según el detalle siguiente:

Conforme se señala en el acta valorizada de materiales donados.

________________________________ ________________________________
Representante Legal del VºBº Responsable Técnico
Organismo Ejecutor
Nombre: Nombre:
DNI: DNI:

________________________________ ________________________________
Representante del Organismo Representante del Organismo
Cofinanciante(1) Cofinanciante(2)
Nombre: Nombre:
DNI: DNI:
(No Obligatorio) (No Obligatorio)
 FORMATO OE-20
ACTA VALORIZADA DE MATERIALES DONADOS

Oficina
Número del Convenio
Nombre del Proyecto
Organismo Ejecutor
Nombre del Responsable Legal
Nombre del Responsable Técnico:
Lugar y Fecha:

Mediante el presente documento los suscritos declaramos que los siguientes bienes constituyen
materiales y herramientas que han sido donados y empleados en la ejecución del proyecto
“..................................................” cuyo Convenio N°..............., fue financiado por el
Programa “Trabaja Perú”.

Ítem Descripción Und. Cant. Costo Unitario Costo Parcial

(S/.) (S/.)
1.00 Materiales

2.00 Herramientas

MONTO TOTAL DE DONACIÓN

Este documento suscrito tiene carácter de Declaración Jurada, la falsedad en la información será causal de sanción.

Son................................................................................................. Nuevos Soles.

(En letras)

_____________________________________ ___________________________________
Representante Legal del Organismo Responsable Técnico
Ejecutor
Nombre: Nombre:
DNI: DNI:
Nº Reg. Prof.:

_____________________________________
VºBº Coordinador Técnico Externo

FORMATO OE-21
 CARTA DE PRESENTACIÓN DE DOCUMENTOS Nº....

(Ciudad) (Día)
......................,....., (Mes)
de................ del.....

Señor(a):
Ing° Robert Benito Agramonte Choquehuayta
Jefe de la Unidad Zonal Puno del Programa “Trabaja Perú”
Atención: Área de Supervisión

(Indicar el motivo de la Carta)

Asunto: ........................................................................
Referencia: Convenio N°.........................................................
Nombre del Proyecto:
.......................................................................... ...................
.......................................................

Es grato dirigirme a Usted, en calidad de Representante Legal del Organismo Ejecutor del Convenio
de la referencia, con la finalidad de hacer de su conocimiento lo siguiente: (Relatar el motivo de la
comunicación).
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
...

Adjunto a la presente lo siguiente: (Detallarlos cada uno de los documentos)

............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
.....

Por todo lo expuesto, y a la espera de su amable atención.

Me suscribo,

Atentamente,

.........................................................
..
Nombre:
Representante Legal del Organismo Ejecutor