María es una paciente de 42 años, autónoma y madre de tres hijos que acude

a la consulta acompañada de su marido por encontrarse desde hace casi un

año constantemente nerviosa e irritable. Refiere mucha tensión muscular
cervical, palpitaciones ocasionales, cansancio, dificultad para concentrarse y
dificultad para conciliar el sueño. Refiere empeoramiento el último mes. La
exploración física es normal.

Diagnóstico de enfermería
Insomnio r/c, estado de ánimo alterado expresa insatisfacción con el
sueño e/p Refiere mucha tensión muscular cervical, palpitaciones
ocasionales, cansancio, dificultad para concentrarse y dificultad para conciliar
el sueño
DOMINIO: 4 Descanso
CLASE: 1 Insomnio
CODIGO: 00095
PAGINA: 294
NIC:

Insomnio r/c, estado de ánimo alterado expresa insatisfacción con el

sueño e/p Refiere mucha tensión muscular cervical, palpitaciones
ocasionales, cansancio, dificultad para concentrarse y dificultad para conciliar
el sueño
DOMINIO: 7 control de riesgos de la comunidad
CLASE: D manejo ambiental confort
CODIGO: 6482
PAGINA:
 Crear un ambiente tranquilo y de apoyo
 Proporcional una habitación individual si la preferencia o la
necesidad del paciente y (de la familia) son el silencio y el
descanso
NOC:
RESULTADO:
Nivel de estrés
INDICADORES:
 INCAPASIDAD PARA CONCENTRARSE EN LAS TAREAS(121218)
 CONDUCTA CONPULSIVA (121227)
DOMINIO: 3 Salud psicosocial
CLASE: M Bienestar psicológico
CODIGO: 1212
PAGINA:
SOAPIE:
S: Refiere mucha tensión muscular cervical, palpitaciones ocasionales,
cansancio, dificultad para concentrarse y dificultad para conciliar el sueño
O: Se observa que tiene tensión muscular dificultad para concentrarse

A: Insomnio r/c, estado de ánimo alterado expresa insatisfacción con el

sueño
P: lograr a que el paciente pueda dormir
I: Charla informativa al paciente de los problemas que causa el insomnio
E: Acepto la charla con gusto y la puso en practica

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA

ENFERMERIA GENERAL II
DIAGNOSTICO DE OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENT EVALUACION NOC
ENFERMERIA DE ENFERMERIA OS DEL NIC
NANDA NIC
Insomnio r/c, Lograr que el Crear un El paciente Nivel de estrés :
estado de ánimo paciente ambiente tranquilo acepto la
alterado expresa y de apoyo
recupere el charla con INCAPASIDAD
insatisfacción con Proporcional una
el sueño e/p sueño habitación gusto y la PARA
Refiere mucha individual si la puso en CONCENTRARSE
tensión muscular preferencia o la practica EN LAS TAREAS
cervical, necesidad del
palpitaciones paciente y (de la
ocasionales, familia) son el
CONDUCTA
cansancio, silencio y el CONPULSIVA
dificultad para descanso
concentrarse y DOMINIO: 7 DOMINIO: 3 Salud
dificultad para control de psicosocial
conciliar el sueño riesgos de la CLASE: M
DOMINIO: 4 comunidad Bienestar
Descanso CLASE: D psicológico
CLASE: 1 manejo CODIGO: 1212
Insomnio ambiental PAGINA:
CODIGO: confort
00095 CODIGO: 6482
PAGINA: 294 PAGINA: