VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

Datos personales

Nombre ______________________________________ Edad___ sexo (H) (M)

Domicilio____________________________________ Teléfono _____________

Escolaridad ________________________________________________________

Lugar de procedencia__________ Fecha de ingreso _______________________

Forma de llegar al hospital ____________________________________________

Diagnóstico médico__________________________________________________

I PERCCEPCION DE LA SALUD-CUIDADO DE LA SALUD

1.-Como considera su salud en general:

Excelente ___ Buena___ Aceptable ___ Mala___

2.- como considera su salud en este momento:

Delicado ___ Regular___ Pasajero___ Grave___

3.-Habitualmente cada cuando realiza su baño personal:

4.-cada cuando se asea la boca: Cada cuando visita al

dentista:

5.-Fuma ___ Ingiere bebidas alcohólicas___ drogas___

8.- Medicamentos prescritos:

9.- Medicamentos tomados por su cuenta:

10.-Alergias___

11.- A qué riesgo se expone: caídas ___ Atropellamiento___

Actos violentos___ Suicidio ___

12.- Antecedentes hereditarios patológicos:

Enfermedad____ Parentesco___ Vive sí___ No___

13.-Antecedentes personales patológicos:

14.-Otros problemas médicos actuales:

15.- Motivos de la hospitalización:

16.-Que hace para mantenerse sano y prevenir enfermedades:

II NURTICIONAL- METABOLICO

1.- habitualmente cuantas comidas hace al día:

Toma algún suplemento alimenticio:

Alimentos que consume habitualmente:

2.-Alguna dieta prescrita: no ___ si ___

3.- Como es su apetito en este momento: normal: ___ aumentado ___

Disminuido: ____

Nauseas___ Vomito___ Flatulencia___

4.-Dentadura completa si ___ no ___

5.- Problemas para ingerir líquidos___ cuantos vasos de agua toma al día____

7.-Caracteristicas de la piel_________________________________________

Estado de hidratación_______ Edema______ Loclaizacion_______________

8.- Algún factor que contribuya al desarrollo de ulceras de cubito:

III ELIMINACION

1.- Cuantas veces orina al día______ características _______________________

2.- Incontinencia vesical si ___ no ___

3.- Frecuencia de eliminación intestinal ___ características___________________

Estreñimiento ___ Diarrea___ Algún sistema de ayuda_____________________

IV ACTIVIDAD - EJERCICIO

1.-Describa sus actividades de la vida diaria:

2.- Algún ejercicio habitual:

3.-Por sus actividades diarias tiene que permanecer mucho tiempo en una solo

posición:

4.- Alguna actividad recreativa:

5.- Al realizar actividad o ejercicio físico presentan alguna molestia o disnea

6.-Capacidad de autocuidado independiente ______dependiente _______ ¿qué

áreas?

7.- Realiza habitualmente algún ejercicio respiratorio: no ___ si___

8.- Existe algún riesgo habitual en el aire que respira: no ___ si___

9.-Alguna alteración de su termorregulación: no ___ si___

especifique______________

V SUEÑO DESCANSO

1.-Habitos de sueño: a qué hora acostumbre dormir____ cuantas horas duerme

aproximadamente ___
Siesta: no ___ si ___ en la mañana___ en la tarde___ cuantas horas_____

2.- Siente descanso después de dormir: si___ no___

3.- Problemas actuales: ninguno___ insomnio___ pesadillas___ poco ___

frecuente___

4.- Se duerme inmediatamente: si___ no __ despierta con facilidad: si__ no __

sueña: si__ no__

5.- Si tiene otros problemas para dormir, describa la

causa______________________________

6.- Algún habito o auxiliar para dormir: no ___ si ___ cual ___

VI COGNOSCITIVO - PERCEPTIVO

1.-Audicion: normal_______ disminuida________ derecha_______

izquierda________

2.-Vision: normal_____ ceguera_______ derecha ________izquierda____

lentes__________

3.-Tacto: normal______ insensibilidad______ al dolor____ al frio______ al

calor_____

4.-Mareos: no____ si___ agudo______ crónico_____

5.-Dolor: No_____ Si_______ Agudo_____ crónico _____

6.- Sabe leer y escribir:

VII ROL - RELACIONES INTERPERSONALES

1.- Que es lo quemas te preocupa de manera

general_____________________________________________________
2.- Que es lo que más le preocupa en este

momento___________________________________________________

3.- Cuales son sus

metas______________________________________________________

4.- Como se describe a usted

mismo_____________________________________________________

5.- Como lo hace sentir su

enfermedad________________________________________________

6.- Se siente satisfecho de si

mismo____________________________________________________

VIII ROL - RELACIONES INTERNACIONALES

1.- Trabaja ___donde y con qué horario _________________________tienen

derecho a incapacidad.___________

2.- Vive solo: no ___ si ___ con que personas vive.

3.- Como son sus relaciones familiares___________________________

4. Con quien se lleva mejor ____________________________________

5.- Con quien se lleva peor ____________________________________

6.- Cuando tienes problemas a quien le solicita ayuda_______________

7.- A qué es lo que más le teme_________________________________

8.- Que espera de sí mismo____________________________________

9.- Que espera de la vida______________________________________

10.- Que es lo que le preocupa a su familia sobre su

hospitalización_____________________________________________
IX SEXUALIDAD - REPRODUCCION

1.-PARA LA MUJER: FUR___ G___ P___ C___ fecha de último

parto_________________
Menopausia___ problemas menstruales si ___ no ___ cuales_______

_______________________________________________________

Le han realizado Papanicolaou ____ fecha de ultimo realizado____ con que

frecuencia lo realiza__________ auto examen mamario ____ cada

cuanto____________

Le han detectado problemas______________ especifique___________

Se lo han tratado ________ está en tratamiento______________

2.-PARA EL VARON: auto examen testicular ___ con qué frecuencia___ examen

de próstata____

3.-Vida sexual activa___ desde que edad ___ mantiene relaciones sexuales con

más de una persona___ habitualmente utilice métodos de barrera ___

4.-Algun método anticonceptivo ___ cual____

5.- Se le dificultad tener relaciones con el sexo opuesto___ ¿Por qué? ________

6.- Se le dificulta mantener dicha relación___ preocupaciones sexuales por su

enfermedad___ ¿Por qué? ______________________________

X AFRONTAMIENTO – TOLERANCIA AL ESTRÉS

1.-Tiene alguna expresión habitual de tensión o preocupación si___ cual___ no__

2.-Alguna acción que realice para controlar la tensión o ira__________________

3.-Frecuencia con la cual presenta estas respuestas al estrés _______________

XI VALORES - CREENCIAS

1.- ¿Practica usted alguna religión ____ ¿Cuál?__________________________

2.-Algunas restricciones en su religión__________________________________

3.-Necesita ayuda para cumplir con su religión dentro del hospital si___ no ___

4.-Valores que considere más importantes ______________________________