PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

1. DATOS GENERALES:

INICIALES: S.V.F. SEXO: F SALA: CAMA:

EDAD: 48 años
ESTADO CIVIL: viudo
OCUPACION: Albañil
PROCEDENCIA: Cbba
GRADO DE ESCOLARIDAD: primaria

RELIGION: católico
DIRECCION ACTUAL:

FECHA DE INGRESO:
FECHA DE VALORACION:
INSTITUCION: (traumatología)
2. HISTORIA MEDICA
2.1 ANTECEDENTES FAMILIARES:

Paciente refiere que sus padres fallecieron hace varios años por enfermedad de vejez,
refiere tener 2 hermanos 1 mujer 1 varon el cual se encuentran aparentemente sanos.
Indica que su esposa falleció en un accidente de transito hace 5 años, refiere 2 hijos
varones aparentemente sanos.

2.2 ANTECEDENTES PERSONALES

a) Durante la niñez ninguna enfermedad relevante, durante su vida adulta solo resfríos
comunes, y antecedentes de gastritis hace 4 años en el que se realizo su respectivo
tratamiento, pero que aun algunas veces presenta molestias donde se automedica
omeprazol, no presenta antecedentes quirúrgicos.
b) Presenta la inmunización de la BCG en hombro derecho, paciente no refiere ningún
tipo de alergia a alimento, medicamento u objetos.
2.3 MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente acude al servicio con un cuadro clínico de 2 días caracterizado por
presentar dolor en región dorsal que se agravo con los movimientos
imposibilitando la deambulación, secundario a caída de gradas de su trabajo
como albañil.
DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL

a) CLINICO: trauma raquiomedular

b) QUIRURGICO: no presenta

3. DESCRIPCION DEL DIAGNOSTICO

MEDICO: FRACTURA DE FEMUR

DEFINICIÓN

El Traumatismo Raquimedular (TRM) es todo daño de la médula espinal raíces o

envolturas como consecuencia de un trauma que afecte a la columna vertebral.
ETIOLOGIA

La médula espinal contiene los nervios que llevan mensajes entre su cerebro y su
cuerpo. La médula pasa a través de su cuello y de su espalda.

El traumatismo de la médula espinal puede ser causado por lesiones en la columna, como:

● Ataques
● Caídas
● Heridas de bala
● Accidentes industriales
● Accidentes automovilísticos
● Lesiones en deportes

Una lesión menor puede causarle daño a la médula espinal si la columna se debilita,
como en los casos de artritis reumatoidea u osteoporosis. También puede presentarse una
lesión si el conducto raquídeo que protege la médula espinal se ha vuelto demasiado
estrecho
(estenosis raquídea) debido al proceso normal de envejecimiento.
También pueden ocurrir lesiones directas en la médula espinal, como contusiones, si los
huesos o los discos se han debilitado. Los fragmentos óseos (por ejemplo, los que
provienen de fracturas en las vértebras, que son los huesos de la columna) o fragmentos de
metales (como los provenientes de un accidente de tránsito o herida de bala) pueden dañar
la médula espinal.

El daño directo puede ocurrir si la médula es halada, presionada hacia los lados o
comprimida. Esto puede ocurrir si se presenta torsión anormal de la cabeza, el cuello o la
espalda durante un accidente o una manipulación quiropráctica intensa.

La hemorragia, la acumulación de líquido y la inflamación pueden presentarse dentro de la

médula espinal o fuera de ella (pero dentro del conducto raquídeo). La acumulación de
sangre o de líquido puede comprimir la médula y dañarla.

La mayoría de los traumatismos de la médula ocurren en individuos jóvenes y saludables.

Los más comúnmente afectados son los hombres entre los 15 y los 35 años. La tasa de
mortalidad tiende a ser mayor en niños pequeños con lesiones en la columna.

Los factores de riesgo abarcan:

● Participar en actividades físicas de alto riesgo.

● Viajar en vehículos a alta velocidad.
● Bucear en aguas poco profundas.

Las personas de edad avanzada con huesos debilitados (por osteoporosis) o las personas
con otro tipo de afecciones (como un accidente cerebrovascular) que los hagan más
propensos a sufrir caídas pueden también presentar lesiones de la médula espinal.

SINTOMATOLOGIA

Los síntomas varían según la localización de la lesión. La lesión en la médula espinal

ocasiona debilidad y pérdida de la sensibilidad en la zona de la lesión y por debajo de ella.
La gravedad de los síntomas depende de si toda la médula está gravemente lesionada
(completa) o sólo parcialmente lesionada (incompleta).

Una lesión en la primera vértebra lumbar y por debajo de ésta no ocasiona lesión en la
médula espinal, pero puede causar el síndrome de la cola de caballo. Ésta es una lesión en
las raíces nerviosas de esta área. Este tipo de lesión de la médula espinal es una
emergencia y necesita cirugía inmediata.

Las lesiones de la médula espinal a cualquier nivel pueden causar:

● Aumento del tono muscular (espasticidad)

● Pérdida de control normal de esfínteres (pueden abarcar
estreñimiento, incontinencia, espasmos vesicales)
● Entumecimiento
● Cambios sensoriales
● Dolor
● Debilidad, parálisis
● Edema pre vertebral
● Hipotensión asociada a bradicardia

● Perdida de curvatura normal de la columna

LESIONES CERVICALES (CUELLO):

Cuando las lesiones en la médula espinal se presentan en el área del cuello, los síntomas
pueden afectar los brazos, las piernas y la mitad del cuerpo. Los síntomas pueden ocurrir en
uno o en ambos lados del cuerpo. Los síntomas también pueden incluir dificultades
respiratorias por la parálisis de los músculos de la respiración, si la lesión es en la parte
alta del cuello.

LESIONES TORÁCICAS O DORSALES (A NIVEL DEL PECHO):

Cuando las lesiones en la columna ocurren a nivel del tórax, los síntomas pueden afectar las
piernas. Las lesiones en la médula espinal cervical o torácica alta también pueden ocasionar
problemas de presión arterial, sudoración anormal y dificultad para mantener la
temperatura normal del cuerpo.
 LESIONES EN LA COLUMNA LUMBOSACRA (REGIÓN LUMBAR)

Cuando las lesiones en la columna son a nivel de la región lumbar, los síntomas pueden
afectar a una o ambas piernas. Los músculos que controlan los esfínteres anal y vesical
pueden también afectarse.

DIAGNOSTICO

La lesión en la médula espinal es una emergencia médica que necesita atención médica
inmediata.

El médico llevará a cabo un examen físico, que incluye un examen del sistema nervioso y
del cerebro (examen neurológico). Lo cual ayudará a identificar la localización exacta de la
lesión si todavía no se conoce.

Algunos de los reflejos pueden ser anormales o estar ausentes. Una vez que disminuye la
inflamación, algunos reflejos se pueden recuperar lentamente.

Se pueden ordenar los siguientes exámenes:

● Una tomografía computarizada o una resonancia magnética de la columna

● Un mielograma (una radiografía de la columna después de la inyección de un
medio de contraste)
● Radiografías de la columna
● Electromiografía (EMG)
● Pruebas de conducción nerviosa

Tratamiento

Una lesión en la médula espinal requiere tratamiento inmediato. El tiempo que transcurre
entre la lesión y el tratamiento puede afectar el desenlace clínico.

Los medicamentos llamados corticosteroides se utilizan algunas veces para reducir la

inflamación que puede dañar la médula espinal.
Si la presión sobre la médula espinal es causada por un tumor que se puede extirpar o
reducir antes de que los nervios estén completamente destruidos, la parálisis puede
mejorar.

La cirugía puede ser necesaria para:

● Realinear los huesos de la columna (vertebras).

● Extraer líquido o tejido que ejerce presión sobre la médula espinal
(laminectomía por descompresión).
● Extraer fragmentos óseos, fragmentos de disco o cuerpos extraños.
● Fusionar vértebras rotas o colocar dispositivos ortopédicos para la columna.

El reposo en cama puede ser necesario para permitir que los huesos de la columna sanen.

Se puede recomendar la tracción de la columna. Esto puede ayudar a evitar que la columna
se mueva. El cráneo se puede sostener en su lugar con pinzas. Estas son abrazaderas
metálicas que se colocan en la cabeza y se conectan a pesas de tracción o a un arnés en el
cuerpo (chaleco de halo). Puede ser necesario usar los dispositivos ortopédicos para la
columna por muchos meses.

El equipo médico también le dirá qué hacer con los espasmos musculares y con la
disfunción intestinal y vesical. Ellos le enseñarán cómo cuidar la piel y protegerla de las
úlceras de decúbito.

Lesiones cervicales: la atención inmediata tras una lesión de la medula espinal va dirigida
al realineamiento de los huesos cervicales una vez demostrada la existencia de fractura o
dislocación, estas medidas incluyen las siguientes:

● Inmovilización simple
● Tracción esquelética
● Cirugía para descomprensión medular.

Lesiones torácica y lumbar: en pacientes con déficit neurológicos limitados por fractura
lumbar o torácica la movilización no necesita ser tan inmediata. A menudo se trata al
paciente dejándole guardar reposo en cama, en hiperextensión con unas abrazaderas. La
estabilización
medular puede ocurrir ya al comienzo de la recuperación, o retrasarse hasta que se inicia la
cicatrización.

3.4 CUIDADOS DE ENFERMERÍA (SEGÚN BIBLIOGRAFÍA)

● Colocación de collarín cervical

● Inmovilización de la columna vertebral completa
● Apoyo ventilatorio según requiera
● Movilización en bloque
● No colocar almohadas o posición semi fowler.
● Vigilancia del estado neurocirculatorio:
o Palpación para detectar si hay calor.
o Observación del color.
o Aplicar presión moderada en el lecho de la uña y observar el llenado capilar.
o Pregunte al paciente acerca del dolor o las parestesias en la parte lesionada.
o Palpación de la parte lesionada para examinar la capacidad del paciente para
discriminar las sensaciones.
o Observación de la capacidad del paciente para mover voluntariamente la
parte distal a la fractura.
● Promover el cuidado la integridad de la piel:
o Identificar desde el comienzo las áreas de la piel que estén en riesgo, en
particular aquellas que se encuentran sobre las prominencias óseas, por
ejemplo: los talones, la región sacra, los codos y las tuberosidades
isquiáticas.

● Medidas que disminuyan el dolor:

o Enseñar las técnicas de relajación para reducir la tensión (respiración
profunda, imágenes mentales).

3.2 SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL PACIENTE EN RELACIÓN AL DX MEDICO

Signos y síntomas del paciente:
 SIGNOS SINTOMAS

10/08/15 Dolor intenso en área dorsal

Perdida de motricidad gradual en
T. 37 C miembros inferiores.
R. 25 Presencia de calambres-
min. FC. adormecimiento Impotencia funcional
77 min.
P A. 110 /80 mmHg
satO2 94%
14/08/15 Angustia
Dolor en área dorsal
T. 37.5 C Ausencia de reflejos en miembros
FR 18 por inferiores Sensibilidad y motricidad
min. FC. 70 disminuida Adormecimiento de
por min. miembros inferiores
P A. 120/80

mmHg. Sat.O2 92%

COMENTARIO
A la valoración de la sintomatología se puede apreciar que existe una relación directa de los
signos y síntomas coincidiendo con la bibliografía ya que se observa dolor, impotencia
funcional y perdida de motricidad.

INDICACIONES MÉDICAS

Ingreso Actual

1. Npo 1. Dieta blanda

2. Hemograma completo
3. Parcial de orina
4. Rayo x de tórax y pelvis
5. Tac de cráneo y columna dorsal
6. Sol. Fisiológica 1000 para via
7. Ketorol 60 mgcada 8 horas
8. Cefotaxima 1 gramo cada 8 horas
9. Omeprazol 20 mg cada 12 horas
10. Sonda Foley a caída
11. Valoración con neurología
2. Reposo absoluto
3. Minerva permanente
4. Movimiento en bloque
5. Continuar sonda Foley
6. Sol fisiológica mas 1 amp de
potasio
7. Ketorol 60 mg cada 8 horas
8. Cefotaxima 1 gr cada 8 horas
9. Omeprazol 20 mg cada 12 horas
 12. Minerva permanente
13. Reposo absoluto
14. Movimiento en bloque.

DESCRIPCIÓN DE LOS MEDICAMENTOS:

CEFOTAXIMA Clasificación: Cefalosporina de 3º generación

Indicaciones Contraindicaciones Efectos secundarios Cuidados

de
enfermería
Está indicada para Se encuentra Dolor en el sitio de Administrar con
el la
tratamiento de contraindicada de inyección, precaución en
induración pacientes
infecciones de manera absoluta en y flebitis. Puede con una historia de
huesos y pacientes con desencadenar padecimientos
articulaciones; antecedentes o con reacciones de gastrointestinales, en
genitourinarias, del historial de reacción hipersensibilidad en particular colitis.
sistema nervioso alérgica a las las que se incluye No administrar a
central, del tracto cefalosporinas. En erupción, prurito, pacientes con
respiratorio bajo; paciente con fiebre y eosinofilia. antecedentes de
de
la piel y tejidos antecedentes de alergia La urticaria y el hipersensibilidad.
a
blandos; las penicilinas, puede choque anafiláctico No administrar a
ginecológicas, presentar reacción son menos embarazadas ni en
frecuentes.
bacteriemia y cruzada. Colitis, diarrea, periodo de lactancia.
septicemia; náusea y vómito.
infecciones También se puede
intraabdominales y inducir colitis
profilaxis en seudomembranosa.
intervenciones
quirúrgicas con
riesgo de
contaminación e
infección.
QUETOROL Clasificación: Analgesico
 Indicaciones Contraindicaciones Efectos secundarios Cuidados de
enfermería
períodos Asma, hipovolemia, Con la terapia mayor Aunque no se
breves del deshidratación, antecedentes a 10 días, en algunos ha
dolor agudo, de úlcera péptica o trastornos casos se han demostrado
moderado o de la coagulación. observado efectos una
grave. Hipersensibilidad al gastrointestinales significante
neuromuscular ketorolaco trometamina o a (úlceras, sangrado y interacción
es, mialgias, otros medicamentos perforación), renales entre
miositis, antiinflamatorios no (nefritis intersticial, heparina y
neuralgias, esteroideos (AINE’s) y insuficiencia renal), warfarina, la
neuritis, tratamiento de personas a hemorragias administració
ciáticas, quienes el ácido (diátesis), reacciones n debe ser
lumbagos, acetilsalicílico u otros de hipersensibilidad monitorizada
artritis, artrosis inhibidores de la síntesis de en pacientes estrechament
y secuelas, las prostaglandinas les idiosincrásicos e. Tener
tortícolis, provoca reacciones alérgicas (anafilaxia, precaución
torceduras, y de pacientes que padecen el broncospasmo, con la
esguinces, síndrome total o parcial de colapso vascular, administració
luxaciones; pólipos nasales, angioedema urticaria, angioedema, n conjunta de
asimismo o broncospasmo. Casos síndrome de Stevens- furosemida,
puede moderados a graves de Johnson), rash probenecida,
emplearse deterioro de la función renal, (eritema cutáneo). El sales de litio,
como terapia hemorragia gastrointestinal o empleo de metotrexate,
complementari cerebrovascular. Pacientes QUETOROL vía pentoxifilina
a tópica en postoperatorios en alto riesgo parenteral por más de y con
dolores de hemorragia o con 5 días se asocia con relajantes
postherpéticos hemostasia incompleta, una frecuencia mayor musculares
(herpes zona o pacientes con diátesis de efectos adversos. no
zoster), hemorrágica. El ketorolaco, En una frecuencia despolarizant
neuralgias como todo AINE’s, no debe menor se han es.
intercostales, emplearse con otros presentado edemas,
dolores medicamentos de esa clase. hipertensión, prurito,
fantasmas QUETOROL Gel no son náuseas, dispepsia,
postamputacio conocidos, salvo dolores abdominales,
ne s y otras hipersensibilidad individual constipación, diarrea,
más. al preparado. flatulencia, plenitud
gástrica, vómitos y
estomatitis, púrpura,
 somnolencia, mareos,
cefalea, transpiración.

OMEPRAZOL Clasificación: Antiulceroso

Indicaciones Contraindic Efectos secundarios Cuidados de enfermería
a-
ciones
Esofagitis por Hipersensibil En general, OMEPRAZOL es bien Como ocurre con algunos
i
reflujo dad a los tolerado. medicamentos inhibidores
gastroesofágico. componentes Entre 1.5 y 3% de los pacientes de las secreciones ácidas o
Úlcera duodenal, de la tratados con OMEPRAZOL con el uso de antiácidos,
fórmula. su
úlcera gástrica Úlcera experimentan efectos efecto se manifiesta
gástrica
benigna maligna. gastrointestinales, entre ellos, alterando la absorción de
(incluyendo
las producidas por náusea, diarrea y cólico; se han algunos medicamentos
AINEs). informado con menor frecuencia como el ketoconazol el
cual
Síndrome de efectos en el SNC (cefalalgia, disminuye su absorción.
Zollinger-Ellison. mareos, somnolencia). En OMEPRAZOL puede
Tratamiento de ocasiones se observan erupciones retrasar la eliminación del
úlcera gástrica y cutáneas e incremento de la diacepam, fenilhidantoína
y
duodenal asociada actividad plasmática de las la warfarina.
a
Helicobacter aminotransferasas hepáticas.
pylori.

IV. VALORACIÓN DE NECESIDADES BASICAS (MASLOW, KALISH)

4.1. NECESIDAD DE OXIGENO (Ventilación y circulación)

A. ANTECEDENTES:

Refiere que respiraba sin dificultad en cualquier posición, Indica que no presentaba
inquietudes de ningún tipo, ni cuadros de confusión mental, manifiesta que no padecía de
disneas ni dolor torácico, sin embargo si presentaba cansancio a veces sin realizar grandes
esfuerzos. Tenía periodos de hipo de origen natural y tos presentaba raras veces en tiempos
de frio.
Indica que no fumaba porque reconocía que era dañino para la salud, no tiene varices pero
indican que algunas veces se le edematizaban los pies especialmente la región del empeine.
B. DATOS ACTUALES:

Estado de conciencia esta orientado en las tres esferas: tiempo, persona y espacio con vias
aereas permeables y no se observan signos de dificultad respiratoria.

C. EXAMEN FISICO:

SIGNOS VITALES:

Tº= 37.5 ºC (axilar) R=18 X’

P=70 X’ Ritmo: arrítmico

Ritmo: rítmico Carácter: torácico

Volumen: lleno Profundidad: profundo

Elasticidad: blanda P/A=120/80mmhg

Tórax: Parrilla costal simétrico, sin retracciones, con movimientos de elasticidad y

expansibilidad disminuida.

Corazón: No se ve ni se palpa choque de punta a la auscultación se oye ruidos cardiacos a

dos tonos regulares rítmicos, normo fonéticos sin soplos.

Pulmones: A la palpación tórax anterior y posterior simétricos sin anormalidades a la

observación expansibilidad y elasticidad disminuida, vibraciones vocales regulares a la
auscultación de tórax posterior se oye murmullo vesicular conservada en ambos campos
pulmonares.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

La radiografia:

Denota una fractura con desplasamiento de vertebras a nivel de la 5ta vertebra dorsal o
toracica.
E. PROBLEMAS:

Reales

✔ Fatiga y debilidad muscular.

Potenciales

✔ Potencial de neumonia hipostatica

✔ Potencial de dificultad respiratoria

F. ANALISIS E INTERPRETACION:

La dificultad respiratoria es un sintoma inquietante. Siempre requiere atencion inmediata

del personal méidco y de enfermería. A menudo ,a intervencion temprana y rapida puede
reducri al minimo los ataques y evitar la necesidad de medidas radicales. En consecunecia
se debe vigilar al paciene en busca de cualquier cambio de su estado que indique aumento
de la dificultad respiratoria, comunicarlo de inmediato e instituir las medidas adecuadas.
Los signos de dificultad respiratoria inminente incluyen respiracion rapida y superficial, se
debe vigilar las vias respiratorias esten despejadas, instituir ventilación por medios
mecánicos y conseguir ayuda.

G. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:

✔ Potencial de neumonia hipostatica relacionado al reposo prolongado secundario a

trauma raquio medular.

✔ Posible alteracion en el intercambio gaseoso de oxigeno y dioxido de carbono

relacionado al reposo prolongado, secundario a una lesion toracica a nivel de la 5ta
vertebra dorsal.

NECESIDAD NUTRICIONAL:

A. ANTECEDENTES:

El paciente refiere que pesaba aproximadamente entre 70 kg con una estimación de la talla
de 160 cm.
Sus hábitos nutricionales eran en base a carbohidratos tres veces al día, refiere que tenía
conocimiento acerca de sus ingestas alimentarias y consumir una dieta variada pero a pesar
de eso su alimentación estaba basada en carbohidratos o según lo que podía obtener.

B. DATOS ACTUALES:

Actualmente no se pudo pesar al paciente debido a su imposibilidad de sostenerse de pie.

Recibe una dieta de 2800 kcal en 24 horas según cálculo de calorías, el cual no
corresponden a su requerimiento diario de lo que debería recibir para el mantenimiento de
su peso, según el cálculo kilo /peso de su aporte dietético recomendado debería ser: 70 x 45
kcal= 3.150 kcal lo que debería recibir idealmente pero recibe 350 kcal menos al día.

CALCULO DE KCAL

Según bibliografía Recibe

Hombre

45k.cal / 70kg. Peso en 24 2800 kcal.en 24 horas.

hrs 45kcal.por 70 45 grs. De proteína en 24 horas.

kg.=3150kcal. Proteína

1g/kg/día

1g por 70kg = 70grs.

C. EXAMEN FISICO:

Piel: de color trigueño, seca, de textura conservada.

Cabello: de color castaño oscuro, largo de distribución y cantidad abundante con presencia
de caspa en abundante cantidad en regular estado de conservación.

Uñas: uñas de manos y pies largas en déficit de estado de estado de conservación.

Boca: labios secos simétricos rosados, con presencias de mucosas húmedas y rosadas,
lengua ligeramente saburral con halitosis.
Dientes: a la valoración dental acumulación de sarro, dentadura acareada a nivel de los
molares últimos de la mandíbula superior e inferior, ausencia dental en área premolar en
mandíbula inferior izquierda.

Puntos de referencia

Dentadura ausente

Dentadura presente

Dentadura acareada

ABDOMEN.- forma simétrica, blando deprensible a la palpación, se auscultan RH

disminuidos.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Hemograma:

SERIE ROJA VALORES DEL PACIENTE VALORES DE REFERENCIA

Eritrocitos 4.2 4.2-6.0mll/ls

Hemoglobina 11.8 12-18g.

Hematocrito 52 37-51%

SERIE BLANCA

Leucocitos 11.400 4.000-11.000mm3

COAGULACION

Plaquetas 183.000 150.000-400.000mm3

T.protonbina 17.5 12-13seg.

Actividad protonbina 45.6

INR 1.45

FORMULA LEUCOSITARIA
 Segmentos 87 45-65%

Eusinofilo 3 0-4%

monocitos 2 4-8%

D. PROBLEMAS.
Reales

● Desequilibrio nutricional.

● Piel seca

● Halitosis

Potenciales

● Potencial Alteración nutricional (anemia)

● Potencial de estreñimiento

E. ANALISIS E INTERPRETACION

el paciente recibe su dieta con poco agrado debido a la preocupación familiar, económica,
el cual son factores que contribuyen al rechazo del mismo ya que para una buena salud se
requiere la ingestión adecuada de nutrientes específicos y energéticos que el cuerpo recibe,
absorbe y utiliza.

F. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA.

● Desequilibrio nutricional relacionado a un inadecuado aporte calórico y proteico ,

piel seca, secundario a proceso patológico.

● Halitosis relacionada a las malas prácticas higiénicas, presencia de caries y

dependencia de sus necesidades.
 ● Potencial de estreñimiento relacionado a estasis corporal, hipo actividad, dieta
pobre en fibra, actividad limitada, peristaltismo disminuido.

NECESIDAD DE ELECTROLITOS
NECESIDAD DE ELIMINACIÓN URINARIA E INTESTINAL.
A. ANTECEDENTES:
Patrón de ingesta de líquidos: Refiere el paciente que ingería bastantes líquidos por vía oral,
como gaseosas y refrescos caseros aproximadamente 2 litros al día mas o menos,

Eliminación urinaria: refiere habitualmente que miccionaba de 3 a 4 veces al día de aspecto

normal.

Eliminación intestinal: A veces constipación que corregía con la alimentación,

Deposiciones de aspecto normal.

B. DATOS ACTUALES:

A la actualidad el paciente no tiene indicado restricción de líquidos, su aporte es oral a libre

demanda con buena tolerancia, pero en poca cantidad ya que necesita de ayuda para beber
los liquidos, además indica no tener ganas de beber o comer algo.

Tiene sonda Foley el cual presenta diuresis de aspecto claro en poca cantidad donde el
paciente manifiesta no sentir ganas de miccionar, no tuvo deposiciones desde su ingreso al
hospital (4 dias) por el que refiere que puede ser debido a que su consumo de alimento bajo
esto por la dependencia y preocupación de su situación.

C. EXAMEN FISICO:

PESO: 70 Kg.

PA: 120/80 mmHg.

No presenta signos de deshidratación, pero se evidencia labios secos y mucosas húmedas ligeramente
rosadas.

ABDOMEN.- forma simétrica, blando deprensible a la palpación, se auscultan RH

disminuidos.

No se valora examen físico de región genital debido al estado de concienia del paciente.
D. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:

⮚ PRUEBAS DE FUNCIÓN RENAL: normales.

VALORES RESULTADO
NORMAL S

ES

UREA 20 – 45 mg/dL 32 mg/dL

CREATININ 0,6 – 13 mg/dL 0,8 mg/dL

A

⮚ ELECTROLITOS:

VALORES RESULTADOS
NORMALES
POTASIO 3.4- 5.0 mEq/dl 3.1 mEq/dl

CALCIO 8.5 -10.5 mg/dL 9,75 mg/dL

SODIO 135.00-145.00 138.00

mEq/dl mEq/dl

POTASIO: recupera los valores normales con infusión intravenosa continua, siempre
verificando los valores séricos.

CALCIO: estos valores se encuentran normales

E. PROBLEMA (S)

Reales

⮚ Alteración del patrón de eliminación urinaria

⮚ Alteración de la eliminación intestinal

⮚ Desequilibrio de líquidos y electrolitos.

⮚ Labios secos

Potenciales
 ● Potencial de infección urinaria
● Potencial de estreñimiento
F. ANALISIS E INTERPRETACION

Cuando existe una disminución en la eliminación urinaria se puede deber a distintos factores como
ser poco movimiento, poca ingesta de líquidos lo cual el riñon no tiene que filtrar.
Los patrones de eliminación intestinal y las consistencias de heces dependen mucho de la
ingestión de alimentos y líquidos del individuo, el estado nutricional del individuo esta
determinado por lo adecuado de nutrientes específicos y los alimentos energéticos que su
cuerpo recibe, absorbe y utiliza.

G. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA.

1. Potencial infección del tracto urinario, relacionado a presencia de sonda Foley y poca
ingesta de líquidos por limitación anatómica.

2. Alteración del patrón de eliminación urinaria relacionado a la afectación sensorio motora.

3. Alteración de la eliminación intestinal relacionado a disminución de la motilidad

intestinal por patología de base, reposo prolongado.

4. Posible Desequilibrio electrolítico relacionado a un inadecuado aporte de liquidos y

nutrientes, piel seca y labios secos.

NECESIDAD DE COMODIDAD REPOSO Y SUEÑO – NECESIDAD DE

EVITACION DEL DOLOR:
A. ANTECEDENTES:
Refiere no tener hábitos ni costumbres respecto al sueño como ser una ducha, ver
televisión, escuchar música, comer, o beber agua, indica acostarse de 10. 00 pm y se
levanta a hrs. 5 am, solía descansar tranquilo cansado en varias posiciones durante la noche
con una o dos almohadas, indica que le encantaba descansar con la luz apagada y en
silencio, no presentaba problemas crónicos que interfieran su descanso como pesadillas, ni
problemas familiares que interfieran su comodidad.

B. DATOS ACTUALES:
Actualmente presenta dolor al mínimo movimiento e incomodidad en la región dorsal tiene
restricción de su movilidad ya que se encuentra en posición dorsal plano con minerva por el
proceso patológico, el cual estos factores son causantes para no poder conciliar el sueño
padeciendo de insomnio además indica no descansar por los gritos del paciente de la cama
de a lado durante las noches, refiere incomodidad por el tipo de cama (colchón) y
calambres en miembros inferiores y falta de almohada, dentro de los factores ambientales
como los ruidos de las enfermeras y la luz encendida toda la noche por lo que se queda
pensando en su proceso patológico y factor económico.
C. EXAMEN FISICO
Paciente presenta expresiones de dolor e incomodidad denotándose en las cejas fruncidas
rostro decaído esto por el insomnio que presenta, además de tensión muscular e
incomodidad con somnolencia diurna, el cual se expresa en la figura 4.
D. PROBLEMAS
Reales
● Dolor a nivel dorsal
● Alteración del patrón del sueño (insomnio)
● Preocupación
● Somnolencia diurna

Potenciales
● Alteraciones emocionales (irritabilidad, estrés)
● Zonas de presión
E. ANALISIS E INTERPRETACION.
La alteración del patrón del sueño suele ser por diversas causas en las que la enfermera
debe identificarlas y poder promover dicha comodidad ya que la comodidad es un
estado desosiego y bienestar; cuando la persona esta cómoda se encuentra a gusto
consigo misma y con el medio ambiente.

F. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA.

● Alteración del patrón del sueño (insomnio) relacionado al dolor progresivo en las
noches, presencia de calambres , preocupación por su proceso patológico, factores
ambientales intrahospitalarios, ruidos de los pacientes e incomodidad.
● Real presencia de dolor relacionado a la incomodidad, preocupación secundaria a
trauma raquio medular.
 ● Real presencia de somnolencia diurna relacionado a la no conciliación del sueño
durante la noche.

● Potencial de alteraciones emocionales (irritabilidad) relacionado a la alteración del

ciclo del sueño, dolor e incomodidad.

NECESIDADES DE

HIGIENE. A:

ANTECEDENTES

Paciente refiere que sus hábitos higiénicos eran de manera frecuente siendo estos pasado un
día con agua caliente, la higiene de sus uñas de manos y pies eran conservadas cortas y
limpias, el cabello solía ser lavado pasado un día con champú o jabon, la conservación de
dientes y boca eran 1vez al día en la mañana.

B. DATOS ACTUALES

Actualmente en el cuarto día de internación el estado higiénico de la piel, apéndices,

dientes y boca del paciente se encuentra en deterioro, habiéndose alterado la frecuencia de
baños totales esto por la imposibilidad de movilizarse debeiendo permanecer en reposo
absoluto y además la ausencia de agua caliente lo cual hace que rechase los baños de
esponja, no cuenta con material de aseo propio, (que no fue traída por su familia), debido al
trauma raqui medular el paciente no puede satisfacer dicha necesidad, presenta limitaciones
personales como la limitación del movimiento, ambientales como falta de agua fría y
psicológicos como la preocupación y angustia ya que estas le impiden cubrir sus
necesidades básicas.

C. EXAMEN FISICO.

Piel: de color trigueño, seco, de textura conservada.

Cabello: de color castaño oscuro, corto de distribución y cantidad abundante con presencia
de caspa en abundante cantidad y en regular estado de conservación.

Uñas: uñas de manos y pies largas en déficit de estado de estado de conservación.

Boca: labios secos simétricos rosados, con presencias de mucosas húmedas y rosadas,
lengua ligeramente saburral con halitosis.
Dientes: a la valoración dental acumulación de sarro, dentadura acareada a nivel de los
molares últimos de la mandíbula superior e inferior, ausencia dental en área premolar en
mandíbula inferior izquierda.

Puntos de referencia

Dentadura ausente

Dentadura presente

Dentadura acareada

D. PROBLEMAS.

Reales:

● Deterioro de la higiene

● Incapacidad para higiene

mantener una buena
personal
● Déficit de autocuidado
● Piel seca
● caspa
● Halitosis
● Caries dental

Potenciales:

● Pediculosis
● gingivitis

E. ANALISIS E
INTERPRETACION.

La higiene es una serie de acciones de limpieza directa que se realiza en el cuerpo del
individuo que tiene como resultado el bienestar físico y psicológico, esta puede ser alterado
de manera permanente o parcial siendo múltiples las causas como ser limitaciones
personales, culturales y/o ambientales, lo cual la capacidad para cuidar la higiene personal
es una función independiente importante en niños mayores y adultos.

F.-DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
 ● Deterioro de la higiene relacionado a la limitación de movimiento, dependencia total
, factores ambientales (agua fría), incomodidad, angustia secundario a T.R.M..

● Piel seca relacionado a la falta de consumo de líquidos e hidratación de la piel.

● Real presencia de halitosis relacionado a la limitación de movimiento, dependencia

total, falta de material secundario a T.R.M.

● Potencial de gingivitis relacionado al acumulo de sarro y falta de aseo bucal.

NECESIDAD DE MOVIMIENTO Y EJERCICIO, NECESIDAD DE

PROTECCION Y SEGURIDAD.

A. ANTECEDENTES.

Paciente refiere que no presentaba ningún tipo de alteración en cuanto sus habilidades
motoras ya que las conservaba sin utilizar alguna medida correctiva, indican que no
realizaba deportes por el trabajo.

B. DATOS ACTUALES

Conservación de habilidades motoras:

Habilidades motoras Si no observación

Levantar la cabeza estando acostado de espalda ✔ El paciente no
realiza la mayoría
Asir un objeto en la mano ✔
de estas
Llevarse un objeto a la boca ✔ actividades,

Girar hacia un lado o el otro estando boca arriba ✔

su proceso

Voltearse de la espalda al abdomen y viceversa ✔ patológico lo

obliga a
Sentarse desde la posición de espalda ✔ permanecer en
cama, posición
Ponerse de pie y sentarse ✔
plana y con

Correr de un sitio a otro ✔ manejo de

movimiento en
bloque.
 Caminar ✔

Actualmente no conserva todas sus habilidades motoras teniendo una limitación anatómica,
esto por el trauma raquio medular que tiene el paciente a nivel de la 5ta vertebra dorsal, el
cual le impide movilizarse y lo hace dependiente de sus necesidades. Existen factores de
riesgo del ambiente que posibilitan un potencial de lesión ya que el paciente tiende a quere
moverse y/o levantarse el cual la cama es alta y no tiene barandillas no existe timbre y para
solicitar ayuda, el paciente indica que el personal de turno noche no escucha su llamado el
cual pone preocupado al paciente, permanece en reposo absoluto incomodo por el collarin
(minerva) y la continua posición, además indica tener mucho dolor al movimiento leve y
prefiere no movilizarse, no realiza ninguna actividad de diversión y permanece preocupado
por el factor económico para solucionar su problema de salud.

C. EXAMEN FISICO.

Corazón: No se ve ni se palpa choque de punta a la auscultación se oye ruidos cardiacos a

dos tonos regulares rítmicos, normo fonéticos sin soplos.

Pulmones: A la palpación tórax anterior y posterior simétricos sin anormalidades a la

observación expansibilidad y elasticidad disminuida, vibraciones vocales regulares a la
auscultación de tórax posterior se oye murmullo vesicular conservada en ambos campos
pulmonares.

Valoración neurocirculatoria: en la valoración neurocirculatoria de miembros inferiores se

percibe:

Llenado capilar: igual a 2 segundos

Sensibilidad y motricidad: disminuida en ambos miembros inferiores, con reflejos

patelares ausentes y presencia de calambres a momentos según refiere el paciente.

Temperatura: a la palpación hipo térmico en ambos miembros

Color: sin presencia de cianosis ligeramente pálido

Pulsos periféricos: perceptibles a nivel popitleo, tibial posterior y pedial

D. PROBLEMAS

Reales

● Limitación del movimiento

● Dolor

Potenciales

● Potencial de lesión de caídas

● Potencial de estreñimiento

● Potencial perdida de tono fuerza y masa muscular

● potencial zonas de presión

E. ANALISIS E INTERPRETACION

La limitación del movimiento del paciente se debe al trauma raquio medular que presenta el
cual le impide realizar sus actividades diarias además los cambios de actividad y posición
según a su capacidad y limitación ayudaran a conservar el tono muscular y evitan la fatiga.
Los cambios de posición son de vital importancia ya que se previene de futuras zonas de
presión, alivia de la incomodidad. Las enfermedades tornan a las personas más vulnerables
a accidentes y lesiones.

Los efectos adversos del reposo prolongado incluyen retraso del índice metabólico basal y
disminución de la fuerza, el tono y el tamaño muscular, estreñimiento y mayor vulneración
a infecciones pulmonares y de vías urinarias.

D. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA.

● Limitación anatómica relacionado con el trauma raqui medular a vivel de la 5ta

vertebra dorsal.

● Real presencia de dolor relacionado a la incomodidad, preocupación secundario a

trauma raquio medular.
 ● Potencial de lesión física relacionado a la limitación de movimiento, incomodidad,
falta de medidas de seguridad, edad, falta de asistencia oportuna y ansiedad de
movilizarse.

● Potencial de estreñimiento relacionado a la hipo actividad, reposo prolongado.

● potencial de pérdida de tono, masa y fuerza muscular relacionada a la falta de

movimiento y deficiencia nutricional.

● potencial de zonas de presión relacionado a la hipo actividad, reposo prolongado,

fricción de sabanas, hules, secundario a trauma raquio medular.

4.7 NECESIDADES SENSORIALES

A. ANTECEDENTES:

Refiere el paciente que escuchaba perfectamente, veía no muy bien y a grandes distancias
ya no reconocía a las personas, tenia buen olfato como también un buen gusto, de igual
manera era muy comunicativo especialmente con su familia.

No presentaba sobrecarga ni déficit sensorial, vivía en un ambiente familiar tranquilo y

zona tranquila, pero en su trabajo algunas veces sentia estres.

B. DATOS ACTUALES:

Actualmente se encuentra en un ambiente silencioso con poca estimulación sensorial poco

comunicativo con sus compañeros de salas , extrañamdo su hogar y a sus hijos segun indica
el paciente.

Se puede observar disminución de la vision a los objetos lejanos y por consecuencia una
dificultad en reconocer a las personas.

C. EXAMEN FISICO:

OJOS: Párpados simétricos con apertura de tamaño normal, conjuntiva tarsal secas y
deshidratadas, pupilas isocoricas foto reactivas con movimientos oculares conservados
disminuidos.
OIDOS: Pabellón auricular de implantación y configuración simétrica, conductos auditivos
externos permeables, función auditiva conservada.

NARIZ: Pirámide nasal simétrico e integral, tabique nasal centrado, fosas nasales
permeables con función olfatoria conservada.

BOCA: Labios simétricos mucosas moderadamente secos, fauces y orofaringe no

congestiva, lengua ligeramente seca y saburral.

TACTIL: Sensibilidad disminuida con pulsos periféricos presentes con llenado capilar
igual a 2 segundos en miembros inferiores con ausencia de reflejos patelares.

D. PROBLEMAS:

reales

✔ Disminución de sensación táctil

✔ Ausencia de reflejos patelares en miembros inferiores

✔ Deterioro visual

Potenciales

✔ Potencial déficit sensorial

✔ Potencial de lesion

E. ANALISIS E INTERPRETACION:

Las preocupaciones corporales reliastas tal vez aumeten la sensibilidad de un individuo a

esperiencias sensoriales indeterminadas, lo que intensifica la desorganizacion ambiental y
estimula la introspección.

F. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:

✔ Potencial déficit sensorial relacionado con poca estimulación sensorial y poca

comunicación.

✔ Potencial de lesión debido a un déficit en el campo visual y motor.

 ✔ Disminucion de la sensacion tactil y reflejos patelares relacionado al proceso
patologico del T.R.M.

NECESIDADES SEXUALES
A. ANTECEDENTES:
⮚ Paciente de sexo masculino, refiere que su Inicio de vida sexual fue a los 16 años.
Reconoce una sola pareja sexual. Indica que tiene 2 hijos 1 varón y 1mujer, no tiene
antecedentes familiares de problemas genitourinarios.
⮚ Vida sexual inactiva ya que su esposa fallecio hace 5 años atrás.
B. EXAMEN FISICO:
⮚ Genitales externos masculinos de características anatómicas normales, con
presencia de sonda Foley. No se evidencia secreción, No refiere dolor pélvico.
Orina de aspecto claro en poca cantidad.

C. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:
Parcial de orina, reporta parámetros normales.
No se encuentra ningún otro examen realizado.

D. PROBLEMA (S)

⮚ potencial de infección urinaria

⮚ Angustia, depresión.

E. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA.

1. Potencial de infección relacionado con presencia de sonda Foley.

2. Angustia temor relacionado a su proceso patológico y el tiempo que durara su
rehabilitación.

NECESIDADES PSICOSOCIALES:

ESTIMA AUTOESTIMA, AUTOREALIZACION NECESIDAD DE

APRENDIZAJE:

A. ANTECEDENTES:
El concepto que tiene de si mismo es que se siente una persona impotente inválida
dependiente de otras personas ya que era una persona activa y productiva en su trabajo de
albañil.
Le agrada su trabajo ya que se siente una persona productiva en bien y para su familia. El
paciente manifiesta que es conocido y apreciado en el rubro de su actividad como albañil y
especialmente en su familia con sus hijos es considerado muy trabajador y madre y padre
para ellos.
Cuenta con bastantes amigos (as) y es considerada como excelente persona, trabajador y no
pertenece a ningún grupo social en específico , y se relaciona con todas las personas
alrededor de su actividad.
Tiene como objetivo pertenecer a un estatus social medio ya que es una persona sencilla
que pretende salir adelante y seguir trabajando con más fuerza una vez recuperado.
B. DATOS ACTUALES:

Paciente menciona que su enfermedad e internación afecta mucho en su autoimagen ya que

tiene la idea que nunca más caminara como antes, ocasionando un trastorno en su familia
para sus hijos ya que nunca pasaron por esto , también es un prejuicio en su frente laboral
ya que el se encontraba en constante actividad y afectara económicamente por lo que no
cuenta con recursos económicos para un adecuado intervención.

La relación del paciente con su familia es muy unida teniendo un calor familiar formado de
sus dos hijos comprensibles.

La actitud que toma el paciente hacia el equipo de salud es positiva ya que demuestra
confianza hacia los médico, enfermeras mencionando que todos trabajan unidos para
restablecerlo a la sociedad.

Evidentemente el paciente manifiesta un poco de temor y ansiedad por lo nuevo y

desconocido, a la vez manifiesta preocupación por sus hijos y por la actividad diaria que
realizaba.

Lo considera su enfermedad como algo pasajero y que tiene que tener paciencia y que
podrá curarse sin ningún tipo de intervención quirúrgica pero que no cuenta con recursos
para comprar la faja que el medico le sugirió.

C. EXAMEN FISICO :
La paciente se encuentra con signos vitales estables T= 36.5 P= 70 R = 18 P/A = 120/80
de apariencia tranquilo no se ve tensionado emocionalmente, tiene poco apetito por su
patologia y presenta incapacidad funcional dolor en zona dorsal.

D. PROBLEMA :

Reales

● Trastorno de la percepción de si mismo

● Incapacidad funcional
● Preocupación
● temor

Potenciales:

● Potencial de depresión
E. ANALISIS E INTERPRETACION:

El paciente esta incapacitado por el tiempo que dure su rehabilitación que dura mas o
menos tres meses y que esta afección conlleva a la incapacidad de auto cuidado en su
entorno familiar dejando de trabajar y no ser productiva afectando asi emocionalmente y
psicologicamente .

F. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA :
● Transtorno de la percepción de si mismo ( imagen corporal) relacionado a la perdida
de funciones corporales, traumatismo, inmovilidad y cambio en el estilo de vida.
● Real incapacidad funcional temporal relacionado con el reposo prolongado obligado
secundario a trauma raquio medular
● Angustia temor relacionado a su proceso patologico y el tiempo que durara su
rehabilitación

NECESIDADES ESPIRITUALES

A. ANTECEDENTES :
El paciente manifiesta ser católico cree mucho en Dios y sus santos y que todo saldrá muy
bien por obra de Dios acude a la iglesia de vez en cuando no practicando ningún ritual
dañino
, el sentido de sus acciones es su fe , que no podría interferir en su salud y tratamiento .

B. DATOS ACTUALES:

De alguna manera si está interfiriendo sus prácticas religiosas por su hospitalización ya que
el paciente asistía a la iglesia, sin embargo el ora en silencio para su pronta recuperación y
no manifiesta necesidad de sacerdote.

El paciente manifiesta que el problema que el tiene es por un accidente y en ningún

momento piensa que es castigo divino ya que el se considera una persona tranquilo
productiva que no hace ni desea mal a nadie.

C. DIAGNOSTICO DE ENFERMENRIA :

Potencial de sufrimiento espiritual relacionado a la incapacidad de asistir o frecuentar a las

misas.

HOJA DE KARDEX

TARJETA DE TRATAMIENTO DE ENFERMERIA

FEC TRATAMIENT HORA SUSPEN FECH c.

H O D A
DE
A IDO
ENFERMERIA
ketorol 60 mg c/ 8 7-15-23 Cuidados de
sonda
hrs. foley
cefotaxima 1gr c/8 7-15-23 Control
hrs neurocirculatorio
omeprazol 20 mg 08-20 Reposo absoluto
c/12 hrs. Mantener con
minerva
Movimientos

en
bloque
 No colocar almohada

edad religio Nº de Incapasida alergia dieta Fecha de operacion

n H.C. d
48 catolic ------ temporal ninguno blanda s/r
o
Nombre y apellidos cama diagnostic medico Fecha de admision
o
S.V.F. T.R.M. DR. s/n

HOJA DE JERARQUIZACION DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

DIAGNOSTICOS FECHA DE FECHA DE SOLUCION

APARICION
DE
ENFERMERIA
1. Desequilibrio nutricional
relacionado a un
inadecuado aporte
calórico y proteico, piel
seca, secundario a
proceso patológico.
2. Halitosis relacionada a
las malas prácticas
higiénicas, presencia de
caries y dependencia de
sus necesidades.

3. Alteración del patrón de

eliminación

urinaria
relacionado a la
afectación
sensoriomotora.
4. Alteración de
la
eliminación

intestinal
relacionado

a
disminución de la
 motilidad intestinal por
patología de base, reposo
prolongado .
5. Alteración del patrón del
sueño (insomnio)
relacionado al dolor
progresivo en las noches,
 presencia de
calambres,
preocupación por su
proceso patológico,
factores ambientales
intrahospitalarios,
ruidos de los pacientes
e incomodidad.

6. Real presencia de
dolor relacionado
a la
incomodidad,
preocupación
secundaria a trauma
raquio medular.
7. Real presencia de
somnolencia diurna
relacionado a la no
conciliación del sueño
durante la noche.
8. Deterioro de la higiene
relacionado a la
limitación

de
movimiento,
dependencia total
, factores
ambientales
(agua fría),
incomodidad, angustia
secundario
a T.R.M..
9. Piel seca relacionado a
la falta de consumo de
 líquidos e hidratación
de la piel.
10. Real presencia de
halitosis relacionado a
la
 limitación

de
movimiento,
dependencia total,

falta de material
secundario a T.R.M.
11. Limitación anatomica
relacionado con el
trauma raqui medular.
12. Real presencia de
dolor relacionado
a la
incomodidad,
preocupación
secundario a trauma
raquio medular.
13. Disminucion de la
sensacion tactil y
reflejos patelares
relacionado al proceso
patologico del T.R.M.
14. Transtorno de
la percepción de si
mismo ( imagen
corporal) relacionado
a la perdida de
funciones corporales,
traumatismo,
inmovilidad y cambio
en el estilo de vida.
15. Real
incapacidad funcional
temporal
relacionado con el
reposo prolongado
obligado secundario a
trauma raquio
medular.