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Historia clínica

“Es un documento que narra la enfermedad de un paciente o es una semblanza desde que
nace hasta que viene al consultorio”.
Comienza siempre con:
1. anamnesis o interrogatorio al enfermo y sus parientes o allegados, en relación a la
enfermedad que el enfermo padece.
2. motivo de consulta

Algunas definiciones
 clínica: cliné:cama
 diagnostico: día: a través; gnosos: conocer
 pronostico: pro: anticipar gnosos: conocer
 pato gnómico: pathos: enfermedad o afección; gnomos: indicador
 pródromos: pro:delante; dromos: carrera; a los signos y síntomas que predicen a la
enfermedad
 nosología: nosos: enfermedad; logos: tratado o estudio
 propedentica: pro: antes; pedentica:enseñanza; es decir enseñanza preparatoria de la
clínica
 síndrome: sin: con; drome: curso. Conjunto de signos y síntomas que evolucionan
más o menos simultáneamente, siempre que ellos dependan de una misma
fisiopatología y que tengan una causa común.
Ej.: sdrome. Febril, no solo esta constituido por hipertermia sino que presenta
un conjunto de síntomas (escalofríos, cansancio, malestar general, etc.), y de
signos (piel caliente, taquicardia)
 enfermedad: conjunto de signos y síntomas que evolucionan más o menos
simultáneamente, con una misma fisiopatología, ero causada por una noxa
determinada (causa específica).
Ej.: difteria causada por toxina del Bacilo de Loeffer,
Ej.: TBC causada por el Bacilo de Koch
 semiología: estudio de os signos y síntomas como manifestación de la enfermedad
 semiotecnia: estudio de los métodos aplicables para examinar al paciente
 síntoma: trastorno subjetivo experimentado por el paciente. Ej.: dolor
 signo: manifestación apreciada por el médico. Ej.: soplo (al auscultar) es un signo.
semiología
signos síntomas
enfermedad

semiotecnia

técnica

datos
Signos síntomas
fisiopatología
La semiología proporciona al médico la información necesaria para lograr:
1. el diagnóstico.
2. seguir el curso o evolución de la enfermedad.
3. apreciar resultados de la terapéutica.
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El clínico:
1. pregunta los síntomas y signos al enfermo.
2. recoge información y establece diagnóstico.
3. prescribe tratamiento.

Epidemiólogo:
1. busca los signos y síntomas en la población como un todo.
2. elabora un diagnostico de situación.
3. recomienda medidas de control.

Historia natural de la enfermedad:

Prepatogénico - Colitis Postpatogénico


ulcerosa

La semiología
1. constituye una materia fundamental de la carrera médica, un momento especial en el
cual el estudiante inicia su aprendizaje clínico.
2. establece el primer contacto con los pacientes.
3. desarrolla aptitudes fundamentales para el ejercicio profesional.
4. adquiere el dominio metodológico necesario para diagnosticar enfermedades.
5. estimula el poder de observación junto al lecho del (enfermo) paciente y por ella
posee una connotación vivencial muy particular.
Un gran clínico es aquel que tiene un agudizado sentido de la observación con pequeños
rasgos, a veces inadvertidos, hacia el diagnóstico.

Propósitos y finalidades de la historia clínica


1. patografía diagnóstico y tratamiento.
2. calidad de la asistencia.
3. calidad del trabajo médico.
4. condición intelectual del médico.
a) estilo
b) claridad
c) concisión o narración: brevedad en la manera de expresar las ideas o
conceptos.
d) Poder de observación.
e) Conocimiento científico.
5. investigación clínica, ejercicio clínico o trabajo científico.
6. material de consulta para el médico de cabecera y otros profesionales.
7. estudio salud social.
8. documento legal o seguro médico.

El tres y el cuatro eje de auditoria médica y de labor de H.C.


La historia clínica es la carta de presentación en cualquier punto del mundo.

Metodología: H.C.
Al realizar una historia clínica debemos seguir un ordenamiento una lógica, una secuencia
sistemática que debemos empezar siempre con un:
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Encabezamiento
Datos de afiliación
Datos de identidad
Datos personales

Nombre Domicilio Edad Sexo Profesión Estado civil Procedencia Nacionalidad


Apellido

Árabes
Mujer: Hipertiroidismo
Armenios Solteras: Enfermedades
L. E. S.
Indios: venéreas Brasil: Paracoccidio micosis.
Litiasis Vesicular
Peritonitis A 20 Km. Dispepsias
familiar, Plátanos, Psiconeurosis Bolivia: Cólera.
Hombre: Gota Perú: TBC
talasemia, Polvo,
Enf. coronaria
TBC. Asbestos. Casadas: Cáncer útero Portugal: Amiloidosis familiar.
Hemiplegia

De 5-19: F. Reumática Santiago del Estero: Chagas.


Mayor19: A. R.; TBC Bahía Blanca: Hidátidosis.
De 50-60: Artrosis Mendoza: Bocio
1ra Infancia: Cardiopatías congénitas y bronquiolitis. Tigre: Parasitocis.
2da Infancia y adolescencia: Enf. reumática Misiones y Formosa: Anquilostoma.
T. Falot.: Chaco y Salta: Paludismo.
Comunicación interventricular Junin: Fiebre hemoràgica.
Estenosis de arteria pulmonar San Luis:COxidio.
HTA Entre Ríos: Histoplasmosis.
Aorta dextropuesta
Ictericia: De 5-20 años parénquima 90%.
Mayor a 50: Obstructiva mayor del 70%.
TBC: aumento inicial de 15-25 años.
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Datos personales:

1. Nombre y Apellido:
2. Nº de historia clínica:
3. Fecha de interacción:
4. Sexo:
5. Edad:
6. Fecha de nacimiento:
7. Lugar de nacimiento:
8. Nº de documento:
9. Estado civil:
10. Domicilio actual:
11. Domicilio anteriores:
12. Teléfono
13. Profesión:
14. Procedencia y nacionalidad (nativa, legal o ilegal)
15. Datos del familiar mas directo:
16. Médica de cabecera:
17. Religión:
18. Grupo y Factor:
19. Instituto médico que lo derivó:
20. Ficha de consultorio médico:
21. Cobertura social:

Profesión: este dato debe ser explicito, no basta anotar en la historia clínica: jornalero u
obrero. Toda profesión, incluida la medicina, expone al riesgo de determinadas
enfermedades.
1. Neumoconiosis verdaderas:
a) sílice libre: silicosis por Óxido de sílice menor a 10 μ.
b) Antracita y silicato: antracosilicosis.
c) Amianto: Asbestosis.
d) Aluminio: aluminosis.
e) Berilio: beriliosis, por polvo de berilio en las fábricas de
lámparas fluorescentes, cerámicos, etc.

2. Seudo neumoconiosis:
a) Cal: calcosis.
b) Algodón: bisinosis.
c) Caña de azúcar: bagazosis.

Plomo:
1. trastornos digestivos: cólicos, saturnismo y estreñimiento.
2. neuronales: parálisis flexora de la muñeca.
3. encefálicos: convulsiones, delirios y coma.
Arsenismo crónico:
1. trastornos digestivos: anorexia diarrea y vómitos.
2. trastornos cutáneos: pigmentación, descamación, estrías y traumatismo
en uñas.
3. otros trastornos nerviosos: cefalea, somnolencia, confusión y neuropatía.
4. en obreros que fabrican:
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a) fuegos artificiales.
b) Estampas de tejidos.
c) Cristales.
d) Agricultores: pesticidas arsenicales ó líquidos en pulverización.
Gases (CO):
1. Hornos de carbón.
2. Estufas.
3. Soldaduras: autógena, llamas de acetileno.
4. Chóferes.
Motores que funcionan a nafta

MOTIVO DE CONSULTA O INTERNACIÓN


La HC prosigue con un breve exordio o introducción que sintetiza la razón de la
consulta, destacándose los síntomas más importantes.
Tiene como propósito dirigir el interrogatorio hacia el órgano o sistema más afectado.
Ejemplos:
• epigastralgia y vómitos alimenticios
• disnea de esfuerzo y dolor precordial
• dolor lumbar y disuria
• dolor interescapular con expectoración y hemoptisis

Por lo tanto, el motivo de consulta o internación:


 Constituye el núcleo esencial de cualquier interrogatorio
 Constituye la queja fundamental del paciente

1. Enfermedad o síntoma principal


2. Finalidad:
 Diagnóstica
 Terapéutica
3. Iniciativa:
 Médica
 Familiar
 Espontánea

ENFERMEDAD ACTUAL Y SUS ANTECEDENTES


Será un relato ordenado, en forma cronológica, coherente (debemos volcar al lenguaje
médico: “lanzar” [vomitar], “empeine” [dorso del pie], “me duelen las sienes” [dolor en
región temporal]) objetivo, simple y conciso (no debe ser un telegrama ni una
enciclopedia).
Se debe interrogar prolijamente al paciente sobre el comienzo y el desarrollo de la signo
sintomatología que motivó la internación o la consulta. Anotar los datos en forma
cronológica, dejando que el enfermo exponga libremente sin interrupciones, los
acontecimientos tal cual los ha vivido.
Luego se realiza un interrogatorio dirigido a fin de ordenar y completar la exposición:
 Cuándo empezó a sentirse enfermo?
 Cómo comenzó la enfermedad?
 Con qué síntomas se presentó?
 Cómo evolucionaron esos síntomas?
 Es la primera vez que se presentan?
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 Tuvo algo parecido antes?


 A qué atribuye su enfermedad?
 Qué precedió al estado de enfermedad?
 Realizó alguna consulta médica?
 Qué exámenes complementarios se le realizaron?
 Qué tratamiento recibió?
 Qué repercusión general ha provocado la enfermedad?

ENFEMEDAD ACTUAL (características del dolor)


Antecedentes: previos al dolor
Localización: dolor epigastrio o hipocondrio, precordial, FID, MI
Intensidad: intenso o leve, cólico, continuo, constrictivo
Síntomas que acompañan: vómitos, diarrea, sudoración
Irradiación: hombro izquierdo, hombro derecho, región escapular
Atenuación: calma con AAS, antiespasmódicos, alcalinos, antiácidos, tramitrina (?),
efecto postural, etc.
Comienzo: brusco o insidioso
Terminó
Relación: menstruación, sueño (AR), ejercicios, comidas, trabajo, emoción.
Ejemplo:
 Dolor precordial
 Dolor epigástrico
 Símil meníngeo
 Neumonía

ENFERMEDAD ACTUAL Y ANTECEDENTES


Después de haber definido
1. Encabezamiento
2. Motivo
 Consulta
 Internación
 Derivación
Para lograr una narración de la EA y sus antecedentes, interrogar prolijamente al
paciente sobre el comienzo y el desarrollo de la signo sintomatología que motivó la
internación.
Anotar los datos en forma cronológica, dejando que el enfermo se exprese libremente,
sin interrupciones, los acontecimientos tal cual los ha vivido.
Luego se realiza un interrogatorio dirigido a fin de ordenar y completar la exposición.

CUÁLES SON LAS PREGUNTAS A FORMULAR?


 Cuándo empezó a sentirse enfermo?
 Cómo comenzó la enfermedad?
 Con qué síntomas se presentó?
 Cómo evolucionaron esos síntomas?
 Es la primera vez que se presentan?
 Tuvo algo parecido antes?
 A qué atribuye su enfermedad?
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 Qué precedió al estado de enfermedad?


 Realizó alguna consulta médica?
 Qué exámenes complementarios se le realizaron?
 Qué tratamiento recibió?
 Qué repercusión general ha provocado la enfermedad?

LA HISTORIA CLÍNICA COMO DOCUMENTO LEGAL: “UN BUEN SEGURO


MÉDICO”
No debemos olvidar que quien nos va a juzgar no va a ser otro colega, sino un juez,
cuya profesión es la de abogado. Por eso aprendamos a efectuar HC no vulnerables.
1) La HC debe ser contemporánea a los hechos.
2) Será redactada y firmada por el médico que realizó la prestación.
3) Debe ser legible.
4) No debe tener tachaduras.
5) No se debe escribir sobre lo ya escrito.
6) No debe ser borrada.
7) No se deben dejar espacios en blanco.
8) Ante una equivocación debe escribirse ERROR y aclarar lo que sea necesario.
9) No añadir nada entre renglones.
10) No usar abreviaturas pese a que ud. le parezcan muy familiares y sean de uso
diario en su institución.
11) Debe ser objetiva. No poner aspectos subjetivos tales como: compatibles con,
parece ser, impresiona como, s/p…
12) Las hojas deben ser numeradas y cada una de ellas debe tener el nombre del
paciente, del médico y la fecha.
13) Destacar bien los horarios de las prestaciones que se realicen y
fundamentalmente un preciso detalle de las condiciones en las que ingresa el
paciente.
14) En caso de que un colega reemplace a otro en algunas funciones debe ser
puntualmente consignado en la historia clínica.
15) Detallar información suministrada al paciente y/o familiares.
16) Debe contar día y hora de las interconsultas realizadas, como así también deben
ser firmadas y fechadas por el médico consultado.
17) Comentar la respuesta que va teniendo el paciente frente al tratamiento, ya se
médico o quirúrgico.
18) No se debe enjuiciar la conducta de otro colega.
19) Debe constar la información y el consentimiento firmado por el paciente.

Sabemos que en los EE.UU. entre el 35 y 45% de juicios contra los médicos se tornan
indefendibles por fallas groseras en la construcción de la HC.

ESTRATEGIAS PARA EVITAR JUICIOS POR MALA PRAXIS


1) Debe mejorarse la relación médico paciente.
2) El médico debe conocer los derechos del paciente.
3) Debe prestarse suma atención a la HC que documenta las prestaciones y puede
proteger al médico contra eventuales demandas.
4) El médico debe conocer perfectamente la farmacología de los medicamentos que
receta.

CONSTITUYENTES DE LA HISTORIA CLÍNICA


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1) Datos personales
2) Motivo de internación o consulta
3) Enfermedad actual y antecedentes
4) Antecedentes heredofamiliares
5) Antecedentes personales
1. Fisiológicos
2. Patológicos
3. Hábitos
4. Ant. del medio
5. Ant. laborales
6) Estado actual o examen físico
1. Impresión general
2. Sistema tegumentario
3. Sistema celular subcutáneo
4. Sistema muscular
5. Sistema osteoarticular
6. Sistema linfático
7. Sistema venoso superficial
8. Cabeza
9. Cuello
10. Aparato respiratorio
11. Aparato circulatorio
12. Abdomen
13. Pelvis y periné
14. Sistema nervioso
7) Resumen semiológico
8) Consideraciones diagnósticas
9) Evolución diaria
10) Epicrisis

ANTECEDENTES PERSONALES
1. Condiciones anormales del nacimiento:
1.1 Parto Eutócico o distócico
1.2 Embarazo a termino o no
2. Condiciones anormales del desarrollo:
2.1 Lactancia: Materna
Artificial
Duracion
2.2 Maduracion:
Dentición
Palabra
Maduracion neuropsiquica
Marcha
3. Circunstancias interesantes del habitat
4. Caracteristicas antihigienicas de las viviendas anteriores
5. Id. De la vivienda actual
6. Contacto con animales
7. ¿Conoce la vinchuca?
8. Contacto con toxicos
9. Antecedentes Laborales (desde la ocupación actual
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10. Escolaridad:
11. Servicio Militar:
Habitos:
1. Alimentación
• Calidad
• Cantidad
• Masticación
• Intolerancias
• Café
• Te
• Mate
• Picantes
• Grasas
2. Sexuales 7. Bebidas 10. Catarsis
3. Estudios Alcoholicas 11. Otros
4. Deportes 8. Dorgadiccio
5. Hobbies n
6. Tabaquismo 9. Diuresis

Antecedentes Patologicos:
Infectologicos:
1. Tuberculosi 6. Hepatitis 13. Mononucleo
s 7. Difteria sis
2. Enf. 8. Parotiditis 14. Tos convulsa
Venereas 9. Varicela 15. Fiebre
3. Enf. De 10. Sarampión Reumatica
Chagas 11. Rubéola 16. Sida
4. Hidatidosis 12. Escarlatina 17. Otros
5. Brucelosis

RESPIRATORIOS:
1. Tos 6. Dificultad 11. Dolor
2. Expectoració Resp Torácico
n 7. Asma 12. Resfrios
3. Hemoptisis Bronquial frecuentes
4. Vomica 8. Bronquitis 13. otros
5. Ronquidos o 9. Neumonía
Sibilancias 10. Pleuresía

CARDIOVASCULARES
1. Dolor precordial 6. Soplos cardiacos 11. Claudicación
2. Palpitaciones 7. Cianosis intermitente
3. Disnea 8. Infarto del miocardio 12. Otros
4. Edemas 9. Hipertensión arterial
5. Arritmias 10. Hipotension arterial

GASTROINTESTINALES-HEPATICOS
1. Nauseas 3. Plenitud gastrica 5.
2. Vomitos y/o arcadas 4. Aerofagia Meteorismo/Flatulencia
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s 11 Eructos 17. Ictericia


6. Dolor epigastrico 12. Hipo 18. Hipocolia
7. Acidez 13. Anorexia 19. Enterorragia
8. Ardor gastrico 14. Bulimia 20. Melena
9. Diarreas 15. Regurgitaciones 21. Hemorroides
10. Constipación 16. Colico vesicular 22. Ulcera
gastroduodenal
23. Otros
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NEFROUROLOGICOS
1. Diuresis 4. Cólico renal 7. Varicocele
2. Síntomas urinarios 5. Hematuria 8. Hidrocele
bajos 6. Alteraciones 9. Infecciones urinarias
3. Dolor lumbar testiculares 10. Otros

TOCOGINECOLOGICOS
1. Menarca 6. Ginecorragia 11. Cesareas
2. Alteraciones del ciclo (metrorragia) 12. Papanicolau
3. Fecha última 7.. Flujo Genital 13. Anticonceptivos
menstruación 8. Embarazos 14. Otros
4. Amenorrea 9. Partos
5. Menopausia 10. Abortos

ALERGICOS
1. Alergia o intolerancia 3. Alergia por 4. Tratamiento por
a medicamentos inhalación desensibilizacion
2. Alergia alimenticia 5. Otros

ENDOCRINO-METABOLICOS
1. Diabetes 4. Gota 7. Corticoterapia
2. Obesidad 5. Afecciones tiroideas 8. Otros
3. Hiperuricemia 6. Hormonoterapia

NEUROPSIQUIATRICOS
1. Cefaleas 4. Convulsiones 6. Alteraciones de la
2. Vertigo 5. Electroencefalograma memoria
3. Mareos

ANTECEDENTES PERSONALES:
La aparición en El siglo XX del flagelo SIDA y la masividad de la drogadicción en
estos últimos años, nos obliga a hacer un prolijo interrogatorio.
Owen propone un interrogatorio que puede ser obviado cuando existe una buena
relación medico paciente.
No obstante debemos realizar una INVESTIGACION DE LA ORIENTACION
SEXUAL.

METODO PREGUNTAS
Directo (formal) ¿Ud es hetero, homo, bi o asexual?
Directo (informal) ¿Le gustan los hombres, las mujeres, ambos
o no tiene actividad sexual?
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Directo (preferencial) ¿Prefiere terne sexo con varones, mujeres,


con ambos o con ninguno?
Indirecto (estilo de vida) ¿Hay algún aspecto del estilo de vida, como
ser: viajes recientes, practicas sexuales,
dieta o empleo de fármacos que me
ayudarían en el diagnostico del problema
medico de ud?
Indirecto (contexto clínico) En el caso de dolor de recto, por ejemplo
preguntar: ¿podría yo extraerle un poco de
material para hacer un cultivo del ano o de
la garganta en busca de gonorrea?

ESTADO ACTUAL O EXAMEN FISICO:


IMRESION GENERAL: estado de conciencia y orientación, actitud o decúbito, habito
constitucional, facies, estado nutritivo y de hidratación, talla y peso habitual y actual,
temperatura, respiración, FC, TA, marcha.
• Estado de conciencia que presenta un paciente puede ser:
1. Lúcido: el enfermo se percata de lo que ocurre a su alrededor, es decir, tiene
sensaciones y las percibe correctamente.
2. Obnubilado o confuso: carece de claridad en el pensamiento y falla la atención,
puede estar somnoliento o excitado.
3. Estupuroso: el paciente solo puede ser despertado a través de estímulos
vigorosos (pellizcar el pezón o lóbulo auricular) pero sin alcanzar un nivel de
conciencia normal.
4. Comatoso: no responde a los estímulos (no puede ser despertado; esta
inconsciente)

• La orientación se establece a través de las siguientes preguntas:


1. ¿Qué día es hoy? Orientación en tiempo
2. ¿Dónde se encuentra? Orientación en espacio
3. ¿Cuál es su nombre? Orientación autopsíquica
4. ¿Quiénes son los que te rodean? Orientación alopsíquica

ESCALA DE GLASGOW: analiza la función de 3 áreas


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Examen físico Respuesta del paciente Store


Apertura ocular Hablar • Abre los ojos solo 4
“O” • Abre los ojos cuando se le 3
pide en voz alta
Maniobra dolorosa • Abre los ojos ante la presión 2
Maniobra dolorosa 1
• No abre los ojos
Respuesta motora Orden verbal • Sigue las ordenes 6
“M” Maniobra dolorosa • Retira la mano ante la presión 5
(localiza el dolo)
Maniobra dolorosa • Retira una parte del cuerpo 4
ante la presión
Maniobra dolorosa 3
• Postura de decorticación
(flexión anormal)
Maniobra dolorosa 2
• Postura de descerebración
Maniobra dolorosa (respuesta extensora) 1
• No hay respuesta

Respuesta verbal Hablar • Conversa y sabe donde esta, 5


“O” quién es, el año y el mes 4
Hablar (orientado) 3
Hablar • Confuso desorientado 2
• Habla, se entiende lo que dice,
Hablar pero sin sentido. 1
• Emite sonidos, no se entiende
Hablar
que dice
• No emite sonidos

Cuanto más bajo el store, peor pronóstico. Puntuación del coma O+M+V =3 a 5

Semiologia piel y faneras


Piel-----órgano: origen -Ectodérmico
- Mesodérmico
Capa o barrera entre el - Medio interno
- Medio ambiente
“Espejo del organismo”, pues presenta alteraciones no solo en las
enfermedades cutáneas sino también en muchas afecciones de los
órganos internos.
Funciones:- Fisicas
- Químicas
- Receptor de sensaciones
- Emisor de expresiones fisiológicas y patológicas
Constituida:- Epidermis: avascular
Funciones:- Protectoras
-Queratinizacion
- Malanogenesis
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-Dermis: tejido eminentemente fibroso -Vasos


-Nervios
- Anexos
cutáneos
-Hipodermis: - tejido graso dispuesto en lóbulos,
separados por
Tejido conectivo, formando el TCS.
-Aísla al organismo del frió y del calor
- Amortigua traumatismos
-Representa reservas de calorías

Anexos subcutáneos
Faneras :- Pelos: folículo piloso
-Uñas: se forman a partir matriz dorsal de la 3º falange.
- Protege extremidades digitales
-Capacidad de presión
Glándulas sudoríparas y sebáceas: -Hidratación
- Lubricación de la piel
SEMIOTECNIA: piel del enfermo es una pantalla q exterioriza
afecciones internas.

ANAMNESIS: munusiosa y ordenada.


Residencia habitual y anterior: Enf. De Hansen
Hidroarsenismo
Anquilostoma
Antecedentes heredo familiares:-Diátesis
-Ictiosis agenesia
congénita de gland. Sudoríparas.
(Piel de pez)
- Síndrome Sjogren
- Mucovisidosis:
trastorno congénito hereditario con disfunción total glándulas
exocrinas: contenido de electrolitos en el sudor.
Hábitos: sexuales: venéreas, sífilis: roseolo (mancha
rosada)
Si recibió tratamiento con corticoides;
ATB;AINE.
Síntomas subjetivos: prurito, parestesias, secreción,
dolor.
Factores desencadenantes:- Luz solar
-Alimentos
-Contactantes
EXAMEN FISICO: sentidos de la vista y tacto, inspección y palpación
de toda la piel y mucosas. Aprovechando: -Luz del DIA
-Temperatura adecuada
-Lente de aumento

DEBEMOS OBSERVAR DE LA PIEL:


1- HUMEDAD: sequedad en hipotiroidismo
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Excesiva humedad generalizada en síntomas


febriles
Localizada en mamas y axilas en distonias
neurovegetativas.

2- COLOR: depende de: -Melanina


-Otros pigmentos: ictericia, enf. De
Addison
- Irrigación de la piel: esclerodermia,
color rosa en Enf. Varicosas crónicas, ICC.
-Anémicas
-Enf. De negros de Ayerza.

3- SENSIBILIDAD:- Maculas hipocromicas: lepra


- Trastornos de sensibilidad: evolución de
herpes zoster
-Conjunto del sistema nervioso

4- ELASTICIDAD Y CONSISTENCIA: infancia y juventud es firme, al


pellizcar y elevar un pliegue cutáneo vuelve a su posición inicial
luego de soltar los dedos.
 Laxa e hiperdistensible:-Emasiados
-Hipopituitarismo
-Sind. Ehler Dandor
 Gruesa y rígida:- Acromegalia
-Mixedema
-Sdme.cushing + estrías cianóticas
 Tensa: -Edema ( signo de la fovea)
-Enfisema subcutáneo: crepitar a la audición
 Disminuida: deshidratación, mixedema

5- TEMPERATURA: guarda relación con la cantidad de sangre que


circula por unidad de tiempo. Se mide con termómetro y dorso
de la mano.
6- PILIFICACION: cirróticos
Sind. Cejan, micosis, colagenopatias
Iatrogénica oncológica
7- UÑAS: onixis y onicosis : en hongos y psoriasis
Cristal de reloj + cirrosis + dedos en palillo de tambor
= cardiopatías congénitas, trastornos circulatorios periféricos,
EPOC, CA.

DIAGNOSTICO: EXAMENES COMPLEMENTARIOS:


Historia clínica:
 Antecedentes.
 Examen físico: lesiones: limites, superficie, fondo, forma,
tamaño, color, ubicación.
 Conocer lesiones elementales: -Primarias
-Secundarias
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 Exámenes instrumentales:- Curetaje


- Punción de elementos:
Acuoso (ampollas)
Purulento
(abscesos)
- Raspado metódico
- Vitrapresion o digitación:
Desaparición:erite
ma
No
desaparición:purpura pigmentarias.
 Exámenes especiales: biopsia
Citodiagnóstico: epiteliones
Bacteriológico y cultivos
Mitológico
 Examen de laboratorio empleado en red interna.
 Examen de sensibilidad superficial: tomada de algodón o
pincelito.
 Examen de sensibilidad al dolor: con alfiler y se delimita el
área anestésica del dolor
 Examen de sensibilidad térmica: tubos de ensayo 1 con agua
fría
1 con agua
caliente

 Pruebas biológicas:
- Intradermoreaccion de manthoux 1/1000 o PPD 2 UT : TBC.
- Intradermoreaccion de Fernandez mitsuda: LEPRA.
- Intradermoreaccion de Frei: linfogranuloma venérea.

Las intradermoreacciones sirven para estudiar la sensibilidad


alérgica a una sustancia.

LESIONES ELEMENTALES
Son los signos objetivos de las dermatosis

PRIMARIAS SECUNDARIAS
Aparecen en piel sana Como evolución de las primarias
Son máculas o cambio de o en piel previamente enferma
coloración o mancha cutánea
circunscripta que no forma
elevación ni depresión.
Pueden ser:
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VASCULARES PIGMENTARIAS
Discromias
A/Hipo: Lepra
Hiper: Addison

ERITEMAS PURPURAS
Dilatación o congestión de Ronchas cutáneas o mucosas
vasos de la dermis. Por extravasación sanguínea
Desaparecen con vitropresión No desaparece con vitropresión

ARTERIAL
Rojo PETEQUIAS: peniformes <1cm
Caliente VIBICAS: lineales
Evolución en pocos días EQUIMOSIS: en ¿napa? >1cm

VENOSO
Violáceo
Frío
Persisten
Exantema más días
generalizado
- No hay piel sana. Escarlatiforme: escarlatina
- Hay piel sana. Rorbiliforme: sarampión

Enantema: eritema en mucosas

PÁPULAS: Elevación circunscripta de la piel, de consistencia sólida, desaparece


espontáneamente y no deja cicatriz
Entre 1mm y 1 cm= pápula
> 1cm= placa
Pápulas proliferantes se agrupan en ramillete
= vegetaciones condilomas ac??
= vegetaciones aumentan en capa córnea verruga vulgar, hiperqueratosis
= vegetaciones con disposición tumoral papilomas

Clasificación de pápulas:

- Epidérmicas verruga plana

- Dérmicas por edema: urticaria


por infiltrado: Sífilis papulosa
por depósito de sustancias: liquen plano

- Dermoepidérmicas Prurigio
Liquen plano
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- Foliculares Enartrosis folicular


Sifilides folicular

TUBÉRCULO: Formación sólida, dura, circunscripta, redondeada, infiltra el espesor de


la dermis y que al evolucionar lentamente deja cicatriz y esclero?? Atróficas??
Ejemplo: forúnculo, TBC cutánea, lepromas, etc.

NÓDULO: Lesión hipodérmica, dura, sólo palpable en su comienzo.


Ejemplo: se reblandecen: gomas, TBC, lepra, micosis profundas.

TUMOR: neoformación circunscripta, tiende a crecer y a persistir.


Tumor benigno: Nevo rubí, Enf de Reckling hansen
Tumor maligno: Epitelioma

VESíCULA: Cavidad epidérmica pequeña, esférica y umbilicada con liquido en su


interior.
Ejemplo: Herpes simplex, Zoster, Varicela.

AMPOLLA: Elevación circunscripta de epidermis que representa grandes cavidades


ruby?? Intraepidérmicas o rubepidermis con liquido seroso, seropurulento o
sanguinolento. De mayor tamaño que las vesículas, uniloculares.
Ejemplo: pérfrigo vulgar, quemaduras, flictenas??

PUSTULA: Cavidad circunscripta que desde un comienzo tiene pus.


Ejemplo: impétigo, rosácea, acné.

ESCAMAS: Láminas de la capa córnea que se desprenden espontáneamente.


Ejemplo: pitiriasis versicolor, psoriasis, ictrosis?? En LES: lesión eritemoescamosa en
alas de mariposa.

LESIONES SECUNDARIAS
COSTRA: Se forma por desecación de sangre, suero y pus, junto con otras
secreciones y detritus celulares.
Ejemplo: en impétigo son amarillentas, blandas igual a miel = mielicericas.

SOLUCION DE CONTINUIDAD: Pérdida de saust??? Piel. Ejemplos:


a) FISURAS Y GRIETAS: heridas húmedas, traumáticas, dolorosas en ano, boca,
talón, etc..
b) EXCORIACIONES: pequeñas pérdidas de epidermis post traumáticas que no dejan
cicatriz.
Ejemplo: rascado por sarna o pediculosis.
c) EROSIONES Y EXULCERACIONES: no dejan cicatriz, SUPERFICIALES.
Ejemplo: chancro sifilítico.
d) ULCERACIONES: lesiones más profundas, afectan miembros y dejan cicatriz.
Ejemplo: chancro blando, úlceras en varicosos.

ESCARA: formado por tejido necrosado que tiende a ser eliminado. Intervienen
factores vasculares y nerviosos.
Ejemplo: escara?? Saco?? Talón.

ATROFIA: menor espesor y consistencia de la piel, se arruga, se afina, se torna opaca


y nacarada. Se translucen los vasos dérmicos fragilidad.
Ejemplo: piel senil.
19

CICATRIZ: Formación de tejido fibroso que repasa?? Pérdida de sustancia y es


secuela de procesos inflamatorios.

ESCLEROSIS: piel adherida a planos profundos.


Ejemplo: esclerodermia.

LIQQUERINFICACION??: Lesión que aparece con el continuo roce o rascado: la piel


se pigmenta, aumenta su espesor y exagera sus pliegues naturales y el
cucadriculado??

SEMIOLOGÌA DEL SISTEMA LINFÁTICO

600 ganglios linfáticos, los ganglios de la cabeza y cuello son el 30%.


Distribución y drenaje:
• Superficiales: en el tejido celular subcutáneo
o Ganglios de la cabeza:
 g occipitales: cuero cabelludo
 g retrofaringeos
 g mastoideos: pabellón auricular, conducto auditivo externo, segmento
temporal del cuero cabelludo.
 g parotideos:
 g submaxilares: lengua, gl. Sub, mucosa labios, yugal y encías.
 g preauriculares: piel, conjuntivas de los párpados, piel segmento
Temp., conducto auditivo externo y pabellón auricular.
 g sub mentonianos: labio inferior, piso de boca, punta de la lengua y
piel de mejillas.
o ganglios del cuello
 cervicales anteriores o yugulares: 2/3 posteriores de la lengua,
amígdalas, pabellón auricular y paròtida.
 cervicales posteriores: cuero cabelludo y cuello, ganglios axilares, de
los miembros superiores y de la región pectoral.
 Supraclaviculares: cabeza, miembro superior, pared torácica y la
mama, cavidad torácica y abdominal.
o ganglios del miembro superior: epitrocleares y axilares: miembro superior,
pared de tórax y mama.
o ganglios inguinales: miembro inferior, pared abdominal anterior, el pene,
escroto, vulva, vagina, perine, región glútea, porción terminal del conducto
anal. Testículo y contenido pélvico drenan a cadena peri aórtica intraabdminal.
20

• profundos:
o g abdominales: intra abdominales, retroperitoneales y pelvianos.
o g toracicos: mediastino
o g pelvis
Semiotecnia:
• Inspeccion: color y alteraciones de la piel, relieve o fístulas.
• Palpación superficial: con el pulpejo de los dedos, o los 3 dedos en circular.
• Con estas técnicas establecemos:
o Localización
o Tamaño, forma (elipsoide (poroto), eje menor de 0,5 a 1 cm; inguinal hasta 2
cm es normal), calor
o Consistencia, dolor, superficie
o Bordes, adherencias entre si, a planos profundos, a la piel y la presencia de
fluctuaciones.
• Tamaño: adenopatía de gran tamaño, si no esta reblandecido: linfoma maligno o tumor
• Consistencia: petrea MTTS. Blanda en el centro con fluctuación. TBC (escofula
(supura)), gérmenes comunes, micosis.
• Forma: redondeados u ovalados. Si son de bordes irregulares, tumor o neoplasia.
• Dolor: en procesos inflamatorios agudos: anginas, rubéola, mononucleosis.
• Adherencias: a planos contiguos (piel): TBC, piogenos, micosis, a veces,
linfosarcomas, reticulosarcomas.
• M.E.:
o Laboratorio: hemograma, eritro, etc.
o Rx de torax, TAC
o Ex biológicos: PPD, paul brunnell???, sabin feldman???
o Punción ganglionar
o Biopsia ganglionar
o Linfografia (casi no se usa)
Se define como adenopatía al aumento de tamaño y modificación de Ia forma ganglionar,
acompañados o no de alteraciones de la sensibiIidad, consistencia, temperatura, relación con
las estructuras superficiales, profundas y entre si. Los elementos semiológicos a considerar
son:
En la inspección: color de la piel, lesiones de vecindad presencia de fistulización.
En la palpación: localización, número, tamaño, consistencia, sensibilidad, adherencia a piel,
planos profundos y entre sí, temperatura local.
Las adenopatías generalizadas (tres grupos ganglionares o mas) por lo general acompañadas
de esplenomegalia responden en mayor frecuencia a los denominados síndromes
mononucleosicos casados por virus de epstein-barr con anticuerpos heteròfilos positivos y
negativos, citomegalovirus, toxoplasmosis, hepatitis viral, rubéola y HIV, o enfermedades
lifoproliferativas como los linfomas y las leucemias. Como otras causas pueden mencionarse
TBC, sarcoidosis, algunas micosis, enfermedades inmunológicas (les, ar) y fármacos.
Las adenopatías de origen inflamatorio son en general dolorosas y blandas; pueden haber
adherencias a la piel y aumento de la temperatura local y eventualmente tendencia a la
fluctuación y fistulaciòn. Los tumores son duros( en ocasiones de consistencia petrea),
adheridas a planos profundos y entre si por lo general indoloras.
Las adenopatías inguinales de origen venéreo tienen las siguientes características
semiológicas de valor en el diagnostico diferencial:
En la sífilis son bilaterales duras e indoloras.
En el herpes genital son dolorosas.
En el chancro blando o chancroide son de instalación aguda y dolorosas, confluyen y tienden a
la supuración.
En el linfogranuloma venéreo la masa ganglionar se adhiere a la piel y fistuliza por múltiples
orificios en tanto que la lesión genital ya a desaparecido e inclusive puede no haber sido
informada por el enfermo.
En mayores de 40 años, en el 98% de las adenomegalias se asocian a CA intra torácicos o
intra abdominales. Las mamas, pared toraxica y contenido toráxico drenan hacia ambos huecos
superiores. El conducto toráxico, que drena la linfa de la cavidad abdominal, se vacía en la
21

vena innominada en la región supraclavicular izquierda. El ganglio centinela o signo de virchow-


t MTTS de ovario o ..... (faltan dos renglones que no entiendo!)
22

TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO O HIPODERMIS O TEJIDO ADIPOSO

Hipodermis: nudosidades del tamaño de una lentejuela hasta el tamaño de una


mandarina, localizadas en miembros inferiores y con mayor incidencia en
mujeres. Comprenden:
Eritema nudoso clásico:
- Nudosidades de evolución aguda
- Simétricamente en miembros inferiores
- Duras, calientes y dolorosas, en mujeres
- Evolucionan igualmente a un hematoma en 1 a 3 semanas
- No supuran, ni se ulceran ni dejan lesión residual
- En un 10% recidivan
- Asociados a fiebre, malestar general y artralgias o artritis
- Laboratorio: VSG aumentada, leucocitosis e hipergammaglobulinemia

- TBC
- Infecciones por Streptococcus Beta hemolíticos, enteritis
por Yersinia, Campylobacter
- Micosis: Coccidioidomicosis
Enfermedades Histoplasmosis
infecciosas Blastomicosis
ETIOLOGIA

- Infecciones por Chlamydias: linfogranuloma venéreo


, psitacosis
Fármacos - Viriasis
- Leptospirosis

- Sarcoidosis
Enfermedades - Sme. Behcet
Sistémicas - LES, Hodgkins, Leucemias

- Colitis ulcerosa
Otros procesos - Enteritis regional
- Embarazo

Conducta a seguir en un paciente con Eritema nudoso:

- Anamnesis: Tratamientos médicos recientes


Infecciones recientes: amigdalitis, enteritis
Habito deposicional

- Exploración: Lesiones cutáneas


Adenopatías
Visceromegalias
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- Exámenes complementarios: Hemograma


VSG
Pruebas hepáticas, renales, proteinograma
PPQ 2uT
Rx de tórax
Cultivos: frotis faríngeo, coprocultivo, BAAR

Otras patologías TCS: Obesidad, adelgazamiento, edema y enfisema


Eritema nudoso lepromatoso
Gomas TBC y sifilítico
Enfisema subcutáneo Asmáticos
Post traumatismos
Iatrogénico

Estructuras que simulan adenomegalias, diagnóstico diferencial


- Tumefacción glándulas salivales
- Quistes (branquial o tirogloso)
- Hueso hioides
- Tumores vasculares (dilatación ¿arteriolar?, hemangiomas, linfangiomas)
- Bocio nodular- Bandas de músculo cutáneo del cuello (no confundir con ganglios
supraclaviculares)
- Hernia crural, prolongación celular de la glándula mamaria o cola de ¿Spnell? (en las
mujeres)
- Linfomas, fibrolipomas, neurofibromatosis
- MTTS subcutáneas (signo de la hermana María Josefa: MTTS umbilical de CA
ginecológico)

FACIES
Constituye en la inspección un valioso aporte para la orientación diagnóstica de
múltiples estados patológicos.

Facies compuesta:

• No hay signos de padecimiento


• Mirada tranquia
• Coloración

Facies descompuesta:
Alteración de la expresión fisionómica, su anatomía y coloración
• Facie febril: Rubicunda, mirada brillante, labios secos. Va acompañada con
castañeo de los dientes, enfriamiento de las extremidades y escalofríos.
• Facie anémica: Palidez de la piel, mucosas, conjuntivas y uñas.
• Facie ictérica
• Facie cianótica
• Facie dolorosa
• Facie caquéctica

Facies de enfermedades propiamente dichas:


• Renal:Glomerulonefritis, nefritis
• Mixedematosa: Hipotiroidismo
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• Cushing: Cara redonda, en “luna llena”


• Mitral: rubicundez rojo violácea y manchas en los pómulos,
cianosis de labios que contrasta con la palidez del resto de la
cara
• LES: Lesión eritremato- escamosa en el dorso de la nariz, que
se extiende a ambas mejillas en forma de “alas de mariposa”

ACTITUD:
Posición:
• De pie
• Sentado
• En cuclillas
• Acostado

“Actitud o postura”: es la posición que adopta el cuerpo de una persona


Ortopnea: Postura obligada. Es la disnea del decúbito, que obliga al enfermo a adoptar la
posición de sentado, ya que con esta postura se facilita el juego respiratorio del tórax y la
movilidad diafragmática .
Ej: Insuficiencia cardíaca congestiva severa
La incapacidad de adoptar la postura erecta se observa en enfermedades neurológicas y
traumáticas.
Ej: Hemiplejia Luxación de cadera
Parkinson
Parálisis

Decúbito “D”:
Se denomina “D” a la posición que adopta el enfermo acostado en la cama (posición
horizontal)
Puede ser:
• Activo: Cunado el enfermo la adopta por sus propias fuerzas}
• Pasivo: Cuando NO puede hacerlo. El cuerpo de encuentra abandonado a la
acción de la gravedad

El “D” activo puede ser:
• Indiferente: El paciente la adopta libremente en la cama.
• Obligada: Por parálisis (Obligado a permanecer en una posición
determinada)
• Preferencial: Por dolor, disuria, etc.
Ej: “En gatillo de fusil” en la meningitis aguda
“En plegaria Mahometana” en los grandes derrames pericárdicos o
pancreatitis.
En cuclillas: Cardiopatías congénitas cianóticas (Los órganos del
abdomen aumentan el retorno venoso del corazón y se favorece la hematosis
El “D” pasivo:
Ej: Astenia severa, coma.

Hábito/ Constitución:
Es la constitución morfológica del individuo.
25

• Longilínea o asténica:
Personalidad esquizoide, introvertidos. Asociado a TBC, úlceras pépticas

• Brevilínea o pícnica.
Ciclotímicos, con fluctuación emocional, extrovertidos, optimistas,
movedizos. Asociado a DBT, patologías cardiovasculares, gota.

• Normolínea/ medilínea o atlética


Calmos, mesurados en su hablar. Tienen personalidad epileptoide, son
viscosos, pegajosos, impulsivos.

• Tipos displásicos:
Gigantes
Obesos pluriglandulares
Hipoplásicos infantiles

Para la clasificación se debe tener en cuenta:


• Estatura
• Longitud de las extremidades
• Perímetro torácico
• Perímetro abdominal
• Adiposidad
• Desarrollo muscular

Estado de nutrición del paciente:


Por simple inspección:
o Bueno
o Regular
o Malo o insuficiente
Pero esta observación debemos corroborar con la palpación:
• Tejido celular subcutáneo o panadiposo.
• Control del peso
• Control de la altura o estatura
Peso:
• Relacionar con la estatura, edad y sexo.
• Pesar en ayunas, con la vejiga vacía y sin ropa.
• Hay índices y tablas convencionales para peso y altura
• Variaciones en edema y ascitis.
• Requiere una cuidadosa anamnesis alimentaria, el uso de parámetros
antropométricos, estudios inmunológicos y otros exámenes
complementarios de laboratorio.

Signos Vitales:
Frecuencia Respiratoria (FR):
Según la edad (latidos/min):
Prematuros: 50 a 55
Recién nacidos: 40 a 60
Lactantes: 35 a 45
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Preescolares: 25 a 35
Escolar: 20 a 25
Adulto: 12 a 16
TIPOS RESPIRATORIOS:
• Torácico superior: mujeres
• Toracoabdominal: hombres
• Abdminal: niños

ALTERACIONES:
• Taquipnea: Aumento de la FR. Ej: EPOC y restrictivas
• Bradipnea: Disminución de la FR. Ej: Barbitúricos y anestesia
• Hipopnea: Disminución de la amplitud respiratoria. Ej: Fibrosis,
derrames pleurales, fracturas costales
• Batipnea: Aumento de la amplitud respiratoria. Ej: Ansiedad, acidosis
metabólica.
• Polipnea o Hiperpnea: Aumentan la frecuencia y amplitud respiratoria
con hiperventilación pulmonar.
• Respiración de Chope Stolls. Ej: Hemorragia cerebral,

Frecuencia Cardíaca (FC):


• Lactantes: VN 130 a 140 latidos por minuto.
• Niños hasta 10 años: VN 90-95 latidos por minuto
• Adultos: VN 60-90 latidos por minuto.

Sospechar de bloqueo completo AV en:


adultos con FC menor a 40 latidos/min.
Niños con FC menor a 60 latidos/min.
Lactantes con FC menor a 50 latidos/min.

Tensión Arterial:

Pulso:
F recuencia
R itmo
I ntensidad
T
A mplitud

Temperatura

Diuresis

Catarsis
ICTERICIA
Paciente con síndrome ictérico
Es siempre un desafío diagnostico.
Bilirrubina: 0,3 a 1.0 mg/ dl: normal
27

Entre 1 y 2 mg/ dl: hiperbilirrubinemia subclínica


(en mucosa esclerotica y paladar blando)
Más de 2 mg/ dl :ictericia
Motivo de consulta: Forma benigna de H. viral
Ramificación de ca. de cabeza de páncreas

• Actualmente es posible realizar un diagnostico etiológico de certeza en mas del 90%


de los pacientes correlacionando:
a) interrogatorio y examen físico
b) exámenes de laboratorio de rutina
c) métodos no invasivos de formación de imágenes
d) estudios invasivos y endoscopicos
e) exámenes especiales de laboratorio

Interrogatorio:
• Edad : menores de treinta años: H. viral
Mayores de cincuenta años: litiasis biliar
Ca. de páncreas, vías biliares
Cirrosis alcohólica
Mayores de sesenta años: litiasis biliar
Ca. de páncreas y vías biliares
• Sexo: mujeres: litiasis biliar
Ictericia por embarazo
• Profesión: tareas en laboratorio, exámenes clínicos
En unidades de manejo de diálisis
Hemoterapia, etc.
• Antecedentes personales: Hábitos sexuales: homosexual, bisexual, drogas
Preguntar: trat. Odontológicos
Inyec. IM o IV
Cirugías
Intolerancia a grasas
Bebidas alcohólicas
Transfusiones de sangre
Uso de medicamentos hepatotoxicos
Enfermedad inflamatoria, colitis, ulcerosa

Enfermedad actual:
Forma de comienzo: brusco: H. viral
Drogas
Litiasis coledociana
Insidioso: ca. de páncreas
Cirrosis
Acompañado de:
a) fiebre: Hepat. B, tóxicos, litiasis, sepsis
b) escalofríos: obstrucción por litiasis, hep. Alcohólica
c) dolor abdominal: hipocondrio derecho, y epigastrio irradiando hombro y dorso.
Obstrucción biliar, litiasis, ca. de páncreas
d) prurito: colestasis intra y extrahepatica. Todo el cuerpo o palmas y plantas
e) color de orina y heces: color caoba, amarillo haba, espuma. Heces blanco
amarillentas, aspecto de masilla = colestasis
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f) coexistencia de otros síntomas digestivos: nauseas, vómitos, inapetencia:


colestasis
g) compromiso del estado general: ca. de páncreas, aumenta perdida de peso

Examen físico: aspecto general: en ictericia obstructiva impresionan mas como


ictericos que enfermos.
En ictericia hepatocelular, leve o moderada muestra mayor compromiso del estado
general.
Piel: Ictericia verde aceituna: Verdinica: colestasis
Ictericia amarillo oscuro: Melanica: colestasis crónicas
Ictericia amarillo rojiza: Rubinica: lesiones hepatocelulares
Ictericia pálido anémica: Flavinica: ictericia hemolítica. Amarillo canario
Signo del rasgado: colestasis
Spiders: teleangiectasias aragniformes, o en papel moneda. Distribución
feminoide del bello pubiano y circulación colateral en abdomen. Estos dos últimos junto
con el abdomen globoso por la ascitis y la ginecomastia, constituyen el habito de
Chvostek.
Adenopatías generalizadas: sme. Mononucleosido
Linfoma con infiltrado hepatocitito
Adenopatía supraclavicular: ganglio de virchow o centinela. Ca. de páncreas o
gástrico con metástasis hepatica.

Semiologia de hígado
Búsqueda de vesícula biliar visible y/o palpable, de esplenomegalia y ascitis.
La vesícula palpable o también visible, en un paciente icterico: obstrucción mecánica de
la vía biliar por debajo del conducto sisitco (signo de bard y pick): ca. de cabeza de
páncreas.
El aumento de tamaño del bazo: ictericia hepatocelular, cirrosis, linfoma y
mononucleosis infecciosa.
Si la esplenomegalia es masiva: hepatopatia maligna: linfoma
Sme. Mieloproliferativo
Hipertensión portal
Amiloidosis
Si el paciente padece un cuadro clínico y humoral de colestasis con esplenomegalia las
etiologías mas probables pueden ser: colangitis esclerosante
Enfermedades infiltrativas o granulomatosas (tbc)
Neoplasias de páncreas con obstrucción de la vena
esplenica.
Bazo palpable + hiperbilirrubinemia indirecta + anemia: ictericia hemolitica.

Ictericia y ascitis
Transudado: cirrosis hepatica, c. alcohólica, h.b.v
Exudado: TBC o carcinomatosa.
Alteraciones de la conciencia, aliento hepático, asterixis (flapping), sangrado cutáneo
mucoso: deterioro de la función hepatocelular de cualquier causa.

Paciente con ictericia hepatocelular u obstructiva: orina color caoba por la presencia de
pigmentos y sales biliares: coluria.
29

Las sales biliares disminuyen la tensión superficial, y explican la presencia de espuma


abundante, persistente y de color amarillo verdoso, en la orina colérica o manchas en la
ropa interior.

En un paciente icterico con pigmentos biliares (urobilinogenos) presentes en la orina, es


fuerte sospecha de cáncer de cabeza de páncreas, o adenomegalias, o TBC que
comprime el cistico o el colédoco.
Diagnostico diferencial:
Melanuria
Alcaptonuria
Hemoglibinuria
V.H.B
Rifampicina; etc.
En ictericia hemolítica, o prehepatica, con aumento en sangre de la bilirrubina indirecta
fuertemente unida a la albúmina, el color pardo de la orina se debe a la urobilina y la
espuma que es blanca, desaparce enseguida después de agitar el recipiente. Pigmentos
biliares ausentes.
En ictericia hemolítica, las heces: hipercolia, por aumento de los pigmentos biliares
(estercobilinogenos). Ictericia hepatocelular.
Heces plateadas: ausencia de estercobilinogenos (ca. de ampolla de vater)
No olvidarse de investigar sangre oculta en materia fecal. SOMF.
Su presencia: ca. de vías biliares
Ca. de cabeza de páncreas que invade duodeno.
Metástasis de cualquier ca. del tubo digestivo.

Exámenes de laboratorio de rutina


Después del interrogatorio y examen físico permiten establecer diagnostico de alta
probabilidad.
1. hemograma: alterado en ictericia hemolítica.
2. eritrosedimentacion: normal, en hepatitis virales. Aumentada en hepatonecrosis
aguda (leptospirosis icterohemorrágica o react. De hepatopatia crónica)
3. bilirrubina total: en hepatocelulares y en meseta, tienden a estabilizarse en meseta en
30%.
4. enzimas hepáticas: elevación de TGO y GTP indica daño hepatocelular, cuando los
valores superan diez veces los valores normales. Niveles mas altos se observan en
las hepatitis toxicas y en las virales, cuando los valores superan diez veces los
normales. ( la fosfatasa alcalina, fa, esta aumentada en enfermedad hepatobiliar).
5. tiempo de protrombina
6. proteinograma electroforetico

la combinación de elevación marcada de FA y gamaGT con leve movilización de


transaminasas e hiperbilirrubinemia leve o moderada puede observarse en la
obstrucción completa de la vía biliar y en el síndrome de masa ocupante intrahepatica,
(garnuloma micotico, TBC, sarcoidosis, linfomas, en la sepsis sistémica, absceso
hepático, metástasis de carcinoma)
La hipoprotrombinemia ocurre en pacientes ictericos con obstrucción extrahepatica,
colestasis intrahepatica, o daño hepatocelular. La normalización de la concentración de
protrombina, tras la administración de vit. K es caract. de dif. De ictericia obstructiva y
probable en hepatocelular.
30

La hipoalbuminemia con hipergamaglobulinemia policlonal con fusion beta gamma:


cirrosis hepatocelular.

Clasificación de los pacientes ictericos


1. ictericos por depósitos congénitos de la bilirrubina. Con antecedentes familiares de
ictericia que revierte espontáneamente. (ictericia sana)
2. ictericia por hemólisis: en ictericos anémicos.
3. ictericias por colestasis: colestasis es un síndrome provocado por la alteración del
flujo biliar normal, cuya causa puede encontrarse dentro del hígado (colestasis
intrahepatica) de manejo clínico. O en vía biliar (colestasis extrahepatica) de manejo
quirúrgico.
4. ictericias por hepatonecrosis.

Métodos no invasivos de formación de imágenes:


• Rx simple
• Centellograma hepatoesplenico
• Colangiorresonanciaa
• Ecografía
• TAC: en obstrucción de las vías biliares extrahepaticas, diagnostica en mas del 95%
de los casos ca. de páncreas y litiasis, y no habla de TBC ganglionar.

Estudios invasivos endoscopicos:


• Endografia digestiva alta
• Colangiografia transhepatica percutanea
• Colangiografia retrograda endoscopica (antes de someter a cirugía, además de ser
diagnostico es terapéutico)

Exámenes especiales:
• Rascados hepáticos: antigeno anticuerpo
• Anticuerpos antimitocondriales: en pacientes ictericos con colestasis: cirrosis biliar
• Auto anticuerpos: en hepatopatia crónica autoinmune: FAN y cel LE
• Dopaje de ceruloplasmina o ferritina: enf. De Wilson, hemocromatosis.

Drogas capaces de producir ictericia


• H.R (isoniazida, rifampicina)
• Eritromicina
• Trimetroprima sulfametoxasol
• Tetraciclina ketoconazol
• Tiabendazol
• Furosemida, clortalidona, fenformina
• Clopropamida
• Anticonceptivos, alopurinol
• Haloperidol, difenilhidantoina
Casos de ictericia
31

1. hiperbilirrubinemia no conjugada: Hemólisis


Hematomas
Hepáticas: alteración en la captación: enf. De gilbert
En la conjugada: ausencia o déficit de glucuronil transferasa (sme. De cl.
Najar)
Inmadurez de hematíes: ictericia neonatal.
Déficit adquirido de transferasa: fármacos o hepatopatias.
SEMIOLOGIA CABEZA
El examen de cabeza se divide en dos porciones: Cráneo
Macizo facial
El examen de ambos deberá constar:
• Inspección
• Palpación
• Percusión
• Auscultación

Síntomas: el mas presente es el “DOLOR”. Cefaleas, Migrañas.


Se tomara en cuenta su etiopatologia.

Examen físico:
Inspección Cráneo: anterior niño
Posterior joven
Laterales adulto, anciano.

Apreciar:
• Forma: meningoencefalocale: por ausencia del cierre de
la duramadre y del cráneo.
• Tamaño: Macro y microcefalia
• Alteraciones pilosas: tiñas, alopecias, eccemas y miasis.
• Presencia de abultaciones: tumoraciones óseas, primarias
o secundarias.
• Alteraciones vasculares: “síndrome de red”
Otitis externas
Psoriasis cuero cabelludo
Lupus
Pediculosis
Sífilis
Herpes simples y zoster
Lepra
Tic: Movimientos breves, bruscos, involuntarios, reiterativos
Signo de Muset: Pequeño movimiento rítmicos de la cabeza, de tipo
saltatorio coincidente con el pulso.

Palpación:
 Se efectúa con ambas manos. A mano llena, una de cada lado, recorriendo con el
pulpejo de los dedos la superficie craneana. Para detectar anomalías,
imperfecciones, tumoraciones, hematomas “mucho cuidado en los niños”
 Latidos en región temporal y dolorosa en “arteritis temporal” (en mayores de 60
años es la causa mas frecuente de cefaleas)
32

 Senos paranasales: Maxilar, frontal, etmoidal (dolor orbitario o retro, tipo


continuo. Niños.
 Signo de trago: es positivo en otitis media.
 Ojos: en glaucoma
 Parotida: itis
Pulso temporal = pulso carótida externa

Percusión: Unidigital
 Normal: sonido de órgano macizo.
 Olla cascada: en hidrocefalia por aumento de las cavidades ventriculares.
 Dolor a la percusión en mieloma múltiple, algunas formas meníngeas.

Auscultación:
 Estetoscopio con el paciente con los ojos cerrados, sobre ambos globos oculares
y ejerciendo cierta presión.
 Luego en zonas temporales, medias y vértice
 Si hay soplos malformación vascular compleja.

Exámenes complementarios:
• Laboratorio: adenomas hipofisarios.
• Rx de cráneo: Pager, Mieloma múltiple, MTTS
• Rx de columna cervical (frente y perfil)
• Estudio oftalmológico con fondo de ojo y tonometría: glaucoma
• Examen otorrinolaringologico: otitis, sinusitis.
• Raquicentesis: meningitis, anomalías del LCR
• Arteriografía
• Doppler
• Centellograma
• T.A.C
• R.M

CEFALEAS
Vasculares:
• Jaqueca o migraña: vasodilatación de arterias intr. o extracraneanas por
serotonina
• Jaqueca lustaminica o Sme. De Horton
• Hipertensión arterial
• Por ruptura arterial: hemorragia meníngea, aneurisma.

Infecciosas:
• Meningitis por:
 Irritación meníngea
 Aumento hipertensión endocraneana
 Virus, bacterias, micótica, parásitos, etc.

Tumoral:
33

• Tumor intracraneano
• Por traccion de arterias, venas, y nervios intracraneales
• Meningiomas
• Adenoma de hipofisis: cefalea y ceguera

Psíquico:
• Tensional de observación. (mas frecuentes)
• Peleas familiares
• Frustraciones: no embarazo, muerte de un ser querido.

Otras causas:
• Glaucoma: ojo hipertenso
• Otitis
• Sinusopatias
• Discopatias cervicales
• Piezas dentarias

SEMIOLOGIA DEL APARATO AUDITIVO.


Oído externo, medio e interno.
Pabellón auricular:
 Cromosis
 Sabañones: invierno
 Gota: tofos, nódulos duros, pequeños, formados por depósitos de ureato
 Agenesia
 Microtia: hipoplasia
 Macrotia: orejas de mayor tamaño.

Conducto auditivo externo:


 Inspección: eccemas, foliculitis o fisuras
 Inspección otoscopio: - membrana timpánica
- tapón de cera.
- otitis media (signo de trago +)

Oído interno:
 Vértigo: (girar, dar vueltas)
 Es una alteración del sentido del equilibrio, caracterizado por una
sensación de inestabilidad y de aparente movimiento rotatorio del
cuerpo o de los objetos que lo rodean
 Por procesos infecciosos de oído medio
o Intoxicación por salicilatos, aminoglucosidos y
álcalis
o Hemorragias de los conductos semicirculares.
 Por afecciones de la rama vestibular del VIII par
o Neumonitis vestibular
o Tumores sífilis
o Inflamaciones pontocerebelosas
34

o Tumores de la porción petrosa del temporal

El VIII par craneal:


 Nervio auditivo, constituye un nervio sensorial (sentido audición, sentido
equilibrio)
 El nervio coclear: conduce excitaciones auditivas (vibraciones) recogidas por el
órgano de corti, situados en el caracol membranoso y constituye el nervio de la
audición.
 El nervio vestibular: conduce excitaciones del sentido del equilibrio. Este
sentido es el que nos revela la posición o los movimientos de nuestro cuerpo con
relación al mundo espacial.

Síntomas por alteración del VIII par craneal:


 Sordera o anacusia: no oye nada: Conducción (oído externo o medio)
Percepción (oído interno)
 Hipoacusia: oye poco
 Hiperacuasia: sentido aumentado a estímulos sonoros.
 Poracuasia: oye mejor en medio con ruido que en medio con silencio

Exploración
 Hablando ¿Cuál es su nombre? ¿Qué día es?
 Prueba del reloj
 Pruebas con diapasón
 Audiometría.

SEMIOLOGIA DE CUELLO

• Inspección
• Palpación
• Movilización
activa
Y
pasiva
• Auscultación
Es una estructura anatómica.
Corto cilindro.
Interrelaciona la cabeza con el resto del cuerpo.
Por él pasan importantes
- vasos
- conductos aéreos para la respiración
- Esófago
- Nervios y músculos
- Complejo trayecto medular
- Vasos linfáticos y ganglios
-
Asientan glándulas de secreción interna – Tiroides y
Paratiroides.
35

Forma y Dimensiones del cuello

1. Describir
- Aspecto cilíndrico
- Su simetría . acortamiento del
músculo ECM-
tortícol
is congénita
- Su longitud -corto y ancho
( BREVILINEO)
-angosto y
largo(LONGILINEO)
-muy corto por
ausencia de las
vértebras cervicales
superiores
por anomalías
congénitas.

Alteraciones de la forma o dimensiones en “ tumores”,


abultamientos del
- Sist. Linfático: adenopatías inflamatorias, linfomas, MST
- Glándula tiroides: Bocio difuso, uninodular o multinodular
- Glándulas Salivales: “Ránula” (tumor quístico que se forma en
el suelo de la boca o en la superficie inferior de la lengua,
tabien llamado quiste sublingual), inflamación o tumores.
- Vasos arteriales: aneurismas
- Tejido Celular subcutáneo: - Nódulos o quistes, “edema por
síndrome de
Vena Cava superior”.
- Enfisema subcutáneo.
Consignar
- Ubicación topográfica.
- formas ovoideas , de huso, esférica,
etc.
- Dimensiones en Cm, o comparar ( ej:
aceitunas, pomelo, etc.)
- Movilidad.
- Consistencia.
- Sensibilidad.

2.Posición y movilidad del cuello


Se exploran por la inspección y la movilización activa y
pasiva: -flexión
-Extensión
36

-Movilida
d
lateral
-Rotació
n del
cuello
Alteraciónes:

De origen muscular Tortícolis fibrositis de ECM o


congénitos en el

desarrollo del ECM


Contractura Músculos de la nuca-
Síndrome meníngeo
- Stress
-
Contractura trapecio

De origen osteoarticular Discopatía de col. Cervical


Espondiloartrosis
Espóndilodiscitis, absceso
retrofaringeo
Espondiloartritis-
Reumatoide
- Anquilopoyética

3.Semiología del cuello en afecciones del:


a) Aparato cardiovascular:
- Latidos fosas supraclaviculares
- Latidos fosas supraesternales: aneurismas
( inspección y palpación)
- Soplos sobre las carótidas - propagados por
estenosis aórtica
- por estenosis
carotídea manif.

Neurológicas.
- Pulso carotídeo : Detención cardiocirculatoria,
arritmias, hipotensión
- Baile arterial de la insuficiencia aórtica (signo de
Muset)
- Ingurgitación yugular y pulso venoso
- Masaje seno carotídeo en las taquiarritmias.

b) Aparato respiratorio:
37

- Tiraje supraesternal y supraclavicular ( en enf.


obstructiva)
- Hernia cervical del pulmón ( insp. y palp.) Colchón
de plumas
- Estrechez laringotraqueal: tiraje y coruaje Síndrome
obstructivo de Vías Aéreas Superiores

c) Mediastino:
- Síndrome vena Cava superior.

d) Manifestaciones Circulatorias.
- Dificultad en el retorno venoso Vena Cava
superior principalmente
- Por procesos tumorales
- Inflamat del “M” anterosuperior

Síndrome Cava Superior


a. Por éstasis venoso o congestión venosa
encefálica
- Cefaleas
- Vértigos
- Somnolencia
- Obnubilación
- Trastornos visuales
- Existe turgencia - Venas cervicales
- Venas nasales. epistaxis
- Se acentúan con la tos tipo coqueluchoide
- presion venosa.↑ en miembros supreriores : > de
18 a 20 cm de h2o
en miembros inferiores: Normal.

b. Cianosis: Comienzo moderado :facies , labios ,


pómulos, orejas, nariz y frente (↑ con tos)
Ulterior: -Facies congestiva
- Vultuosa y mas cianótica.
-Conjuntivas congestivas, como la boca
y las fauces.
- Venas sublinguales se distienden.

c. Edema: Se expresa por “abotargamiento de la


cara” , párpados sobre
todo al despertar.
Ulterior: - Edema duro y cianótico.
-Cara
-Cuello
-Porción anterosuperior del cuello Cuello
voluminoso
-Fosas y relieves borrados
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-Se extienden a la “raíz de miembros superiores “ edema en


esclavina”.
-o se extiende al dorso y 2/3 superior del torax“ edema en Mantón”

d. Circulación colateral:- Base del cuello


-Raíz de miembro superior
-Cara anterior de tórax y
abdomen superior
4. Semiología de las Glándulas salivales
Parótida: Parotiditis infecciosa
- Ránula
- Tumor mixto( parálisis facial)

Submaxilar: Submaxilitis infecciosa


- Ránula ( diagnostico diferencial con adenomegalia)

Sublingual: Ránula del piso de la boca


- Interrogar cólico salival
- Palpación conducto de Stenon e inspección de
ránulas
- Paperas
5.Semiología Ganglios del Cuello
Adenopatías: primitivas _Linfomas
Secundarias a procesos inflamatorios,
infecciosos o MTTS

~ Submentonianos. Infecciones dentarias


~ Submaxilares. Fauces y dientes
~ Carotídeos. Infecciones en amígdalas, linfomas
~ Supraclavicular. Linfomas, TBC, MTTS , Ca de mama,
pleura, pulmón, y del estomago -Ganglio de Trousseau-
Virchow -
~ Retroauriculares. Rubéola, enfermedades de la piel
~ Preauriculares. Otitis
~ Nuca. Infecciones del cuero cabelludo, mononucleosis,
rubéola, etc

6.Semiología de glándula tiroides


- Inspección - No se ve
- Salvo en situaciones fisiológicas como el
embarazo
menarca 12- 15 años
- De frente y lateral
- Pedir que realice movimiento de deglución, o
que trague saliva.
39

Disnea
Definición: reconocimiento normalmente desagradable de la respiración
En reposo en adulto con peso normal fr.: 12 a 16 aprox., por min.
Donde moviliza 500 ml de aire corriente.
Durante 1 min. Esa respiración será de 6 a 8 litros.
Fisiopatología:
El acto respiratorio n. es automático
En la inspiración se atribuye a un orden de acotamiento de los musc. Inspiratorios,
enviado por los centros respiratorios bulboprotuberanciales y transmitida a las
motoneuronas del nervio frenico e intercostales.
Los centros respiratorios tienen conexiones aferentes con los quimiorreceptores del
corpúsculo carotideo a travez de los nervios de Hering, rama del glosofaríngeo, con los
mecanoreceptores a travez del vago y también conexiones sensoriales vinculadas a la
sensibilidad subjetiva: auditiva, visual, etc.
En ausencia de estímulos sensoriales anormales la automaticidad respiratoria se rige
sobre todo por influjos químicos tales como la t de CO2 arterial: aumenta hipernea,
disminuye actividad de centros respiratorios y centros bulboprotuberanciales, sensibles
a la modificación de concentración de H en LCR.
En situaciones anormales, la caída de la tensión de O2 arterial es capaz de estimular a
los centros respiratorios, actuando sobre los quimiorreceptores carotideos.
Semiotecnia: el examen de ventilación requiere observar la permanencia y amplitud
respiratoria.
Usar reloj y movimientos toráxicos.
Hipoventilacion: disminución del volumen minuto respiratorio.
Hiperventilacion: aumento del volumen minuto respiratorio
Taquipnea: aumento frecuencia respiratoria
Bradipnea: disminución de la frecuencia respiratoria
Respiración periódica Clurque Stoker: hpoventilacion y apnea
Hemorragia cerebral
Hipertensión endocraneana
Encefalitis, arterioesclerosis cerebral
Respiración Knoswaul: inspiración profunda ruidosa, seguida de una breve apnea, y a
continuación una espiración rápida. Acidosis, uremica, láctica, intoxicación por
salicilatos, etc.

Grados de disnea
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Grado 1: solo con lo grandes esfuerzos, como caminar acelerado, correr, subir rápido
una escalera (pero tener en cuenta edad, peso, acostumbramiento, etc.)
Grado 2: durante la actividad de vida normal.
Grado tres: con esfuerzos moderados, vestirse, higienizarse, etc.
Grado 4: con esfuerzos leves o en reposo.
Disnea ortopnea: es la disnea que se produce en posición supina (de reposo) a la
posicion semisentada para aliviar si disnea. Inf. Cardiaco izquierdo, epoc, estenosis
mitral, parálisis diafragmática sublateral.
Disnea permanente: es la ortopnea en función temporal.
Disnea trepopnea: aparece cuando el paciente adopta decúbito lateral. Derrames
pleurales, ICC.
Disnea respiratoria: asma bronquial
Disnea paroxística: asma cardiaco y edema pulmonar que comienza bruscamente.

Consultas:
• No puedo introducir bastante aire
• El aire no entra del todo
• Sensación agobiante de cansancio
• Opresión en el pecho
• Cansancio en el pecho
• Sensación de ahogo

Por lo tanto la disnea, es un síntoma cardinal de las enfermedades cardiorrespiratorias.


Debemos ser meticulosos en el interrogatorio:
• Como comenzó
• Cuando
• Donde (recordar grandes alturas)
• A que atribuye
• Se acompaña de otros síntomas
• Valorar estado físico y general del paciente
• Antecedentes laborales
• Hábitos
• Antecedentes patológicos: TVP operado TEP disnea
Cardiacos
Pleuropulmonares, atelectasias, derrames, etc.
Al tumbarse las viseras vuelven a sostener al diafragma, que estirándose hasta su
máxima longitud optima para la contracción.
Alivia utilizando faja abdominal.
Platipnea: disnea solamente en posición erecta, cuando la musculatura de la pared
abdominal es insuficiente, esta deficiencia se traduce en perdida del sostén
diafragmático por la prominencia abdominal en posición erecta.

Causas de disnea
Siempre hay alteración V/Q

Alteración del aire alveolar: grandes alturas


Grandes profundidades (minas)
Obstrucción: pólipos nasales, adenoides, tumor
41

laringeo, espasmos laringeos,


Hipoventilacion cuerpos extraños en traquea, asma

Restricción: afección neurológica con alt.


Neuromuscular, enferm. jaula
toracica, derrames pleurales,
neumonías.

Respiratorias
Alter. Selec V/Q: zonas del pulmón deficientemente ventiladas
(Atelectasias pulmonares). El aumento de PCO2 y
La disminución del PO2, estimulan centros resp.
Trastornos en la difusión: la hiperventilación trata de compensar
Los grandes esfuerzos y disminuyen la
Distensibilidad pulmonar.
Cardiacas: IC izquierdo y otras cardiopatías. El estasis y la congestión generan menor
contenido de aire pulmonar. Disminuyen la distensión pulmonar, edema alveolar.

Alteración en la composición de la sangre: estados anémicos (por disminución del


transporte de O2)
Intoxicación con bloqueos respiratorios (CO, nitritos, cloratos)
Estados acidoticos con hipoventilación.

Neurológicos: disnea respiratoria


Estados emocionales violentos
Hemorragia intracraneala
Encefalitis
Traumatismo craneoencefálico
Tumores cerebrales
Hipoglucemia
Coma hepático

Músculo esqueléticos: cifoescoliosos, mal de port, miastenia gravis, toracopatias,


poliomielitis, anquilosis costovertebral.

Mecanismo fisiopatologico de la disnea


Por lo general los médicos relacionan el síntoma disnea, con afecciones obstructivas del
aparato respiratorio o ICC.
La dinea se produce siempre que el esfuerzo de la respiración sea excesivo. Varios son
los mecanismos que operan en la aparición de la disnea.
Es posible que la disnea se produzca como consecuencia de la estimulación de
receptores de las vías respiratorias superiores, o originarse a partir de receptores
pulmonares, V. resp, min. Resp, o combinación de estas.
De cualquier forma la disnea se caracteriza por activación excesiva o anormal de los
centros respiratorios del tronco encefálico. Esta activación proviene de estímulos
transmitidos por o a travez de diferentes estructuras y vías, como ser:
1) receptores intratoracicos por vía vagal
2) nervios somáticos aferente, provenientes de musc. Respiratorios y pared
toracica, pero también de otros músculos y articulaciones esqueléticas
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3) quimiorreceptores cerebrales, y de los cuerpos aorticos y carotideos y de otros


puntos de circulación
4) centros respiratorios corticales
5) fibras aferentes del nervio frenico

Diagnostico diferencial: enfermedad obst. de vías respiratorias: altas: virosis


Ca de laringe
Bajas: EPOC
Enfermedad difusa del parénquima pulmonar: fibrosis, sarcoidosis, neumoconiosis
Enfermedades vasculares pulmonares oclusivas: TEP
Enfermedad e la pared toracica
Cardiopatías

EDEMA:
Acumulo de agua y sal en el espacio intersticial, regional o generalizado
Mayor a 5 litros en tobillos, pies y sacro. Pesar directamente
Anasarca e hidropesía: agua y sal en serosas

¿Cuales son los factores que regulan normalmente el intercambio de líquido entre la
sangre y los espacios intersticiales y a que nivel se realiza?
Se realiza a nivel de los capilares cuya pared es permeable al agua y electrolitos.
Regulado por los siguientes factores:

Como normalmente las moléculas de las proteínas de la sangre, debido a su volumen no


pueden atravesar la pared capilar, ese doble juego de fuerzas permite mantener el
equilibrio hidrosalino.

En la homeostasis hidrosalina intervienen otros factores:


-Circulación linfática
-HAD = retención de agua
-Aldosterona = retención de Na
-Péptido natriuretico atrial = Sintetizado por miocitos auriculares y ventriculares,
permanece acumulado en ambas aurículas, provocan diuresis, netriuresis, vasodilatación
y supresión de síntesis de renina, angiotensina y aldrosterona

El liquido de edema = proviene de la sangre y esta constituido por: agua, Na, Cl, CO3,
glucosa, cristaloides difusibles y proteínas.

El intercambio líquido entre la sangre y los espacios intersticiales se realiza a nivel de


los capilares, cuya pared es permeable al agua y los electrolitos. Ese intercambio es
regulado por los siguientes factores.
A nivel de los precapilares la presión hidrostática, del orden de los 50 mm de Hg, supera
la presión oncotica de la sangre, debida a las proteínas, que alcanza a 30mm de Hg.
En la vertiente venosa de los capilares, la presión hidrostática es de 12mm de Hg y
superada por la presión oncotica sanguínea.
De ese modo en la vertiente arterial la presión hidrostática determina un flujo de agua
hacia el intersticio, en tanto que el lado venoso el agua es atraída hacia los vasos. Como
43

normalmente las moléculas de las proteínas de la sangre, debido a su volumen, no


pueden atravesar la pared capilar, ese doble juego de fuerzas permite mantener el
equilibrio hidrosalino, en la homeostasis hidrosalina intervienen asimismo otros factores
de importancia:
-La circulación linfática
-La hormona antidiurética, elaborada en el diencefalo y almacenada en el lóbulo
posterior de la hipófisis, que promueve la retención de agua.

¿Cuales son los factores que originan el edema, que alteran el normal recambio de
líquidos entre los compartimientos intra y extra vascular?
1. Vasculares:
a) Permeabilidad capilar: La pared capilar es permeable a todos los componentes
sanguíneos con excepción a las proteínas que pueden traspasar en muy pocas
porciones.
b) presión arterial-capilar: Todo el aumento de la presión venosa altera el
gradiente normal y perturba el recambio de líquidos
c) Flujo linfático: Los vasos linfáticos intervienen en el recambio hidrosalino y
sus paredes son permeables a los grandes volúmenes proteicos, como lo
demuestra el elevado contenido de la linfa, la obstrucción de estos vasos da
linfoedema.
2. Factor Sanguíneo: Corresponde a la presión oncotica de la sangre albúmina
3. Factores texturales: intervienen 2 factores:
a) presión oncotica del líquido intersticial.
b) presión mecánica de los tejidos (hipotermia por hambre)

Variedas de edema:
1. Edema por hipo oncosis: Por disminución de la presión osmótica de la
sangre por hipoalbulinemia.
-Prehepatico: por aporte insuficiente de proteínas (síndrome de mal absorción)
-Hepatico: Por déficit de síntesis de la albúmina en el hígado (edema de cirrosis)
-Post Hepático: por perdida exagerada de proteínas, proteinuria (síndrome nefrotico,
quemaduras extensas)
2. Edema cardiogenico: insuficiencia del ventrículo derecho por amento
de la presión venosa y capilar (extasis retrogrado)
-Por defeco de filtración glomerular de Na
-Por aumento de la secreción de HAD
3. Edema por hiperpermeabiliad capilar:
-Edema angiogenico de Quick: Urticaria
-Edema inflamatorio: Erisipela por estreptococo (piel y TCS)
-Edema de nefritis aguda.
4. Edema por hipopresion linfática:
Elefantiasis por filariasis
Linfoedema: obstrucción o bloqueo ganglionar (operado de CA mamas).
5. Edema regional por hipopresion venosa: Por compresión, infiltración
neoplásica o trombosis de troncos venosos.
Flegmasia alba dolens: Trombosis de vena femoral profunda, edema miembro inferior
blanco y doloroso.
Flegmasia cerulo dolens: Trombosis de vena iliaca, edema cianótico doloroso e
indurado => necrosis
6. Edema en esclavina
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7. Edema de la mitad inferior del cuerpo: Por obliteración de vena cava


inferior por MTTS ganglionares de seminoma, tumor del mediastino posterosuperior,
ascitis hepatomegalia, circulación colateral cava-cava por flancos laterales del tórax y
abdomen

Evaluación clínica
Características semiológicas del edema
1) Localización: Localizados: inflamatorio-alérgico parpados (nefríticos o
nefroticos) labios.
Generalizados: Obstrucción venosa profunda en MI
2) Intensidad: desde edema oculto solo detectable por peso corporal diario y medir
diuresis o grandes síndromes edematosos generalizados, cirrótico, cardiacos y
nefroticos
3) Consistencia: Depende de fisiopatología.
Blando en renales, cardiacos y cirróticos
Duro en linfedemas.
4) Coloración: -Pálido: en renales, nefríticos y nefroticos.
-Cianóticos: en edema de estasis: ICC y obstrucción venosa
-Rojiza: edemas inflamatorias
-Lila: edema palpebral en dermatomiositis.
5) Temperatura: depende del flujo capilar y magnitud del edema

6) Sensibilidad: No muestra alteración de sensibilidad, con excepción el


inflamatorio es doloroso y el alérgico es pruriginoso.
7) Alteraciones cutáneas: Crónicos: Alteración trofico cutáneas: Hiperqueratorsis
con descamación, atrofia cutánea, pigmentación ocre, eccematizacion y
liquenificacion.
Las alteraciones cutáneas más frecuentes en cardiacos, linfáticos o por
obstrucción venosa.
8) Características evolutivas: -Edema alérgico o angionecrotico: es de rápida
instalación o desaparición
-Renales: Son fríos, pálidos:
-Nefríticos: evoluciona en lapso corto
-Nefrotico: evoluciona en lapso largo (anasarca)
-Cirróticos: con síndrome ascitico edematoso MI
-Cardiacos: edemas fríos cianóticos vespertinos

Por ultimo examen


-Ap. Circulatorio -Abdomen Hepatico -Vello pubiano
-Ap. Respiratorio -Circulacion colateral

¿Como se puede medir la magnitud del edema?


La magnitud del edema se puede medir por el grado de depresión que puede provocarse
y el tiempo de recuperación de forma
Clasificación del edema según magnitud
Grado I: Leve depresión sin distorsión visible del contorno y desaparición casi
instantánea.
Grado II: Depresión de hasta 4mm y desaparición en 15 segundos
Grado III: Depresión hasta 6 mm y recuperación de la forma en 1 minuto.
Grado IV: Depresión profunda de hasta 1cm con persistencia de 2 a 5 minutos.
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Dolor
Paciente con dolor
• En la historia clínica (interrogatorio) se identifica lo que le ha ocurrido al paciente, pero,
en especial, los síntomas.
• En el examen físico se
identifican los signos clínicos de la enfermedad.
En base a toda esta información se plantean las hipótesis diagnósticas.
El conocer los síntomas, sus características, y con qué otros síntomas se relacionan,
ayuda al desarrollo de la conversación con el paciente de modo que resulte mejor
hilvanada y, en la práctica, más eficiente para captar la situación.
Indudablemente, mientras más conocimientos se tiene respecto a la forma de presentarse
las enfermedades, la asociación de ideas resulta más fácil, los interrogatorios son más
dirigidos, la información se obtiene en forma más rápida, y todo el proceso es más
entretenido.
• Aunque cada síntoma puede tener un nombre técnico que forma parte de la jerga médica
habitual, es necesario preguntarle a los pacientes en una forma que entiendan y después,
al momento de presentar la historia o escribirla en la ficha clínica, se usarán los
nombres que correspondan.
• La capacidad de comunicarse con el enfermo en su mismo lenguaje es fundamental. Sea
éste analfabeto, campesino, obrero, universitario o intelectual, hay que
situarse en el contexto
de cada uno de ellos.
Durante la conversación con el paciente, se investigan los síntomas y se tratan de
caracterizar. En general, se debe precisar:
• a) qué es lo que siente.
b) en qué parte del cuerpo siente la molestia y hacia dónde se irradia (esto es muy válido
cuando se trata de un dolor).
c) cuándo comenzó el síntoma.
d) cómo ha evolucionado.
e) con qué se modifica (ya sea aumentando o disminuyendo su intensidad, o variando su
carácter); puede ser con alimentos, posiciones corporales, medicamentos, etc.
f) con qué otros síntomas o manifestaciones se asocia.

Cuando se trata de un dolor, y siguiendo el esquema anterior, se debe precisar:


• a) dónde duele.
b) cuál es el carácter del dolor, o cómo duele.
c) qué intensidad alcanza y cómo varía.
d) hacia dónde se irradia.
e) con qué aumenta y con qué disminuye (posiciones, alimentos, medicamentos, etc.).
f) cómo evoluciona en el tiempo.
g) con qué otras manifestaciones se asocia.

Algunos tipos de dolor son los siguientes:


• Cólico: es aquel que aumenta de intensidad hasta llegar a un máximo y luego
disminuye; es característico de vísceras huecas que poseen una pared muscular (p.ej.:
intestino, vesícula biliar, colédoco, uréter, conductos de glándulas salivales e incluso el
útero).
46

• Urente: como una quemadura (ej. dolor del herpes zóster que afecta un dermátomo).
• Dolor de carácter sordo: tiende a ser mantenido, de intensidad leve a mediana, pero
puede llegar a ser bastante incómodo.
• Constrictivo: de tipo opresivo (p.ej.: dolor de origen coronario, angina de pecho).
• Pulsátil: asociado al pulso arterial (ej. inflamación de un dedo después de un golpe).
• Neuralgia: dolor que sigue el recorrido de un nervio (p.ej.: neuralgia del trigémino).
• Pungitivo o de tipo punzante (ej. “puntada de costado” en cuadros de irritación pleural,
que aumenta en la inspiración).
• Fulgurante: como un rayo o una descarga eléctrica (p.ej.: en los miembros inferiores en
la tabes dorsal).
• Terebrante: intenso, como si fuera producido por un taladro (p.ej.: algunas odontalgias).
• Según la intensidad, el dolor puede interferir de distintas formas: limitar los
movimientos, afectar la actividad diaria y el estado anímico, no dejar dormir, etc. Es una
sensación que sólo la siente quien la sufre.

El desafío es tratar de estimar la intensidad.


Para esto se tienen que evaluar las expresiones que usa el mismo paciente, ver en qué
medida lo afecta, qué hace para aliviarlo, qué analgésicos requiere usar.
Una forma de graficar este aspecto es pedirle al paciente que ubique su dolor en una
escala del 1 al 10, siendo 10 el dolor más intenso que pueda existir (o haya tenido en su
vida)

Evolución del dolor y cómo se modifica


• Puede aparecer en forma brusca (ej. cefalea por hemorragia subaracnoídea) o más
gradual (ej. cólico renal). La forma como termina el dolor también puede ser
importante.
• Lo pueden aumentar alimentos, movimientos, la tos, el respirar profundo, el pujar, el
ayuno, el contacto directo o presiones físicas ejercidas.
• En cambio, se puede aliviar con analgésicos simples, morfina, una bolsa con agua
caliente o aplicación de hielo, posiciones determinadas, masajes, ultrasonido,
acupuntura, etcétera.
• La evolución puede ser corta o larga, de minutos, días, o más tiempo. Puede presentarse
en crisis que pasan totalmente o dejan un trasfondo de dolor.
• Se habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el día en relación a factores
específicos (ej. en la úlcera duodenal la molestia pasa cada vez que el paciente ingiere
alimentos).
• Se habla de período cuando el dolor se presenta varios días seguidos para luego ceder y,
eventualmente, reaparecer un tiempo después (ej. el mismo caso de la úlcera duodenal
que sana, y después de unos meses o años, reaparece).

Ejemplo de algunos dolores


• Un dolor coronario:
“Paciente de sexo masculino, de 68 años, con antecedentes de tener una diabetes
mellitus y ser fumador, que 4 horas antes comenzó con un dolor precordial, opresivo, en
relación a esfuerzo físico, que llegó a tener una intensidad 8, en la escala del 1 al 10, y
duró veinte a treinta minutos. Se irradiaba a la mandíbula y el brazo izquierdo. Usó una
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tableta de Isosorbide bajo la lengua y notó algo de alivio. En los momentos de mayor
dolor presentó diaforesis, disnea y sensación de muerte inminente”.
• Un cólico intestinal:
“El paciente comió mariscos crudos la noche anterior y en la madrugada comenzó a
presentar dolor abdominal difuso, de carácter sordo, con exacerbaciones cólicas, más
intensas en el hemiabdomen inferior. Posteriormente se agregó diarrea, fiebre hasta
38,9ºC y tuvo, en una oportunidad, vómitos alimenticios. Con una bolsa de agua
caliente sobre el abdomen y unas gotas de un antiespasmódico nota que se alivia”.