Caso 3:

¿Los profesionales están al tanto de todo lo que sucede en su ámbito laboral?

Estefanía R, de 14 años concurrió al consultorio del Doctor éfe éme, especialista en medicina familiar,
por quejas de reflujo ácido, cansancio crónico y falta de energía.

Su madre refirió que, Estefanía había sido diagnosticada un año antes con intolerancia a la fructosa y
reflujo ácido, pero los estudios de intolerancia al gluten dieron negativos como tampoco se encontró
Giardia ni Helicobacter pylori.

Nota: La giardasis se propaga mediante la contaminación de los alimentos o el agua, o mediante el

contacto con una persona infectada. Es más común en las regiones con malas condiciones sanitarias
y agua no segura.

Helicobacter pylori es un tipo de bacteria que infecta el estómago. Es muy común, afecta
aproximadamente a dos tercios de la población mundial. La infección por dicha bacteria es la causa
más común de úlceras pépticas. Sin embargo, la infección no causa problemas para la mayoría de las
personas. Fin de la nota

El Doctor éfe éme ordenó laboratorios y remitió a Estefanía a un dietista pediátrico y a la clínica
pediátrica de Gastroenterología en el centro médico cercano.

Varios meses después, el Doctor éfe éme derivó a Estefanía a un alergista, quien diagnosticó rinitis,
sinusitis congestión nasal y asma bronquial alérgica.

El alergista ordenó una serie de inyecciones de inmunoterapia.

El paquete con el tratamiento inyectable, fueron enviados al consultorio del Doctor éfe éme.

El paquete con las aplicaciones inyectables de los antígenos recetados a Estefanía, eran enviadas al
consultorio del Doctor éfe éme donde varios asistentes médicos y una estudiante avanzada de
enfermería, realizaban la atención y aplicación del inyectable y mantenían almacenados en frío en el
consultorio del Doctor éfe éme.
En su séptima visita, y después de recibir sus inyecciones para la alergia, la joven paciente desarrolló
una reacción cutánea aguda en el lugar de la inyección y comenzó a toser y a quejarse de opresión en
el pecho.

El Doctor eh eh, que era empleado del Doctor éfe éme y estaba en el consultorio durante la
aplicación del inyectable a Estefanía, respondió administrando oxígeno a través de una cánula nasal,
con Benadryl y epinefrina.

El Doctor éh éh, también realizó una nebulización con salbutamol a la paciente.

En el mismo momento se realizó una consulta telefónica con el médico alergista quien indicó que el
tratamiento realizado por el Doctor eh eh era el correcto.

Estefanía permaneció en el consultorio varias horas en observación. Hasta su completa recuperación.

Mientras Estefanía se recuperaba del incidente, el Doctor eh eh le dijo a su madre que su hija había
recibido el antígeno de un paciente diferente, debido a que ambos rótulos del Kits eran iguales:
“Estefanía R”. Evidentemente, los paquetes de antígenos de los distintos pacientes estaban rotulados
con los nombres completos de los pacientes en letra muy pequeña, con el nombre y la última inicial
impresos de manera mucho más prominente. Ambas "Estefanía R" estaban tomando el mismo
antígeno para las alergias a los gatos, aunque el antígeno del otro paciente era una concentración
más fuerte.

La paciente visitó consultorio de su alergista ese mismo día y recibió quien indico medicación por una
semana sin revestir complicaciones en días posteriores.