REPRESENTACIONES Y

DITRIBUCIONES ANDINA MOTORS SAC

DECLARACION JURADA

Conste por el presente documento que suscribe, por una parte: REPRESENTACIONES Y
DISTRIBUCIONES ANDINA MOTORS SAC Identificado con RUC Nro.20448421733 con domicilio
en el Jr. Enrique Meiggs 166 de la ciudad de Juliaca, región Puno. Debidamente representado
por su Gerente General Sr. Walter PARILLO PAUCAR, Identificado con DNI Nro. 02434137, con
poder debidamente inscrito en Registros Públicos en la partida electrónica de la sede Juliaca; y
por otra parte: SERGIO USEDO ALAVE Domicilio: COMUNID.DE CHOQUECHACA – YUNGUYO –
YUNGUYO – PUNO Doc. De identidad: DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD N°01817140
Estado Civil: VIUDO

Con referencia a la venta del vehículo menor automotor (MOTOCICLETA) de las siguientes
características:

MARCA : RONCO

AÑO : 2022

COLOR : NEGRO ANARANJADO

MODELO : PANTERA 200

Nro. CHASIS : LD3PCM6J9N2000101

Nro. MOTOR : HJ163FML22409118

DUA : 11820221003649250

MONTO : S/. 3480

FECHA : 20-06-20212

Debemos manifestar que el medio de pago de la adquisición del vehículo en mención

de acuerdo al art. 04, inciso b, código 009 del decreto supremo N° 047-2004- se ha efectuado
en efectivo.

Juliaca, julio del 2022