DEFENSORIA MUNICIPAL DE LA

“Año de la Unidad la Paz y el Desarrollo” NIÑA, NIÑO Y ADOLESCENTE DEL

DISTRITO DE IMPERIAL

FICHA DE ENTREVISTA
Nombre de la DNA : DEMUNA IMPERIAL Acreditación Nº 15239

Expediente Nº : /2023/15239
Lugar de la entrevista: Fecha:

ENTREVISTADO (A) :

Apellidos: Nombres: Edad: años Sexo:

Fecha Nac: Estado Civil:
Domicilio: Lima/ Cañete / Imperial /

Celular:
Documento de identidad: Ocupación:
Relación con las afectada(s):

VERSIÓN DE LOS HECHOS:

 DEFENSORIA MUNICIPAL DE LA
“Año de la Unidad la Paz y el Desarrollo” NIÑA, NIÑO Y ADOLESCENTE DEL
DISTRITO DE IMPERIAL

OBSERVACIONES:

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Firma y huella digital del entrevistado(a) Nombre y firma de la defensora
y sello DNA