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com
Accidente cerebrovascular isquémico agudo
bryan boling,DNP, AGACNP-BC
Katie Keinath,MSN, AGACNP-BC
RESUMEN
El accidente cerebrovascular isquémico agudo es una causa
importante de mortalidad y morbilidad en los Estados Unidos y en
todo el mundo. A pesar del desarrollo de centros especializados en
accidentes cerebrovasculares, la mortalidad y la morbilidad como
resultado de los accidentes cerebrovasculares isquémicos agudos
pueden ocurrir y ocurren en cualquier lugar. Estos accidentes
cerebrovasculares son situaciones de emergencia que requieren
una intervención inmediata. Este artículo cubre los fundamentos de
la atención involucrada en el tratamiento de pacientes.
A El accidente cerebrovascular isquémico lindo es una de las
1,2los
principales causas de muerte y discapacidad en todo
mundo. La tendencia actual en los Estados Unidos es el
el
establecimiento de instalaciones especializadas para la atención
óptima de los pacientes con accidente cerebrovascular. En general,
estas instalaciones, que incluyen centros primarios para accidentes
cerebrovasculares, hospitales preparados para accidentes
cerebrovasculares agudos y centros integrales certificados para
accidentes cerebrovasculares, están ubicadas en instituciones más
grandes y están certificadas por la Comisión Conjunta junto con la
Asociación Estadounidense del Corazón y la Asociación
Estadounidense de Accidentes Cerebrovasculares como proveedores
3 4
de la más alta calidad. nivel de atención a los pacientes con ictus.
A pesar del desarrollo de estos centros de ictus, los
pacientes con ictus isquémico agudo todavía acuden a los
departamentos de urgencias y unidades de cuidados
intensivos (UCI) que no son centros especializados en ictus.
Los médicos deben estar preparados para tratar a estos
pacientes. En algunas instalaciones, este tratamiento
puede incluir la estabilización inicial y la transferencia,
mientras que en otras instalaciones el tratamiento puede
incluir la atención durante toda la hospitalización del
paciente. En este artículo discutimos las terapias y pautas
actuales en el manejo del accidente cerebrovascular
isquémico agudo, la epidemiología del accidente
cerebrovascular isquémico y las controversias actuales en
el campo.
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AACN Advanced Critical Care
Volumen 29, Número 2, pp. 152-162
© 2018 AACN
con accidente cerebrovascular isquémico agudo, incluidos
los elementos esenciales para la evaluación inicial,
neuroimagen básica, terapias de reperfusión, manejo de
cuidados críticos y cuidados paliativos, así como las
controversias actuales. Se presentan lineamientos
nacionales e investigaciones actuales, junto con
recomendaciones para su implementación. Palabras
clave:ictus isquémico agudo, ictus, cuidados neurocríticos
Epidemiología
El número y la gravedad de los accidentes cerebrovasculares en los
Estados Unidos están disminuyendo. El accidente cerebrovascular fue una
vez la cuarta causa principal de muerte, pero en los últimos años, el
accidente cerebrovascular ha descendido a la posición número 5, lo que
resulta en 140 000 muertes cada año.1,4Sin embargo, los accidentes
cerebrovasculares siguen siendo la principal causa de discapacidad.1Cada
año en los Estados Unidos, 795 000 personas experimentan un accidente
cerebrovascular; 610 000 de estos son accidentes cerebrovasculares por
primera vez y 185 000 son recurrentes.4Los accidentes cerebrovasculares
isquémicos superan con creces los accidentes cerebrovasculares
hemorrágicos y representan el 87% de todos los accidentes
cerebrovasculares.
En todo el mundo, 15 millones de personas sufren accidentes
cerebrovasculares cada año; de estos, 5 millones mueren y otros 5
millones quedan discapacitados permanentemente.2Históricamente,
Bryan Boling es proveedor de práctica avanzada, Departamento de
Anestesiología, División de Cuidados Críticos, Universidad de
Kentucky, 800 Rose St, Suite N204, Lexington, KY 40536
( bryanboling@uky.edu ).
Katie Keinath es proveedora de práctica avanzada, Departamento
de Anestesiología, División de Cuidados Críticos, Universidad de
Kentucky, Lexington, Kentucky.
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
DOI: http://dx.doi.org/10.4037/aacnacc2018483
VOLUMEN 29 • NÚMERO 2 • VERANO 2018
la incidencia de accidente cerebrovascular ha sido mayor en
hombres que en mujeres. Sin embargo, investigaciones
recientes sugieren que las tasas de accidente cerebrovascular
entre los hombres están disminuyendo, mientras que las tasas
5
entre las mujeres no, lo que resulta en una reducción de esta
brecha. Los afroamericanos tienen una tasa de mortalidad por
accidente cerebrovascular ajustada por edad 1,49 veces mayor
que la de los blancos, y los hispanos tienen una incidencia
general más baja en comparación con los blancos o los
afroamericanos.1,4El accidente cerebrovascular a menudo se
asocia con los ancianos porque el riesgo aumenta con la edad;
sin embargo, un tercio de todos los accidentes
6
cerebrovasculares ocurren en personas menores de 65 años.
Los factores de riesgo modificables incluyen la obesidad, la
hipertensión, la enfermedad cardíaca (en particular, la fibrilación
auricular, la enfermedad de las válvulas cardíacas y la
insuficiencia cardíaca), la diabetes, el uso de anticonceptivos
orales y el tabaquismo. De estos, la hipertensión es el más
importante; un antecedente de hipertensión, en particular si está
mal controlada, debe aumentar el índice de sospecha de
accidente cerebrovascular en cualquier paciente con hallazgos
alterados en el examen neurológico. El uso de anticonceptivos
orales, la fibrilación auricular y otras enfermedades cardíacas
aumentan el riesgo de hipercoagulabilidad y deben servir como
consideraciones diagnósticas importantes en la evaluación de
pacientes con posible accidente cerebrovascular.
Evaluación inicial
La mayoría de los médicos deben estar familiarizados con los
signos y síntomas comunes del accidente cerebrovascular, que
incluyen debilidad o parálisis unilateral, disartria y caída facial. El
mnemotécnico FAST (caída facial, debilidad en los brazos,
dificultad para hablar y tiempo; es decir, la necesidad de actuar
con rapidez) puede ser útil para recordar estos síntomas. El
diagnóstico de accidente cerebrovascular isquémico agudo
puede ser complicado. Por lo tanto, el enfoque de este artículo
está en el tratamiento de pacientes con accidente
cerebrovascular isquémico agudo más que en el diagnóstico
inicial. Aunque el cuidado de los pacientes con accidente
cerebrovascular es el enfoque principal, se cubren 2 áreas de
evaluación del accidente cerebrovascular (simulacros de
accidente cerebrovascular y la Escala de accidente
cerebrovascular de los Institutos Nacionales de Salud (NIHSS))
debido a su importancia.
Imitadores de trazos
Los simulacros de accidente cerebrovascular no son de naturaleza
neurovascular, pero pueden presentarse con signos y síntomas similares a
los de un accidente cerebrovascular agudo. Hasta el 16 % de todos los
pacientes que presentan síntomas de accidente cerebrovascular en realidad
7
pueden tener un simulacro de accidente cerebrovascular. En al menos 1
estudio, el 31 % de los pacientes con simulacros de accidente
cerebrovascular fueron diagnosticados erróneamente por los médicos del
hospital con un accidente cerebrovascular agudo.8Carrera
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ACV ISQUÉMICO AGUDO
Los accidentes cerebrovasculares isquémicos agudos e
imitadores pueden tener tratamientos significativamente
diferentes y, por lo tanto, deben diferenciarse.
Los imitadores de accidentes cerebrovasculares más
comunes se pueden recordar utilizando el mnemotécnico HEMI
(hipoglucemia o hiperglucemia, epilepsia [o convulsiones en
general], esclerosis múltiple o migraña hemipléjica y tumores o
infecciones intracraneales [p. ej., meningitis, encefalitis]).9Los
simulacros de accidentes cerebrovasculares pueden
diagnosticarse más fácilmente con imágenes de resonancia
magnética (IRM) que con tomografías computarizadas (TC), pero
debido a que el acceso rápido a las IRM puede no estar
ampliamente disponible fuera de los grandes centros de
accidentes cerebrovasculares, los proveedores de atención
médica deben estar alertas ante la posibilidad de un accidente
8
cerebrovascular. imita durante el estudio inicial de un paciente.
Escala de accidentes cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de la
Salud
El NIHSS (Tabla 1) 10 es un cuantitativo
herramienta de evaluación utilizada para calificar la
gravedad del accidente cerebrovascular mediante pruebas
de función cognitiva superior (p. ej., nivel de conciencia,
orientación, capacidad para seguir órdenes, disartria,
afasia, negligencia), función de los nervios craneales (p. ej.,
desviación de la mirada, déficits del campo visual, parálisis),
función motora (p. ej., prueba de deriva en cada
extremidad), función sensorial (p. ej., sensación de dolor) y
función cerebelosa (p. ej., ataxia de las extremidades). El
NIHSS se desarrolló hace casi 30 años como una
herramienta de comunicación y, posteriormente, se validó
como un método para evaluar la función y predecir los
resultados de los pacientes.11La herramienta es
relativamente fácil de administrar y ha demostrado una
buena confiabilidad entre evaluadores entre profesionales
de diversas especialidades, incluidos neurólogos, no
neurólogos, personal prehospitalario, enfermeras y
12
profesionales en formación.
La mayoría de los elementos del NIHSS se califican de 0 a
3 (aunque algunos varían de 0 a 2, y los puntajes de la
prueba de deriva varían de 0 a 4), donde 0 representa una
función normal y los números más altos indican mayores
grados de deterioro. A continuación, se suman las
puntuaciones de los elementos individuales, y la puntuación
total oscila entre 0 y 42. Además de proporcionar una
puntuación cuantificable de la gravedad del accidente
cerebrovascular, la puntuación NIHSS total se puede utilizar
para predecir los resultados; las puntuaciones más bajas
predicen mejores resultados a largo plazo. . El 90 % de los
pacientes con puntajes de 4 a 6 tendrán resultados buenos o
excelentes a los 3 meses, mientras que solo el 40 % de los
pacientes con puntajes de 16 a 22 obtendrán tales
10
resultados.
Los estudios han demostrado que la confiabilidad
y validez del NIHSS mejoran enormemente con
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Tabla 1: Escala de accidentes cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de la Salud

1 – Nivel de conciencia
1a – Capacidad de respuesta
0 Alerta
1 Somnoliento, pero responde a estímulos verbales o físicos menores
2 Estuporoso, responde solo a estímulos repetidos o vigorosos No
3 responde
1b – Orientación (capacidad para responder preguntas sobre la edad y el mes actual)
0 Ambos correctos
1 uno correcto
2 Ambos incorrectos
1c – Capacidad para seguir órdenes (abrir y cerrar los ojos, cerrar y cerrar el puño)
0 Ambos correctos
1 uno correcto
2 Ambos incorrectos
2 – Movimiento ocular horizontal (capacidad de seguir el dedo o el bolígrafo del examinador con los ojos)
0 Normal
1 Parálisis parcial de la mirada (es decir, puede seguir el movimiento de un lado, pero no puede cruzar la línea media) Parálisis
2 total de la mirada (es decir, la mirada está fija en un lado)

3 – Prueba de campo visual

0 Normal
1 Hemianopsia parcial
2 Hemianopsia completa
3 ceguera bilateral
4 – Parálisis facial
0 Normal
1 Parálisis menor (p. ej., pliegue nasolabial aplanado, asimetría menor en la sonrisa)
2 Parálisis parcial
3 Hemiparesia facial completa
5 – Prueba de deriva en brazos (puntuar cada brazo por separado)
0 Sin deriva
1 Algunos se desvían; incapaz de sostener el brazo durante 10 segundos, pero no requiere apoyo
2 Esfuerzo limitado contra la gravedad; mueve el brazo hacia abajo hasta una estructura de soporte (p. ej., una mesa) en 10 segundos
3 Sin esfuerzo contra la gravedad; capaz de mover el brazo (p. ej., encogerse de hombros), pero el brazo cae inmediatamente sin
ayuda
4 Sin movimiento
6 – Prueba de deriva en tramos (puntuar cada tramo por separado)
0 Sin deriva
1 Algunos se desvían; incapaz de sostener la pierna durante 10 segundos, pero no requiere apoyo
2 Esfuerzo limitado contra la gravedad; la pierna desciende hasta la estructura de apoyo (p. ej., una mesa) en 10 segundos Sin
3 esfuerzo contra la gravedad; capaz de mover la pierna (p. ej., flexionar la cadera), pero la pierna cae inmediatamente sin ayuda
4 Sin movimiento
7 – Ataxia de las extremidades (capacidad de tocarse la nariz con el dedo y luego con la yema del dedo del examinador; capacidad de deslizar el talón hacia arriba y

debajo de la espinilla opuesta)

0 Normal
1 Ataxia presente en 1 extremidad Ataxia
2 presente en 2 o más extremidades
8 – Sensorial (pinchazos en las 4 extremidades proximales)
0 Sin evidencia de pérdida sensorial
1 Pérdida leve a moderada; se puede sentir un pinchazo, pero es más sordo en un lado
2 De grave a pérdida total; no puede sentir el tacto en absoluto en 1 lado
9 – Lenguaje (capacidad para describir lo que sucede en una imagen)
0 Normal
1 Afasia de leve a moderada; el examinador todavía puede entender al paciente
2 Afasia severa; el examinador no puede entender al paciente
3 Incapaz de hablar o entender la pregunta.
10 – Habla (capacidad de leer una lista de palabras)
0 Normal
1 disartria de leve a moderada; algo de dificultad para hablar, pero se puede entender
2 Disartria severa; no puede hablar o habla tan arrastrado que es ininteligible
11 – Extinción y falta de atención (anteriormente denominada negligencia)
0 Normal
1 Falta de atención a 1 lado en modalidad visual o táctil Falta
2 de atención a 1 lado en modalidad visual y táctil

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Capacitación presencial o en video. Lectores

13

Se recomienda que se comuniquen con su departamento local de

educación continua o con la Asociación Nacional de Accidentes
Cerebrovasculares (http://www.stroke.org) para obtener más
información sobre la capacitación completa.

Imágenes
Tomografía computarizada
La TC de cráneo sin contraste es la modalidad más
común para obtener imágenes del cerebro en pacientes con
accidente cerebrovascular agudo. Los escáneres de
tomografía computarizada se han vuelto comunes en los
Estados Unidos y, por lo tanto, la TC suele ser más accesible
que la RM. Además, prácticamente no se requiere detección
para una tomografía computarizada sin contraste, lo que
facilita un examen rápido y hace que este tipo de
exploración sea una alternativa más segura para el paciente
inconsciente con un historial médico incompleto.

Figura 1:Tomografía computarizada de la cabeza sin contraste de un

La evidencia temprana de infarto en el accidente cerebrovascular
isquémico, como la pérdida de la diferenciación entre la sustancia gris
y la sustancia blanca y la hipoatenuación, puede ser evidente en las
primeras horas después de un accidente cerebrovascular y se puede
ver en una tomografía computarizada (Figura 1).
La tomografía computarizada inicial de la cabeza es más útil para
identificar hemorragias (Figuras 2-4) u otras enfermedades
intracraneales que se presentan como simulacros de accidentes
cerebrovasculares. A medida que pasa el tiempo, la hipoatenuación y
el edema cerebral pueden volverse más pronunciados; en algunos
casos de accidente cerebrovascular isquémico grande, puede ser
visible un efecto de masa significativo.
El uso de tomografías computarizadas sin contraste
y tomografías computarizadas de perfusión puede ser
útil en el pronóstico. Se ha demostrado que una
hipodensidad superior al 50% del territorio de la arteria
cerebral media (ACM) es altamente predictiva de edema
cerebral maligno.14Además, los estudios de perfusión
por TC son útiles para determinar la cantidad de tejido
14
cerebral potencialmente recuperable.
La angiografía por tomografía computarizada
puede ser útil para identificar trombos
intracraneales y facilitar la trombectomía. Además,
la angiografía por TC se puede utilizar para evaluar
las arterias carótidas y vertebrales. Esta evaluación
tiene un propósito doble: (1) identificar la posible
causa del accidente cerebrovascular y (2) evaluar la
calidad del acceso vascular antes del tratamiento
endovascular.
Imagen de resonancia magnética
La resonancia magnética se utiliza como
herramienta de evaluación inicial en algunos centros,
pero consume más tiempo y está menos disponible que
la TC. Además, si un paciente está inconsciente o se
necesita un historial médico completo
paciente con accidente cerebrovascular isquémico agudo obtenida
varias horas después de la presentación inicial. Obsérvese el
borramiento de los ventrículos laterales y el edema cerebral citotóxico
asociado, la pérdida de la diferenciación de la sustancia gris-blanca en
los lóbulos temporal y frontoparietal derechos, y la hiperatenuación de
los ganglios basales derechos, que son signos preocupantes de un
accidente cerebrovascular isquémico agudo en el tercio medio
derecho. territorio de la arteria cerebral.
no está disponible, primero se deben obtener radiografías simples o
tomografías computarizadas para determinar la presencia de
implantes metálicos o cuerpos extraños. Sin embargo, la resonancia
magnética sigue siendo útil en el tratamiento de pacientes con
accidente cerebrovascular porque es más sensible y específica que la
tomografía computarizada, particularmente dentro de las primeras
horas después del infarto.
Terapias de reperfusión
Trombólisis intravenosa
El uso de activador tisular del plasminógeno (tPA) intravenoso
(IV) es actualmente la única terapia para el tratamiento del
accidente cerebrovascular isquémico agudo aprobada por la
Administración de Alimentos y Medicamentos. Una revisión
Cochrane de 2014 de 27 ensayos en los que participaron 10187
pacientes encontró que la administración de tPA IV dentro de las
6 horas posteriores al inicio de los síntomas del accidente
cerebrovascular redujo significativamente la cantidad de
pacientes que murieron o quedaron gravemente discapacitados
15
de 3 a 6 meses después del accidente cerebrovascular. El Colegio
Estadounidense de Médicos de Emergencia y la Academia
Estadounidense de Neurología actualmente recomiendan que se
use IV tPA en el tratamiento de todos los pacientes con accidente
cerebrovascular isquémico agudo que cumplan con los requisitos
del Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes
Cerebrovasculares.

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BOLING Y KEINATH
Figura 2:Tomografía computarizada de hemorragia intracraneal.
Aunque el accidente cerebrovascular isquémico agudo o
hiperagudo a menudo es difícil de ver en una tomografía
computarizada, la presencia de sangre extravascular en el
cerebro es evidente (pequeña área de hiperdensidad en el lóbulo
frontal derecho) y es una contraindicación para el uso de
activador tisular del plasminógeno intravenoso. .
Figura 3:Tomografía computarizada que muestra una
hemorragia intracraneal de mayor tamaño, representada por
el área hiperdensa en el lóbulo parietal izquierdo.
criterios de inclusión y exclusión (Tabla 2) y puede tratarse
dentro de las 3 horas posteriores al inicio de los síntomas.
Además, estas academias recomiendan que se considere
16,17
el uso de tPA intravenoso en pacientes que cumplan con los
criterios de inclusión y exclusión del Estudio cooperativo
europeo de accidente cerebrovascular agudo III (Tabla 3) y
que puedan ser tratados dentro de las 3 horas posteriores
al inicio de los síntomas.17,18Estas recomendaciones han sido
respaldadas por la Sociedad de Cuidados Neurocríticos
(NCS) y la Asociación de Enfermeras de Emergencia.
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Figura 4:Tomografía computarizada que muestra una
hemorragia intraventricular en un paciente que presentó
síntomas agudos de accidente cerebrovascular. La
hemorragia está representada por la gran área hiperdensa
en el ventrículo lateral derecho. El uso de activador tisular
del plasminógeno estaría contraindicado en este paciente.
Sin embargo, el uso de IV tPA no está exento de
controversia. La controversia en torno al uso de tPA
se deriva del riesgo de daño potencial. En la revisión
Cochrane, el riesgo de hemorragia intracraneal
aumentó casi 4 veces y el riesgo de muerte
prematura (dentro de las primeras 2 semanas)
aumentó 1,69 veces con la terapia trombolítica.15Los
críticos del uso de tPA IV argumentan que la
mayoría de los estudios incluyen pocos pacientes
mayores de 80 años, lo que dificulta sacar
conclusiones con respecto a este grupo de edad.19
Sin embargo, en la revisión Cochrane de 2014, el 16
% de los participantes tenían más de 80 años, en
comparación con el 0,5 % en ensayos anteriores.15
Los críticos del uso de tPA apuntan a una serie de
ensayos que no mostraron ningún beneficio en
pacientes a quienes se administró tPA más de 3
horas después de la aparición de los síntomas.20-23
Además, muchos alegan que estos estudios
contienen fallas de diseño que pueden afectar sus
24
conclusiones.
Trombectomía endovascular
A pesar del predominio de la terapia endovascular
sobre el tratamiento farmacológico en el infarto agudo
de miocardio, las recomendaciones actuales en el ictus
isquémico agudo siguen favoreciendo la trombólisis
médica. Los ensayos iniciales con fibrinólisis intraarterial
o dispositivos de embolectomía mecánica de primera
generación no lograron mostrar ningún beneficio sobre
la terapia IV con tPA.25Estudios posteriores han
demostrado una mejora
 VOLUMEN 29 • NÚMERO 2 • VERANO 2018 ACV ISQUÉMICO AGUDO

tasas de recanalización pero no necesariamente de

Tabla 2: Instituto Nacional de Neurología 26-28
mejora en los resultados generales.
Trastornos y accidente cerebrovascular Criterios para la
Esto no quiere decir que la terapia endovascular no
administración del activador tisular del plasminógeno
tenga su lugar en el tratamiento del accidente
cerebrovascular isquémico agudo. El análisis adicional de
Inclusión
• Accidente cerebrovascular isquémico agudo con tiempo de aparición definido
estos estudios indica que ciertos subgrupos de pacientes,
• El paciente podría ser tratado dentro de las 3 h del inicio de los incluidos aquellos con accidentes cerebrovasculares graves,
síntomas oclusiones de grandes vasos proximales o tejido cerebral
• Déficit medible en NIHSS recuperable, pueden beneficiarse de la terapia endovascular
• Sin evidencia de hemorragia y que se debe ejercer el juicio clínico.29Las recomendaciones
Exclusión actuales establecen que los pacientes que cumplen todos los
• Otro accidente cerebrovascular o lesión grave en la cabeza en los últimos 3 requisitos siguientes deben ser tratados con trombectomía
meses endovascular: buena funcionalidad previa al accidente
• Cirugía mayor en los últimos 14 días cerebrovascular (puntuación de Rankin modificada de 0-1);
• Historia de hemorragia intracraneal cumple con los criterios para recibir tPA IV y recibe tPA
• PAS > 185 mm Hg o PAD > 100 mm Hg dentro de las 4,5 horas posteriores al inicio de los síntomas;
• Síntomas que mejoran rápidamente o síntomas menores
oclusión localizada en la arteria carótida interna proximal o
• Síntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea
segmento M1 de la ACM; edad de al menos 18 años; puntaje
• Hemorragia GI o GU en los últimos 21 días
• Punción arterial en un sitio no comprimible en los NIHSS de al menos 6; Programa de Accidentes
últimos 7 días Cerebrovasculares de Alberta Puntaje temprano de TC de al
• Convulsión en el momento del accidente cerebrovascular menos 6; y tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la
• Administración de heparina en las 48 h anteriores junto punción inguinal de menos de 6 horas.
con PTT elevado 24

• RIN > 1,6

• Recuento de plaquetas < 100000/μL
Manejo de la presión arterial
• Nivel de glucosa en sangre < 50 mg/dL o > 400 mg/dL
El control de la presión arterial (PA) es un componente
clave del cuidado de los pacientes con accidente
Abreviaturas: PAD, presión arterial diastólica; GI, gastrointestinal; GU,
genitourinario; INR, razón internacional normalizada; NIHSS, Escala de Accidentes cerebrovascular isquémico agudo. La presión arterial
Cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud; PTT, tiempo parcial de
tromboplastina; PAS, presión arterial sistólica.
elevada puede provocar varios efectos nocivos, incluida la
conversión hemorrágica y el empeoramiento del edema
cerebral. El riesgo de hemorragia es particularmente
preocupante en pacientes que han recibido o recibirán
Tabla 3: Accidente cerebrovascular agudo cooperativo europeo pronto trombolíticos intravenosos.
Criterios del estudio III para la administración del La presión arterial debe estar por debajo de
activador tisular del plasminógeno 180/110 mm Hg antes de que se pueda administrar
tPA de manera segura. Sin embargo, si la PA se
Inclusión reduce demasiado, la isquemia puede empeorar
• Accidente cerebrovascular isquémico agudo con tiempo de aparición definido secundariamente al aumento de la hipoperfusión.
• El paciente podría recibir tratamiento en un plazo de 3 a 4,5 horas desde el inicio de los Normalmente, la vasculatura cerebral se dilata o se
síntomas contrae según sea necesario para regular
• Edad del paciente 18 - 80 años
estrechamente el flujo sanguíneo cerebral,
• Los síntomas se presentan al menos 30 m sin mejoría
protegiéndolo de los efectos de las variaciones en la
antes del tratamiento
PA sistémica. Esta autorregulación permite que el
• Sin evidencia de hemorragia
flujo sanguíneo cerebral se mantenga constante a
Exclusión pesar de los períodos de hipotensión o hipertensión.
Criterios de exclusión de NINDS más:
En pacientes con accidente cerebrovascular
• Edad del paciente > 80 años
isquémico, esta autorregulación puede verse
• Puntuación NIHSS > 25
• Infarto > 1/3 del territorio de la ACM
afectada, lo que da como resultado un cambio en el
• Combinación de accidente cerebrovascular previo y diabetes mellitus flujo sanguíneo cerebral en respuesta a la PA
• Uso de anticoagulantes orales (independientemente del INR) sistémica. La hipertensión en estos pacientes puede
ser “normal” porque muchos pacientes con accidente
cerebrovascular isquémico agudo también tienen
Abreviaturas: INR, razón internacional normalizada; ACM, arteria cerebral media; NIHSS,
Escala de Accidentes Cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud; NINDS, Instituto
hipertensión a largo plazo. Además, la hipertensión
Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares. puede ser un mecanismo protector,

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BOLING Y KEINATH
PA objetivo: IV tPA.Los pacientes que han recibido
(o recibirán) trombolíticos intravenosos deben
distinguirse de aquellos que no los han recibido. En
el caso de los primeros, se ha demostrado que
reducir la PA a menos de 185/110 mm Hg antes de la
administración de tPA y a menos de 180/105 mm Hg
durante las 24 horas siguientes previene la
hemorragia y mejora los resultados generales. El
control inadecuado de la PA se ha asociado con
aumentos significativos de hemorragia sintomática,
mortalidad y morbilidad a los 3 meses.
30
PA objetivo: Pacientes sin tPA IV.En pacientes
que no han recibido tPA, la evidencia no es tan
clara. El objetivo apropiado de PA en estos
pacientes, si es que se debe reducir su PA, es
controvertido. Aunque la hipertensión extrema (>
220/120 mm Hg o > 200/100 mm Hg
acompañada de lesión renal aguda, disección
aórtica, isquemia cardíaca, encefalopatía
hipertensiva o edema pulmonar) es perjudicial,
cierto grado de hipertensión puede ser
beneficioso al mejorar la perfusión para tejido
isquémico.31,32Actualmente, la evidencia sugiere
que una disminución moderada de la PA puede
no conferir ningún beneficio, pero no se produce
ningún daño si el paciente no presenta
hipotensión.33En un metanálisis de 13 ensayos
controlados aleatorios que incluyeron a 12 703
pacientes, Lee y sus colegas33encontraron que la
reducción artificial de la PA no afectó el riesgo de
muerte o dependencia a los 3 meses, ni afectó las
tasas de ictus recurrente o eventos adversos
graves. La NCS recomienda mantener una
presión arterial media superior a 85 mm Hg y
una PA sistólica inferior a 220 mm Hg. 34
En el entorno de cuidados intensivos, el control de la PA
generalmente se puede lograr con el uso de labetalol y/o
hidralazina IV administrados según sea necesario para
mantener la PA por debajo de los objetivos. Si estos agentes
son insuficientes, se puede iniciar una infusión de
nicardipina IV y titular según sea necesario. La práctica
común es reiniciar el régimen de BP en el hogar del paciente
tan pronto como sea posible para reducir la necesidad de
agentes intravenosos.
Evaluación de disfagia
Entre el 30% y el 50% de los pacientes con ictus agudo
experimentarán algún grado de disfagia.34Por lo tanto, la
detección de disfagia debe incluirse como parte de la
atención de rutina de los pacientes con accidente
cerebrovascular isquémico. La disfagia puede provocar
aspiración y neumonitis subsiguiente o compromiso de las
vías respiratorias, por lo que todos los pacientes con
accidente cerebrovascular agudo deben recibir
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nada por la boca hasta que se pueda realizar una
detección suficiente.
Las enfermeras capacitadas en el uso de una
herramienta de deglución junto a la cama pueden
realizar la evaluación inicial. Si los resultados del
examen inicial muestran que el paciente tiene dificultad
para tragar o si hay fuertes indicios de compromiso de
la capacidad para tragar (p. ej., disartria grave,
intubación prolongada, ventilación mecánica), debe
realizarse una evaluación formal de disfagia por parte
de un patólogo del habla.35Luego, los patólogos del
habla pueden recomendar una prueba de deglución de
bario modificada.
Los estudios no han proporcionado pruebas sólidas
sobre cuándo se deben colocar sondas nasogástricas o
nasoentéricas en pacientes con accidente cerebrovascular
cuyos resultados del examen de disfagia indican una
capacidad de deglución comprometida. Los adultos bien
nutridos pueden pasar varios días sin alimentación entérica
sin sufrir efectos nocivos; sin embargo, muchos pacientes
con accidente cerebrovascular agudo están gravemente
enfermos o tienen otras comorbilidades que hacen
perjudicial la suspensión de la nutrición enteral. La Sociedad
de Medicina de Cuidados Críticos y la Sociedad
Estadounidense de Nutrición Parenteral y Enteral
recomiendan alimentar por vía enteral a los pacientes que
están en estado crítico a partir de las 12 a 24 horas
posteriores a la admisión.36Además, el NCS recomienda la
colocación de una sonda nasogástrica y el inicio de la
alimentación enteral lo antes posible en pacientes que han
sufrido accidentes cerebrovasculares importantes y no
34
pueden tragar con seguridad.
Puede ser necesaria la colocación de un acceso enteral
a largo plazo. Por lo general, esta colocación se realiza con
una sonda de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG).
Las pautas para el momento de la colocación del tubo PEG
varían. El NCS recomienda hablar sobre la colocación de la
sonda PEG dentro de 1 a 3 semanas si las puntuaciones
NIHSS siguen siendo altas o persiste la disfagia.34Desde un
punto de vista práctico, la colocación temprana de la sonda
PEG puede ayudar a facilitar la progresión del paciente
porque muchos hospitales de rehabilitación y centros de
atención especializada no aceptan a un paciente con una
sonda nasogástrica o nasoentérica.
Gestión de las vías respiratorias
La evaluación continua de las vías respiratorias y la
respiración son esenciales en un paciente con accidente
cerebrovascular isquémico agudo. Incluso las alteraciones
menores en el nivel de conciencia pueden afectar la
permeabilidad de las vías respiratorias del paciente y/o la
efectividad de la ventilación, lo que resulta en la necesidad
de una intervención.37Se debe considerar la intubación
endotraqueal en pacientes con síndrome de Glasgow.
VOLUMEN 29 • NÚMERO 2 • VERANO 2018
Puntuación de la escala de coma (GCS) de menos de 8, ya
que estos pacientes potencialmente pueden ser
extubados con éxito. En el entorno de cuidados
intensivos, la ventilación no invasiva a menudo es
insegura e ineficaz, lo que lleva a resultados variables que
involucran específicamente la aspiración en pacientes con
38
encefalopatía.
En los casos de infarto de la circulación posterior, la
protección de las vías respiratorias y la ventilación se vuelven
preocupaciones latentes porque el aumento del edema
cerebral puede contribuir a la compresión del tronco
39
encefálico, lo que lleva a una insuficiencia respiratoria
abrupta. Por lo tanto, la vigilancia respiratoria continua es
importante. CO espiratorio final continuo2el monitoreo
puede ser útil porque un cambio en el CO final de la
espiración2refleja un declive temprano y a menudo predice
la necesidad de intubación antes que la hipoxemia o un
40
patrón respiratorio alterado.
Se recomienda la inducción de secuencia rápida,
especialmente cuando no se puede obtener el historial
médico reciente del paciente, porque minimiza el riesgo
de aspiración.41La inducción de secuencia rápida también
debe usarse en pacientes con aumento de la presión
intracraneal (PIC) sospechado o conocido.41Una
combinación de propofol, fentanilo y rocuronio
proporciona un inicio rápido de la sedación y
condiciones de intubación de alta calidad con un impacto
mínimo en la PIC.
Para exámenes neurológicos tempranos y
confiables, las infusiones de propofol o
dexmedetomidina son buenas opciones para mantener
la sedación y brindar comodidad a los pacientes con
ansiedad o agitación evidentes asociadas con el tubo
endotraqueal oral. En la mayoría de los pacientes, el
propofol se elimina rápidamente, lo que permite que
los pacientes sedados regresen a un estado de vigilia en
el que pueden cooperar con un examinador poco
después de suspender la infusión. La dexmedetomidina
proporciona una sedación crepuscular, en la que el
paciente puede despertarse fácilmente con estímulos y
puede volver a un estado sedado después del examen.
Las pruebas diarias de respiración espontánea son una de las
mejores formas de evaluar una posible extubación. En un estudio
observacional prospectivo en el que participaron pacientes con
lesiones cerebrales, la extubación tardía se correlacionó con una
puntuación GCS baja. La protección deficiente de las vías
respiratorias, incluida la tos débil o ausente, también se asoció
con la extubación tardía en pacientes con lesiones neurológicas.
42
Las poblaciones con una recuperación más lenta pueden
beneficiarse de la colocación de una traqueotomía para un
destete del ventilador más prolongado. La colocación de
traqueostomía antes de los 10 días de ventilación se ha
correlacionado con una menor mortalidad.
43
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ACV ISQUÉMICO AGUDO
Deterioro neurológico agudo
Los pacientes con infarto isquémico grande o
accidente cerebrovascular posterior deben ser
monitoreados de cerca en la UCI. Se deben realizar
exámenes neurológicos mejorados en serie cada hora y
según sea necesario con cambios agudos. Las
puntuaciones NIHSS en tendencia pueden ser
predictores tempranos de declive y, a menudo, resaltan
cambios sutiles. El monitoreo de GCS enfatizará más
ampliamente los cambios en la conciencia. Un cambio
en el nivel de conciencia es un fuerte indicador de
edema cerebral y aumento de la PIC.44Los cambios
deben ser informados con prontitud y evaluados por un
miembro del equipo de accidentes cerebrovasculares.
Se debe iniciar el manejo médico y también se pueden
justificar imágenes adicionales. El edema significativo
justifica una consulta de neurocirugía porque la
intervención quirúrgica de emergencia puede afectar
39,45
significativamente la supervivencia.
Los cambios en el estado neurológico elevan el nivel de
sospecha de convulsiones subclínicas; los médicos deben
considerar la evaluación de las convulsiones, particularmente con
cambios dramáticos. La American Heart Association estima que
las convulsiones tempranas posteriores al accidente
cerebrovascular ocurren en el 2% al 33% de los pacientes y las
convulsiones de inicio tardío ocurren en el 3% al 67% de los
pacientes.46Aunque las convulsiones deben tratarse con
prontitud, no se ha encontrado que exista un vínculo entre las
convulsiones y el empeoramiento de los resultados.
46
El tratamiento inicial de las convulsiones incluye el uso de
benzodiazepinas y, dada la naturaleza de las convulsiones
derivadas de un accidente cerebrovascular, es apropiado
iniciar un tratamiento con fármacos antiepilépticos. El
fármaco antiepiléptico de elección es un tema de mucha
controversia, y la individualización de la terapia paciente por
46
paciente puede ser la mejor práctica.
Conversión hemorrágica
La conversión (o transformación) hemorrágica es
uno de los resultados más devastadores de un accidente
cerebrovascular isquémico y puede ser sintomático o
asintomático; los pacientes que muestran síntomas
47
suelen tener peores resultados. Aunque la
administración de tPA se asocia con conversión
hemorrágica, los déficits neurológicos y la mortalidad a
los 3 meses siguen siendo más bajos en los pacientes
que reciben tPA que en los que no lo reciben.15,47El
sangrado ocurre dentro de la región infartada del
cerebro; por lo tanto, los pacientes con infartos más
grandes suelen tener hemorragias más devastadoras.
47
El tratamiento de pacientes con conversión
hemorrágica depende de la ubicación y la
cantidad de sangrado. El riesgo de trombo-
BOLING Y KEINATH
la formación de embolia debe sopesarse frente al
riesgo de hemorragia adicional cuando se decide
modificar el plan de anticoagulación del paciente.48Se
deben realizar estudios de imágenes en serie y
exámenes neurológicos mejorados para monitorear a
los pacientes en busca de un posible empeoramiento.
Algunos pacientes pueden requerir evacuación
48
neuroquirúrgica del hematoma.
Edema cerebral
Los pacientes con accidente cerebrovascular
isquémico enfrentan múltiples factores de complicación
que siguen al insulto inicial. Durante horas o días, el
tejido cerebral isquémico se hincha en diversos grados.
Se desconocen las variables predictoras, pero algunos
investigadores han especulado una correlación entre los
niveles elevados de glucosa en sangre, la puntuación
NIHSS inicial, el nivel de conciencia, los signos clínicos de
49
infarto isquémico y el signo de la arteria hiperdensa. Los
pacientes con accidente cerebrovascular MCA tienen un
mayor riesgo de edema cerebral maligno dado el
tamaño del infarto.45Debido al volumen fijo del cráneo,
solo es posible una cantidad limitada de inflamación
antes de que ocurra un aumento peligroso de la PIC. El
cuerpo tiene varios mecanismos compensatorios para el
edema cerebral. Cuando fallan, se deben hacer
esfuerzos para reducir la presión o el paciente puede
experimentar una lesión isquémica adicional secundaria
a la compresión cerebral o la hernia cerebral.
Se justifica el uso de paracetamol y métodos de
enfriamiento para mantener la normotermia. La
vasodilatación asociada con un estado febril puede
elevar la PIC.44Otras intervenciones básicas incluyen
elevar la cabecera de la cama y mantener una posición
de línea media de la cabeza para evitar la obstrucción
del flujo venoso yugular. De manera similar, aflojar un
collar cervical o una correa circunferencial que sostiene
el tubo endotraqueal oral también promoverá una PIC
más baja. Las enfermeras deben minimizar los estímulos
físicos de los pacientes mientras mantienen luces tenues
y una atmósfera tranquila.
Las opciones médicas para controlar el edema
cerebral incluyen el uso de manitol y líquidos
intravenosos hipertónicos, como el cloruro de sodio al
23%.50Una práctica común es el uso de soluciones
hipertónicas IV para elevar el nivel de sodio sérico para
aumentar la osmolalidad sérica y ayudar a reducir la
inflamación.44Faltan datos sobre la eficacia de esta
práctica y se necesita más investigación. No se
recomienda el uso de esteroides para el tratamiento.44
Aunque es beneficioso para el tratamiento de
emergencia temporal de la PIC elevada, la inducción de
hipocapnia mediante el uso de hiperventilación después
de la intubación no está indicada en el
160
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WWW.AACNACCONLINE.ORG
configuración de la lesión cerebral. 51 A menudo, a pesar de
esfuerzos médicos, el edema cerebral sigue siendo
maligno y la intervención quirúrgica es necesaria para
sobrevivir.
Craniectomía descompresiva
Se debe consultar pronto a un neurocirujano para
pacientes con accidentes cerebrovasculares isquémicos
más grandes y edema cerebral maligno anticipado. Esta
consulta no debe limitarse a pacientes con infartos de
la ACM, sino que también debe incluir a aquellos con
infarto cerebeloso en los que el edema local podría
provocar hidrocefalia obstructiva o compresión del
tronco encefálico.38,44Se pueden seguir las imágenes en
serie, pero los resultados del examen clínico y las
tendencias del NIHSS identificarán mejor los cambios
críticos. Por esta razón, los pacientes con infarto
cerebral hemisférico grande o infarto de la circulación
posterior deben ser monitoreados de cerca durante
varios días en la UCI después de la lesión inicial.
En pacientes con infarto cerebeloso, la hidrocefalia
obstructiva asociada debe tratarse de inmediato con la
colocación de un catéter de ventriculostomía. En última
instancia, estos pacientes pueden requerir una
craniectomía descompresiva suboccipital para
sobrevivir.39Cuando las intervenciones médicas fallan,
la intervención quirúrgica descompresiva es la única
posibilidad de supervivencia para los pacientes con
infarto cerebeloso y edema cerebral maligno.
A diferencia del accidente cerebrovascular cerebeloso,
la colocación de un drenaje ventricular externo de rutina
no está indicada para la monitorización de la PIC en
pacientes con infarto de la ACM.51Los pacientes con
infarto unilateral de la MCA deben ser monitoreados de
cerca por deterioro clínico y se recomienda una
intervención quirúrgica temprana. En el ensayo DECIMAL
(Craniectomía descompresiva en infartos malignos de la
arteria cerebral media), la morbilidad y la mortalidad se
redujeron significativamente en pacientes jóvenes con
infarto grande de la ACM que recibieron craniectomía
45
descompresiva.
Cuidados paliativos para pacientes con
accidente cerebrovascular isquémico agudo
Aunque los cuidados paliativos pueden ayudar en esas
situaciones, también se pueden usar para controlar los síntomas y las
afecciones crónicas. Dada la mortalidad y la morbilidad asociadas con
el accidente cerebrovascular isquémico agudo, los cuidados
paliativos pueden desempeñar un papel en el tratamiento de
pacientes con accidente cerebrovascular. Un equipo de cuidados
paliativos dedicado puede ser útil en ciertas situaciones. Un equipo
de hospicio para pacientes hospitalizados también puede ser útil
porque puede
VOLUMEN 29 • NÚMERO 2 • VERANO 2018
por lo general, dedica más tiempo a un paciente y su
familia y, si es médicamente apropiado, puede
transferir al paciente a un entorno más cómodo. Sin
embargo, la provisión de cuidados paliativos no tiene
que ser realizada por un equipo dedicado o implicar el
traslado del paciente a un servicio diferente; con
frecuencia, los servicios de cuidados paliativos,
incluidos los cuidados paliativos y los servicios al final
de la vida, pueden ser proporcionados por el equipo
de cuidados intensivos en la UCI neurológica.
La American Heart Association y la American
Stroke Association emitieron una declaración sobre
los cuidados paliativos en pacientes con accidente
cerebrovascular que incluye recomendaciones para
la participación de servicios adicionales y para la
atención que puede brindar el equipo primario o los
servicios de intensivista o neurología consultora.52
Estas recomendaciones incluyen la provisión de
atención centrada en el paciente y la familia;
comunicación precisa y honesta, especialmente en lo
que respecta al pronóstico; desarrollo de objetivos
apropiados de atención, incluido el manejo de
síntomas crónicos; terapias paliativas al final de la
vida; derivación a especialistas paliativos cuando y si
es apropiado; y recursos de duelo si se anticipa la
muerte.52Los cuidados paliativos son un área en
evolución de la atención de la salud, especialmente
los cuidados paliativos de pacientes con accidente
cerebrovascular, y se necesita investigación
continua.
Conclusión
El accidente cerebrovascular isquémico agudo es una de
las principales causas de muerte y discapacidad en pacientes
de todo el mundo. El tratamiento de pacientes con accidente
cerebrovascular es multifacético y complejo, e incluye la
evaluación y el control de la gravedad, estrategias para
prevenir complicaciones y medidas que pueden salvar vidas.
Todos los médicos deben tener una comprensión básica de
la atención que requieren estos pacientes para mejorar los
resultados. El traslado adecuado de pacientes y/o la consulta
de servicios especializados de atención neurocrítica también
pueden ser beneficiosos para los resultados de los
pacientes.
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 Accidente cerebrovascular isquémico agudo

Bryan Boling y Katie Keinath

AACN Adv Crit Care 2018;29 152-162 10.4037/aacnacc2018483 ©2018
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