UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES CUAUTITLÁN

HCISPITAL DE ENSEÑANZA E}J MEDICINA Y CIRUGíA PARA
PEQUEÑAS ESPECIES
Ll [\I/An¡rI
CUAL¡TITLÁN
,,
AU] ORIZAC¡ON C!RUGIA
DATOS DEL PROPTETARIO EXP.

Apellido Paterno Materno Nornbre

Domicilio
Municipio Estado Tel.

Cel.

DATOS DEL PACIENTE

Nombre Especie Raza

Sexo Color Edad

Peso Fecha de nacimiento

Autorizó plenamente a los Médicos Veterinarios de este Hospital para realizar:

De acuerdo a la información recibida por el Médico acepto el riesgo de dicho procedirniento (

cornplicaciones e irnprevistos )

[\4ecomprometo a someternie a todas las disposiciones de este Hospital, así como hacerme
responsable del pago que se derogue de la atención hospitalaria recibida.

COSTO CIRUGíA A CTA. RESTA

Acepto

Nombre y Firnna del propietario

Cuautitlán lzcallia de de