EQUIPO 5

FACTURACION, COPAGO, CUOATAS MODERADORAS, NOTAS CREDITOS, RADICACION,

GLOSAS, CONCILIACIONES, TRAZABILIDAD

FACTURACIÓN EN EL SECTOR SALUD

Conjunto de actividades que permiten identificar, registrar, clasificar, liquidar y

cuantificar la prestación de servicios de salud que con lleva la atención de un usuario de
una IPS con base al manual de procedimientos.

Los prestadores de servicios de salud deberán presentar a las entidades responsables

de pago, las facturas con los soportes que, de acuerdo con el mecanismo de pago,
establezca el Ministerio de la Protección Social. La entidad responsable del pago no
podrá exigir soportes adicionales a los definidos para el efecto por el Ministerio de la
Protección Social. (Artículo 21 del Decreto 4747 de 2007).

OBJETIVOS DE LA FACTURACION

❖ Facturar el total de las actividades, procedimientos e intervenciones prestados.

❖ Traducir los servicios prestados fortalecimiento financiero.
❖ Colaborar con el desarrollo de un esquema de información en el sistema de
salud.

FASES DE LA FACTURACION

FASE 1. DEFINICIONES PREVIAS

Es la relación entre la empresa y el usuario, contempla la elaboración del portafolio de

servicios, las tarifas, los contratos vigentes y el marco legal del sistema de seguridad
social.

FASE 2. REGISTRO

Consiste en el diligenciamiento de los formatos diseñados para el ingreso del usuario a

la empresa (admisión del paciente y diligenciamiento de la historia clínica).

FASE 3. RECOPILACION

Es el acopio acumulativo (tiempo de permanencia del paciente) de documentos,

soportes de servicios, exámenes, procedimiento y medicamentos suministrados al
paciente.

FASE 4. PROCESAMIENTO
Transformación manual o sistematizada de la información mediante procedimientos de
liquidación, asociación, consolidación y resumen.

CUOTA MODERADA

Es un aporte en dinero que todos los afiliados, tanto cotizantes como beneficiarios
deben pagar al sistema médico general, especialista, odontólogo o a consulta con un
profesional paramédico, cuando se reciben medicamentos, al tomarse exámenes de
laboratorio o radiografías de tratamientos ambulatorios.

El valor de la cuota varía de acuerdo a lo establecido en la ley, y esto se modifica

anualmente y dependerá de lo que el afiliado cotice, de acuerdo con su salario.

Características:

Las cuotas moderadoras son un aporte en dinero que debe ser pagado por todos los
afiliados del régimen contributivo cuando asisten a una cita médica u odontológica,
cuando reciben medicamentos, o al tomarse exámenes de laboratorio o radiografías de
tratamientos ambulatorios.

El afiliado cotizante o beneficiario, deberá pagar la cuota moderadora en efectivo para

los siguientes servicios:

❖ Consulta Externa: Medicina General, Odontología, Medicina Especializada,

Paramédica, Medicina Alternativa aceptada u otros Profesionales de la Salud.
❖ Exámenes de diagnóstico: Ambulatorios de Laboratorio Clínico e imagenología,
que no requieran autorización adicional a la del médico tratante.
❖ Formulación de medicamentos: Ambulatorios.
❖ Atención en el servicio de Urgencias: Cuando esta atención no fuere de carácter
vital para el paciente.

Ver Archivo anexo

VALOR DE LA CUOTA MODERADORA 2023 Ver Archivo anexo

3. RÉGIMEN SUBSIDIADO

3.1. Cuota Moderadora

En el Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud no se cobran

cuotas moderadoras.

COPAGOS

Es un aporte en dinero establecido por ley, y que corresponde a una parte del valor del
servicio y tiene como finalidad ayudar a financiar el sistema.
Este se paga únicamente por el beneficiario de acuerdo al ingreso base de cotización de
su cotizante, de acuerdo con los rangos establecidos por ley En todos aquellos servicios
del POS (Plan Obligatorio de Salud) en los cuales no se cobra cuota moderadora.

El beneficiario afiliado, NO deberá pagar el copago en los siguientes servicios:

❖ Servicios de promoción y prevención.

❖ Programas de atención materna infantil.
❖ Programas de control en atención de enfermedades transmisibles.
❖ Atención inicial de urgencias.
❖ Enfermedades catastróficas o alto costo.

Valor de los Copagos 2023 Contributivo – Ver Archivo anexo

Valor de los Copagos 2023 Régimen Subsidiado

CALCULO DE LOS COPAGOS 2023 – Ver Archivo anexo

Para efectuar el cálculo del respectivo copago, siga los siguientes pasos:

1. Exija y revise el valor total de la cuenta 2.

2. Al valor total facturado (después de ajustes si éstos son necesarios) aplíquele el

porcentaje por servicio que le corresponda, según el régimen y el nivel de
ingresos al que pertenece con la siguiente fórmula, VALOR$ x PORCENTAJE:

Ver Archivo anexo

3. Verifique que el resultado no sea más alto que el valor máximo establecido por
evento según el régimen y el nivel de ingresos al que pertenece. Si el resultado es
mayor a este tope, le corresponde un copago por ese valor máximo y si es menor al
tope, pagará ese menor valor.

4. Verifique que la suma de todos los copagos pagados por un mismo afiliado en el
acumulado de enero a diciembre de cada año no es mayor al valor máximo
establecido para el año según el régimen y el nivel de ingresos al que pertenece. Si
el resultado es mayor a este tope, le corresponde un copago por un valor que
sumado a los anteriores no supere dicho máximo (VALOR$ MAXIMO AÑO –
COPAGOS ACUMULADOS AÑO) y si es menor al tope, pagará el valor que le
corresponda según el numeral 3.

RADICACIÓN DE FACTURAS
La radicación de una factura es la forma de darle la entrada a cuenta por pagar a
proveedor. Para hacer una radicación debe existir una factura o documento equivalente.

Proceso de radicación de la factura electrónica de venta en salud ante la entidad

responsable de pago o demás pagadores.

Los facturadores electrónicos del sector salud disponen de veintidós (22) días hábiles,
contados a partir de la fecha de expedición de la factura electrónica de venta con
validación previa de la DIAN, para la radicación ante las entidades responsables de pago
o demás pagadores, de la factura, el Registro Individual de Prestación de Servicios de
Salud y los demás soportes determinados en la normatividad vigente. Una vez
entregados dichos documentos, la entidad responsable de pago o demás pagadores
generará el número único de radicación con fecha y hora, momento a partir del cual se
entenderá radicada, procediendo el trámite de la misma en el plazo establecido en la
Ley.

Dichos datos serán informados al facturador electrónico del sector salud conforme con
el mecanismo establecido por las partes y al Ministerio de Salud y Protección Social a
través del mecanismo que este determine.

El facturador electrónico del sector salud anulará la factura cuando no se haya realizado
la radicación dentro del plazo previsto en este artículo, procediendo la expedición de
una nueva factura para el cobro de los servicios y tecnologías prestados.

En los acuerdos de voluntades en los que se haya pactado la modalidad de pago por
capitación, la expedición y entrega de la primera factura electrónica de venta se hará sin
el Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud.

Para la expedición de la segunda factura será requisito haber entregado a la entidad

responsable de pago o demás pagadores, los Registros Individuales de Prestación de
Servicios de Salud y demás soportes de la primera factura procediendo su radicación, y
para la expedición de las siguientes, dichos registros y demás soportes de la factura
anterior.

Las entidades responsables de pago y los facturadores electrónicos deberán contar con
procesos automatizados y en línea, que contengan la trazabilidad cronológica de la
transferencia de información y el acuse de recibido de esta, en los términos de la Ley
527 de 1999 o la que norma la modifique o sustituya.

GLOSAS

Es una no conformidad que afecta en forma parcial o total el valor de la factura por
prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago
durante la revisión integral, que requiere ser resuelta por parte del prestador de
servicios de salud. La glosa afecta directamente el margen de utilidad de la empresa. Por
lo anterior y de forma indirecta, la glosa aumenta el gasto administrativo de la empresa.

Es la objeción a las reclamaciones presentadas por los prestadores de servicios de salud

o personas naturales, originadas en las inconsistencias detectadas en la revisión de los
formularios, anexos técnicos y sus respectivos soportes.

Las reclamaciones pueden glosarse total o parcialmente, dependiendo de la causa que

originó la glosa. Totalmente, si involucra toda la cuenta e impide la aceptación de los
servicios prestados. Parcialmente, cuando la glosa se realiza sobre unos servicios o
procedimientos específicos o parte de ellos.

Respuesta a Glosas:

Se interpreta en todos los casos como la respuesta que el prestador de servicios de salud
da a la glosa generada por la entidad responsable del pago.

Trámite de glosas:

Las entidades responsables del pago de servicios de salud dentro de los treinta (30) días
hábiles siguientes a la presentación de la factura con todos sus soportes, formularán y
comunicarán a los prestadores de servicios de salud las glosas a cada factura, con base
en la codificación y alcance definidos en el manual único de glosas, devoluciones y
respuestas, definido en el presente decreto y a través de su anotación y envío en el
registro conjunto de trazabilidad de la factura cuando este sea implementado. Una vez
formuladas las glosas a una factura, no se podrán formular nuevas glosas a la misma
factura. Salvo las que surjan de hechos nuevos detectados en la respuesta dada a la glosa
inicial.

El prestador de servicios de salud deberá dar respuesta a las glosas presentadas por las
entidades responsables del pago de servicios de salud, dentro de los quince (15) días
hábiles siguientes a su recepción. En su respuesta a las glosas, el prestador de servicios
de salud podrá aceptar las glosas iníciales que estime justificadas y emitir las
correspondientes notas crédito, o subsanar las causales que generaron la glosa, o
indicar, justificadamente, que la glosa no tiene lugar. La entidad responsable del pago,
dentro de los diez (10) días hábiles siguientes, decidirá si levanta total o parcialmente
las glosas o las deja como definitivas.

Los valores por las glosas levantadas deberán ser cancelados dentro de los cinco (5) días
hábiles siguientes, informando de este hecho al prestador de servicios de salud.

Reconocimiento de intereses de las glosas:

❖ En el evento en que las glosas formuladas no tengan fundamentación objetiva,

el prestador de servicios tendrá derecho al reconocimiento de intereses
 moratorios desde la fecha de presentación de la factura o cuenta de cobro, de
conformidad con lo establecido en el artículo 7° del Decreto-ley 1281 de 2002.
❖ En el evento en que la glosa formulada resulte justificada y se haya pagado un
valor por los servicios glosados, se entenderá como un valor a descontar a título
de pago anticipado en cobros posteriores. De no presentarse cobros posteriores,
la entidad responsable del pago tendrá derecho a la devolución del valor glosado
y al reconocimiento de intereses moratorias desde la fecha en la cual la entidad
responsable del pago canceló al prestador.

Observación a la glosa:

Corresponde a las anotaciones puntuales que realiza el auditor a la glosa o respuesta a

la misma, con el objeto de que el prestador de servicios o persona natural tenga
completa claridad sobre el motivo de glosa.

Que sucede si no controla el proceso de glosas:

❖ Deteriora la imagen de ambas partes

❖ Se enfrenta a la desconfianza
❖ Se complica la relación comercial
❖ El costo financiero es mayor
❖ Los costos administrativos aumentan.

TIPOS DE GLOSAS

1. Facturación: Se presentan glosas por facturación cuando hay diferencias al comparar

el tipo y cantidad de los servicios prestados con los servicios facturados, o cuando los
conceptos pagados por el usuario no se descuentan en la factura (copagos, cuotas
moderadoras, periodos de carencia u otros), o cuando se presenten los errores
administrativos generados en los procesos de facturación definidos en el presente
manual.

2. Tarifas: Se consideran glosas por tarifas, todas aquellas que se generan por existir
diferencias al comparar los valores facturados con los pactados.

3. Soportes: Se consideran glosas por soportes, todas aquellas que se generan por
ausencia, enmendaduras o soportes incompletos o ilegibles.

4. Autorización: Aplican glosas por autorización cuando los servicios facturados por el
prestador de servicios de salud, no fueron autorizados o difieren de los incluidos en la
autorización de la entidad responsable del pago o cuando se cobren servicios con
documentos o firmas adulteradas. Se consideran autorizadas aquellas solicitudes de
autorización remitidas a las direcciones departamentales y distritales de salud por no
haberse establecido comunicación con la entidad responsable del pago, o cuando no se
obtiene respuesta en los términos establecidos en la presente resolución.
5. Cobertura: Se consideran glosas por cobertura, todas aquellas que se generan por
cobro de servicios que no están incluidos en el respectivo plan, hacen parte integral de
un servicio y se cobran de manera adicional o deben estar a cargo de otra entidad por
no haber agotado o superado los topes.

6. Pertinencia: Se consideran glosas por pertinencia todas aquellas que se generan por
no existir coherencia entre la historia clínica y las ayudas diagnósticas solicitadas o el
tratamiento ordenado, a la luz de las guías de atención, o de la sana crítica de la auditoría
médica. De ser pertinentes, por ser ilegibles los diagnósticos realizados, por estar
incompletos o por falta de detalles más extensos en la nota médica o paramédica
relacionada con la atención prestada.

8. Devoluciones: Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por

prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago
durante la revisión preliminar y que impide dar por presentada la factura. Las causales
de devolución son taxativas y se refieren a falta de competencia para el pago, falta de
autorización principal, falta de epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma,
factura o documento equivalente que no cumple requisitos legales, servicio electivo no
autorizado, profesional que ordena no adscrito en el caso de servicios ambulatorios de
carácter electivo, falta de soportes para el recobro por CTC, tutela, ATEP y servicio ya
cancelado. No aplica en aquellos casos en los cuales la factura incluye la atención de más
de un paciente o servicios y sólo en una parte de ellos se configura la causal. La entidad
responsable del pago al momento de la devolución debe informar todas las diferentes
causales de la misma.

9. Respuestas a glosas o devoluciones Las respuestas a glosas y devoluciones: se deben

interpretar en todos los casos como la respuesta que el prestador de servicios de salud
da a la glosa o devolución generada por la entidad responsable del pago.

CONCILIACIÓNES

Mecanismo flexible o alternativo que involucra la participación del Prestador y de la

Aseguradora, para resolver las no conformidades encontradas en una atención médica
con la finalidad de llegar a un acuerdo entre las partes.

Objetivo de un Proceso de Conciliación: Un proceso de Conciliación tiene como objetivo

la aclaración de las cuentas (depuración de la cartera) y la conciliación de los saldos para
el saneamiento contable de los estados financieros entre las Entidades Responsables de
Pago y las Entidades Prestadoras de Servicios Salud.

Clasificación de los Procesos de Conciliación

ORDINARIO: Proceso Habitual de Auditoria, del día a día, no se cierra ningún periodo.
NO ORDINARIO: Proceso programado entre las partes, cuyo objetivo es el cierre de un
periodo hasta determinada fecha para quedar a paz y salvo.

CONCILIACION ORDINARIA

Proceso habitual de auditoria mediante el cual El Prestador gestiona las devoluciones y

da respuesta a las objeciones y/o glosas generadas por la Aseguradora, ésta a su vez
evalúa dichas respuestas y los soportes con el fin de determinar si ésta queda en firme
o si hay lugar al levantamiento total o parcial de la objeción y/o glosa y El Prestador
adjunta si es del caso, la respectiva aceptación (Nota Crédito).Los tiempos estimados
para este proceso están definidos en la Ley 1438 de 2011 artículo 57.

Finalidad: En una conciliación ordinaria no se cierran periodos, sólo se hace de forma

periódica la conciliación total o parcial de algunas glosas, para evitar la acumulación de
los saldos pendientes por conciliar.

En caso de realizarse la conciliación ordinaria de una cantidad considerable de facturas

se recomienda la verificación previa de los saldos mediante la realización de un cruce de
cartera revisando y analizado por ambas partes.

Responsables: Las áreas de la IPS involucradas en este proceso son las áreas de, cartera,
auditoria, autorizaciones y convenios de cada regional y cuentas médicas desde el nivel
central y las demás según la complejidad de la empresa.

Formatos Utilizados en una Conciliación Ordinaria:

❖ Acta de Conciliación de Glosas (Plantilla en Excel)

❖ Cuenta de Cobro (Se debe realizar cuenta de cobro separada por cada Régimen)
El acta de conciliación de glosas se debe entregar de manera física y en medio
magnético (archivo en Excel) en las oficinas de radicación de EPS e IPS,
acompañada de su(s) respectiva(s) cuenta(s) de cobro para su reconocimiento.

CONCILIACIÓN NO ORDINARIA

Proceso de conciliación final, sólo ingresan aquellas facturas que tengan saldos que no
pudieron ser dirimidos entre las partes durante el proceso habitual de auditoria. Este
proceso está establecido según los lineamientos contemplados en la Resolución 6066
de 2016.

Finalidad: Cierre de Periodos por Fecha de Radicación para quedar a paz y salvo entre
las partes por toda la facturación radicada hasta la fecha establecida en la conciliación.

Metodología:

❖ Depuración de la Cartera: Todos los procesos No Ordinarios de

conciliación inician con el cruce de cartera generada con la información
 suministrada por parte del Prestador y cruzada con la información
registrada en EPS e IPS. La información de la cartera deberá ser verificada
y avalada por el área de cartera del Prestador junto con el responsable
de cuentas médicas de EPS e IPS, los cuales deben ser suministrado por
las mismas.

1. Conciliación de Facturas Inconsistentes:

❖ Facturas No Radicadas: El Prestador deberá radicar las facturas
cumpliendo con los requisitos legales establecidos para su auditoria y
pago. Si tiene comprobantes de radicación puede solicitar su gestión
comunicándose a través de líneas telefónicas o al correo electrónico bien
sea de la EPS e IPS, los cuales deben ser suministrado por las mismas.
2. Facturas Devueltas: El prestador deberá subsanar la causa de la devolución para
proceder con el trámite habitual de radicación de la factura, en caso de no tener
la devolución puede comunicarse a través de líneas telefónicas o al correo
electrónico bien sea de la EPS e IPS
3. Conciliación de Glosas: Revisión y conciliación de las glosas según sus causas,
proceso que podrá realizarse de forma virtual o presencial.
4. Finiquito: Radicación de los documentos necesarios para el pago de la
conciliación con la consecuente afectación contable de las cuentas y la
actualización de la información reportada en la Circular Conjunta No. 030 de
2013.

Responsables: Las áreas de EPS e IPS involucradas en Procesos No Ordinarios de

Conciliación son las áreas que asignen la EPS e IPS según la complejidad de las
mismas.

NOTA DE CRÉDITO

Una nota de crédito es un documento que se utiliza para anular facturas. Una nota de
crédito es un documento legal que se utiliza en transacciones de compraventa donde
interviene un descuento posterior a la emisión de la factura, una anulación total, un
cobro de un gasto incurrido de más, devolución de bienes.

Es un comprobante que una empresa envía a su cliente para acreditar la devolución de

un valor determinado por el concepto que se indica en la misma nota.

Permiten Rectificar facturas

Como bien establece la ley, queda prohibido eliminar facturas emitidas. Por ello, cuando
cometas un error en una factura, crea una nota de crédito por el valor de la factura en
negativo.

Ejemplo:
La empresa A envía una factura a B. B contacta con A, dado que la factura es errónea y
no había contratado el servicio completo.

A, una vez de acuerdo con B, envía una nota de crédito a B con el importe de la anulación
de la factura original.

Requisitos de la nota crédito

De acuerdo con el parágrafo 1 del artículo 3 del Decreto 1929 de 2007 las notas crédito
deben tener: un consecutivo, incluir el número y fecha de la factura, identificación del
adquirente (nombre o razón social y NIT), fechas de la nota, número de unidades,
descripción, IVA y el valor unitario y total.

¿QUÉ ES LA TRAZABILIDAD?

La trazabilidad es “la capacidad de rastrear la historia, aplicación o localización de

una entidad (actividad, proceso, producto, servicio, organización, persona) por
medio de información almacenada en registros.

La trazabilidad es uno de los aspectos más importantes de la gestión documental. La

trazabilidad documental, es el procedimiento que nos permite conocer la trayectoria
de un documento desde su creación, modificación y entrega al cliente. Con ello,
podemos controlar todos los cambios realizados en cualquier documento creado
entre una incidencia hasta una factura. Llevar una buena trazabilidad empresarial
nos permite conocer la trayectoria y ubicación de documentos dentro de nuestro
negocio.

Sector Salud (pacientes)

La necesidad de reducir costos y operar más eficientemente ha llegado a ser tan
importante en el sector de la salud como lo es en muchos otros sectores. Sin embargo,
mejorar la calidad y disminuir el costo requiere eficiencia en todos
los procesos enfocados al tratamiento de pacientes.

Aplicaciones de la Trazabilidad
Se puede decir que la trazabilidad está inmersa dentro de la logística y
sus herramientas son compartidas e implementadas en cualquier empresa, ya sea
de productos o de servicios. La aplicación de la trazabilidad no tiene límites, pues es de
gran importancia hacer el seguimiento de los productos en cualquier etapa de
su proceso, a continuación se muestra su aplicación en algunos sectores económicos
El sistema más utilizado para llevar el control de las facturas es la «referencia» única por
factura. Legalmente, todas las facturas tienen que tener una referencia consecutiva que
permita saber qué día se creó, quién la emitió, y que cambios se pudieron realizar
después de ser emitida y enviada. Una vez creado el documento, es fundamental tener
filtros avanzados y personalizados de tal forma, que la localización de dichos
documentos, sea de fácil acceso por la persona responsable en cada momento.

EL PROCEDIMIENTO O SISTEMA DE TRAZABILIDAD QUE SE ADOPTE DENTRO DE CADA

EMPRESA DEBERÁ CONTEMPLAR:

1. La identificación de un producto o servicio y agrupación del mismo.

2. Los datos del servicio, es decir:
❖ La manera en que fue manejado, producido, transformado y presentado, en caso
de existir tales procesos.
❖ Su procedencia y destino, así como las fechas de ambos.
❖ Los controles de que ha sido objeto y sus resultados.
3. La relación entre la identificación del producto y los datos sobre el mismo. El
seguimiento del movimiento de un producto (trazabilidad) va ligado a
información comercial y de procesos internos y autocontroles.

LAS VENTAJAS DEL SISTEMA DE TRAZABILIDAD:

❖ Para las empresas. Aumento de la seguridad y beneficios económicos.

❖ Para el consumidor. Aumento de confianza
❖ Para la administración. Mayor eficacia en la gestión de incidencias.

LAS FASES PARA LA CORRECTA IMPLANTACIÓN DEL SISTEMA PUEDEN SER:

❖ Estudiar los sistemas de archivos propios.

❖ Consultar con proveedores y clientes.
❖ Definir ámbito de aplicación.
❖ Definir criterios para la agrupación de servicios en relación con la trazabilidad.
❖ Establecer la documentación y registros necesarios.
❖ Establecer mecanismos de validación/verificación.
❖ Establecer mecanismos de comunicación entre empresas.
❖ Establecer procedimiento para localización, inmovilización y, en su caso,
prestación del servicio.

La empresa deberá estudiar detenidamente los procedimientos de archivo que está

utilizando, como son libros de registro o los registros del sistema, y evaluar si con ellos
se cumple el objetivo de trazabilidad.

Ver video: https://prezi.com/msnbb-hplgbj/modulo-15-trazabilidad-de-la-factura/

Resolución 510 de 2022

Decreto 441 del 28 de marzo de 2022

Instituto suramericano de gobierno en salud (isags unasur) sistema de salud en

Colombia. ISAGS, 2012.

http://isags-unasur.org/es/sistema-de-salud-en-colombia/

Ministerio de la Protección Social, Sistema de Seguridad Social en Salud Régimen

Contributivo
https://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/GUIA%20INFOR
MATIVA%20DEL%20REGIMEN%20CONTRIBUTIVO.pdf

Régimen subsidiado

https://www.minsalud.gov.co/salud/Paginas/Conceptos-R%C3%A9gimen-
Subsidiado.aspx

https://www.monografias.com/trabajos81/trazabilidad/trazabilidad2.shtml

https://consultorsalud.com/wp-content/uploads/2021/01/Cuotas-moderadoras-
copagos-2021-Minsalud-Consultorsalud.pdf

Decreto 4747 de 2007

Ley 100 de 1993

https://www.youtube.com/watch?v=SI3qG3o5QoE