NIT. 824005674.

F. I. C. H. A.
Información personal y familiar que será usada dentro Marco legal Ley de
protección de datos personales o ley 1581 de 2012.
Esta información será únicamente utilizada dentro del proyecto de gestión
social “VOLVAMOS AL CAMPO” que la fundación Faico está gestionando.

INFORMACIÓN PERSONAL:

PRIMER NOMBRE: ______________________SEGUNDO NOMBRE________________

PRIMER APELLIDO_________________ SEGUNDO APELLIDO____________________
EDAD_________ ESTADO CIVIL _____________NATURAL DE____________________
RESIDE ACTUALMENTE EN____________________DIRECCION__________________
NUMERO DE CELULAR (WhatsApp)_____________EMAIL______________________
ESTAS AFILIADO(a) A CUÁL SISTEMA DE SALUD______________
PATOLOGIAS QUE TE AFECTAN (PROBLEMAS DE SALUD) ______________________
PERFIL PROFECIONAL (INDIQUE PROFESION O OFICO)
DENOMINACION RELIGIOSA A LA QUE ASISTE: ______________________________

INFORMACION FAMLIAR (NUCLEO FAMILIAR)

CÓNYUGE:
PRIMER NOMBRE: ______________________SEGUNDO NOMBRE________________
PRIMER APELLIDO_________________ SEGUNDO APELLIDO____________________
EDAD_________ ESTADO CIVIL _____________NATURAL DE____________________
RESIDE ACTUALMENTE EN____________________DIRECCION__________________
NUMERO DE CELULAR (WhatsApp)_____________EMAIL______________________
ESTAS AFILIADO(a) A CUÁL SISTEMA DE SALUD______________
PATOLOGIAS QUE TE AFECTAN (PROBLEMAS DE SALUD) ______________________
PERFIL PROFECIONAL (INDIQUE PROFESION O OFICO)
DENOMINACION RELIGIOSA A LA QUE ASISTE: ______________________________

HIJOS: SI SON MAYORES O MENORES, SEGÚN EL CASO INDIQUE LA INFORMACION

PRIMER NOMBRE: ______________________SEGUNDO NOMBRE________________
PRIMER APELLIDO_________________ SEGUNDO APELLIDO____________________
EDAD_________ ESTADO CIVIL _____________NATURAL DE____________________
RESIDE ACTUALMENTE EN____________________DIRECCION__________________
NUMERO DE CELULAR (WhatsApp)_____________EMAIL______________________
ESTAS AFILIADO(a) A CUÁL SISTEMA DE SALUD______________
PATOLOGIAS QUE TE AFECTAN (PROBLEMAS DE SALUD) ______________________
PERFIL PROFECIONAL (INDIQUE PROFESION O OFICO)
DENOMINACION RELIGIOSA A LA QUE ASISTE: ______________________________
NOTA: SI ALGUNO DE SUS HIJOS HACEN PARTE DE OTRO NUCLEO FAMLIAR Y ESTAN EN
ESTE PROYECTO NO LOS MENCIONE.

Nota. FIRME LA FICHA CON SU NOMBRE APELLIDOS Y NUMERO DE CEDULA.

_____________________________________________________________________

Contacto:
Correo: marcosangarita09@gmail.com WhatsApp: +57-3104192353