FÍSTULAS

ENTEROCUTÁNEAS
DEFINICIÓN
◦ Se define a la fístula como una comunicación
anormal entre dos superficies epitelizadas, es
decir entre dos órganos huecos o bien entre
un órgano hueco y la piel.
◦ Cuando una de las áreas comprometidas
corresponde a la mucosa del tracto digestivo
se denomina fístula gastrointestinal.
◦ Se trata de una estructura integrada,
habitualmente, por dos orificios y un
trayecto intermedio.
ETIOLOGÍA
◦ El 75 a 90% se presenta como una complicación postquirúrgica, la mortalidad
se reporta en 30%.
◦ En un porcentaje menor se debe a causas no quirúrgicas:
• Enfermedades inflamatorias agudas (ej.: apendicitis, diverticulitis)
• Crónicas (Crohn, TBC), tumores del aparato digestivo
• Radiación
• Traumatismos abdominales
• Isquemia intestinal
CLASIFICACIÓN Por su localización anatómica:
•Internas
•Intestinales
◦ De acuerdo a su etiología: •Extraintestinales
• Congénitas •Externas
•Enterocutáneas
• Adquiridas
Según su número:
• Postoperatorios •Únicas o simples
• Traumáticas •Múltiples o complicados
Fisiológica:
• Terapéuticas
•Alto >500ml/día
• Espontaneas •Moderado 200-500 ml/día
◦ •Bajo <200 ml/día
Complicaciones relacionadas con perdida de
liquido entérico
Flujo:
◦ Alto: mayor 500 ml/día. ALTAS
◦ Moderado: 200-500 ml/día
BAJAS
◦ Bajo: menor a 200 ml/día.
CONSECUENCIAS
FISIOPATOLOGICAS
Desequilibro
Desnutrición Destrucción parietal Infección
hidroelectrolÍtico
• Deshidratación • Perdida ponderal • Destrucción • Las fístulas pueden
• Perdida de electrolitos mayor a 10% del eccematosa de la piel ocasionar infección
• Bicarbonato peso habitual. al rededor de la boca local o general
• Ingesta calórica fistulosa • Una fístula con
• Una vez detectada la
fístula esta afectada inadecuada. • Dolor y prurito, infección adyacente
es lo primero que se • Perdida del reservorio irritación por jugos es poco probable que
va a corregir gastrointestinal. gástricos. cierre.
• Incremento del gasto
energético
ocasionado por la
sepsis.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Fiebre
Taquicardia
Disminución del ritmo diurético
Dolor a la palpación
Distensión abdominal
Flogosis en herida quirúrgica
Septicemia
(anuncian la salida de líquido entérico por algún drenaje o
directamente por la herida)
IMAGEN
• Radiografía
• Fistulografía
• Definir el sitio de origen
• Continuidad intestinal
• Obstrucción distal
• Estado del intestino alrededor de la fístula
• Abscesada capacidad asociada
• TAC
• Ecografía
◦
Condiciones que impiden el cierre
espontáneo de la fístula
• Abscesos
• Proximidad a la piel < 2cm
• Cuerpo extraño
• Obstrucción distal
• Enfermedad subyacente primaria
◦
FACTORES DE RIESGO
• Edad
• Comorbilidades asociadas a cicatrización
• Estado nutricional
• Albúmina <3 g/dl
• Disminución de transferrina
• Perdida del 10 al 15% de peso
◦
PRINCIPIOS DEL MANEJO
• Establece la causa
• Debido a una enfermedad subyacente o si es consecutiva a una
cirugia.
• Se tiene que demostrar la presencia real de la fístula (métodos de
diagnóstico)
• Identificación y drenaje de abscesos.
◦
CUATRO FASES
◦ Fases de Chapman y Sheldon para el manejo médico y cirugía de los pacientes con fístulas
enterocutáneas
◦
Primera fase • Corregir déficit hidroelectrolítico
• Comenzar a controlar la sepsis al drenar quirúrgicamente abscesos accesibles y cobertura antibiótica
• Control de la fístula, proteger la piel y comenzar a cuantificar pérdidas de volumen y electrolíticas de la
(0-12 horas) fístula

Segunda fase • Continuar con la corrección del equilibrio hidroelectrolítico

• Reponer los gastos hidroelectrolíticos de la fístula
(0-48 horas) • Comenzar el programa nutricional intravenoso

Tercera fase • Intentar vía enteral de alimentación de ser posible (a través de sonda nasoyeyunal, sonda nasogástrica,
yeyunostomía, etc)
• Realizar estudios de imagen para delinear la fístula: fistulografía, colon por enema, serie
(1-5 días) esófagogastroduodenal, etc.

Cuarta Fase (Después de 5 • Mantener el aporte nutricional adecuado

• Cirugía para controlar la sepsis
días) • Cirugía en caso de que la fístula no cierre
ESTABILIZACION
◦ Estabilidad hemodinámica.
◦ Corregir desequilibrio hidroelectrolítico.
◦ Corregir estado ácido base.
TIPO I
TIPO 2
• Orificio céntrico que pasa a través de la pared
• Orificios únicos u múltiples que pasan a través de
abdominal o de una cicatriz.
la pared abdominal cerca de prominencias
• Piel plana y buen estado. óseas, cicatrices quirúrgicas y ombligo
• Piel cambia se impermeabiliza con silicona • Si hay piel lesionada:
• Bolsa colectora adhesiva y plana. - Decúbito ventral en cama hendida por 48 h
- Bolsa colectora
• Realizar procedimiento sistema por vacío y
compactación

TIPO 4
TIPO 3
•A través de una gran dehiscencia o en parte inferior
•A través de pequeñas dehiscencias de la herida
de heridas abiertas.
principal.
•Drenaje espirativo
•Protección cutánea - bolsa colectora
•Baja presión
•Drenaje simple aspirativo
•Eliminar infección
TRATAMIENTOS
◦ El tratamiento de las fístulas enterocutáneas irá dirigido en primer lugar a la certeza del paciente:
• Corrección del equilibrio hidroelectrolítico
• Control de la infección
• Control del gasto de la fístula
• Instauración de soporte nutricional

Bajo Gasto Alto Gasto

• Tienen un mayor índice de • 1,5 a 2 veces el aporte

cierre espontáneo que las energético basal.
fístulas de alto gasto. • 1,5 - 2 g de proteína/kg/día
• Aporte proteico entre 1.25-1.5 • Déficit de zinc y cobre y
g por kg de peso al día. también pueden haberlo de
• Buen pronostico ácido fólico y vitamina B12.
• Nutrición
CONTROL DEL GASTO
• Se basará en la administración de líquidos pobres en sodio o
hipoosmolares.
• Reducción de las secreciones gástricas:
• Inhibidores de la bomba de protones
• Antagonistas de los receptores H2
• Antisecretores como la somatostatina o la octreótide.
◦
DESNUTRICIÓN
• Presente en 55 a 90%
• Aporte de nutrientes inadecuados
• Aumento de necesidades energéticas derivadas de un estado séptico
• Pérdida de secreciones gastrointestinales ricas en proteínas (75 gr por día)
• El papel de la nutrición artificial, tanto NP como NE, es principalmente de soporte para evitar o revertir
la situación de desnutrición.
• Tres factores contribuyen a la malnutrición: la ausencia de una ingesta adecuada, el hipercatabolismo
asociado a la sepsis y la pérdida de secreciones ricas en proteínas.
◦
SEPSIS
• Complicaciones mas frecuentes
• Estado hipercatabólico incrementa la desnutrición
• Las fístulas gastrointestinales persistentes deben ser operadas después de 3
meses de terapia nutricional farmacológica, una vez que la sepsis se resuelva
y que las adherencias intraabdominales han madurado.
• Toda forma de soporte nutricional
• En caso de laparotomía:
• Operar después de 6 meses de TNF. (Fistuloclisis)
SOPORTE NUTRICIONAL
• Dependerá de las características de la fístula y de la
disponibilidad de acceso al tubo digestivo.
• El tipo de fórmula nutricional:
- Polimérica, peptídica o elemental según su
tolerancia.
- 20 kcal/kg/día carbohidratos y lípidos
◦
VIA ENTERAL FRENTE A VIA
PARENTERAL
◦ La decisión de nutrir por vía enteral o parenteral depende del lugar
donde se localice la fístula, pero la NE es preferible siempre que
sea posible, ya que la utilización del tracto digestivo estimula el
mantenimiento de sus funciones y tiene menor complejidad y un
menor costo.
TIPO DE NUTRICIÓN
• No hay estudios que comparen el tipo de nutrición (NP frente a NE), sino recomendaciones según la
localización de la fístula.
• En las fístulas de localización media (yeyuno e íleon proximal) la única alternativa nutricional es la
nutrición parenteral total (NPT).
• En la fístulas altas (por encima del ligamento de Treitz) y bajas (íleon distal y colon) se puede intentar
NE.
- Para ello, se requiere un mínimo de 60-90 cm de intestino delgado que funcione, preferiblemente
íleon, para permitir la absorción suficiente de nutrientes y fluidos.
- Si este intestino es accesible y el paciente no tiene obstrucción distal o íleo paralítico, se debe
intentar NE.
◦
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Se requiere el drenaje quirúrgico de un absceso o colección
que no ha podido ser drenado por TC o ecografía, y
también como definitivo en una fístula que no ha cerrado
en 4 o 6 semanas, siempre que las condiciones del
paciente lo permiten y el riesgo cirugía no sea alto.
◦
FISTULOCLÍSIS
Se trata de la alimentación enteral a través de una fístula
intestinal, que al cabo del tiempo puede obviar la necesidad
de NPT
◦
GRACIAS